潘擁軍

江西省九江市第一人民醫(yī)院，江西九江 332000

燒傷患者由于腸黏膜屏障功能受到損害，腸道細(xì)菌發(fā)生易位后侵入其他循環(huán)或臟器，形成腸源性感染[1]。臨床研究表明，腸源性感染可能與燒傷患者失血性休克有關(guān)，也可能參與多臟器功能衰竭的發(fā)生[2]，因此，燒傷患者早期腸源性感染的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療是十分有必要的?，F(xiàn)對本院收治的早期腸源性感染燒傷患者的臨床治療進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年2月~2013年2月本院收治的燒傷患者中40例早期腸源性感染患者為研究對象，其中男性29例，女性 11 例，年齡 19~44 歲，平均（32.24±4.37）歲，所有患者均為燒傷后4~8 h內(nèi)入院接受治療，符合早期腸源性感染的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要表現(xiàn)為無明顯感染源的創(chuàng)面，呼吸道、靜脈導(dǎo)管以及泌尿系統(tǒng)等的感染[3]。Ⅱ度燒傷36例，Ⅲ度燒傷4例；火焰燒傷18例，熱液燙傷14例，電燒傷8例。本組患者均排除嚴(yán)重臟器功能不全以及代謝性疾?。ㄌ悄虿〉龋┗颊?。

1.2 方法

本組患者確診后均進(jìn)行快速、充分的補(bǔ)液復(fù)蘇治療，糾正代償性隱匿性休克，細(xì)胞保護(hù)治療，抗感染治療和早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療[4]，抗生素使用亞胺培南（0.5 g/瓶，石藥集團(tuán)），中度感染患者0.5 g/次，重度感染患者劑量翻倍，每日注射2次，視患者恢復(fù)情況逐漸減少劑量；患者血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定后實(shí)施早期或休克期削痂；患者無明顯胃腸道反應(yīng)時(shí)實(shí)施腸喂養(yǎng)[5]。

1.3 療效評價(jià)

觀察患者治療前后臨床癥狀（包括體溫，灼傷面滲出液、紅腫、疼痛及精神狀態(tài)）變化及臨床療效，以體溫明顯下降，創(chuàng)面滲出減少或消失，紅腫疼痛消退，感染菌清除或部分清除，患者精神狀態(tài)完全恢復(fù)為痊愈；以體溫有所下降，創(chuàng)面滲出和紅腫有所減輕，感染菌部分清除，患者精神狀態(tài)明顯改善為顯效；以體溫有所下降或維持原水平，滲出和紅腫略有改善，患者精神狀態(tài)有所改善為進(jìn)步；以用藥2 d病情無明顯好轉(zhuǎn)或加重，發(fā)熱不退或升高，滲出、紅腫無變化或加劇，感染菌未清除，局部創(chuàng)面感染發(fā)展為膿毒癥為無效[6]。

2 結(jié)果

經(jīng)治療，痊愈患者23例（57.50%），顯效8例（20.00%），進(jìn)步5例（12.50%），死亡4例（10.00%），治愈率為57.50%。

治療前，高、中、低熱患者分別有 19、11、10例；治療后，多數(shù)患者體溫有不同程度改善，高熱患者中，5例仍為高熱，7例轉(zhuǎn)為中熱，5例轉(zhuǎn)為低熱，2例體溫恢復(fù)正常，體溫改善率為73.68%，中熱患者，3例仍為中熱，5例轉(zhuǎn)為低熱，3例體溫恢復(fù)正常，體溫改善率為72.72%，低熱患者中，3例仍為低熱，7例體溫恢復(fù)正常，體溫改善率為70.00%，總改善率為72.5%。治療前灼傷創(chuàng)面滲出液較多、紅腫、疼痛及精神不佳患者治療后均有不同程度的改善。

3 討論

臨床研究表明，早期腸源性感染主要是由于腸道細(xì)菌易位引發(fā)，其主要促發(fā)因素為腸黏膜機(jī)械屏障、免疫屏障及生物屏障受損，腸道局部免疫功能減弱以及腸道微生態(tài)紊亂[7]。Chung等[8]的研究表明，嚴(yán)重燙傷患者由于腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能受損，極易引發(fā)腸源性感染。嚴(yán)重?zé)齻颊吣c道酸堿環(huán)境遭到破壞，機(jī)體免疫力出現(xiàn)不同程度降低或由于不恰當(dāng)使用抗生素造成專性厭氧菌減少，對需氧菌或外來菌抑制力降低，失去腸黏膜屏障后致病性需氧菌和致病菌易位至其他部位而引發(fā)腸源性感染[9]。

本組40例燒傷患者進(jìn)行血液和創(chuàng)面細(xì)菌學(xué)檢測，發(fā)現(xiàn)約30%的患者創(chuàng)面感染并不嚴(yán)重或血液中已先檢測出腸道常居細(xì)菌，診斷為腸源性感染。臨床研究表明，需氧菌、厭氧菌和真菌均可在患者嚴(yán)重?zé)齻蠼?jīng)腸道入侵其他部位而誘發(fā)腸源性感染，這也是部分燒傷患者頑固性休克經(jīng)補(bǔ)液復(fù)蘇治療效果不佳的重要因素[10]。

抗感染治療是對燒傷患者早期腸源性感染治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是預(yù)防燒傷感染的重要手段，因此，抗生素的科學(xué)合理使用尤為重要。一般，抗生素的臨床使用需要遵從早期足量、敢用敢停和早用早停等原則，要針對不同患者的臨床癥狀和體質(zhì)特點(diǎn)進(jìn)行個體化用藥[11]。當(dāng)然，臨床藥敏試驗(yàn)也是優(yōu)化抗生素使用，避免出現(xiàn)抗生素耐藥性和二重感染的重要舉措[12]。本組患者治療后治愈率達(dá)到57.5%，患者體溫總改善率為72.5%，灼傷創(chuàng)面滲出液較多、紅腫、疼痛及精神不佳等癥狀也得到明顯改善，臨床效果顯著。

本組患者中共確診5例膿毒癥患者，發(fā)病率為12.5%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相似。患者休克期均未能平穩(wěn)度過，4例經(jīng)臨床救治無效死亡，其中2例為消化道出血，2例為腎功能衰竭。燒傷患者創(chuàng)面感染是引發(fā)膿毒癥的主要因素，但早期通過清理創(chuàng)面細(xì)菌和外敷抗菌藥物能夠防止細(xì)菌短期內(nèi)侵入體內(nèi)在創(chuàng)面定植和生長，能夠降低膿毒癥的發(fā)生率[13]。

總體來看，采取針對性方案治療燒傷患者早期腸源性感染臨床療效顯著，其中抗感染治療是關(guān)鍵。

[1]Sun Y，Wu W，Zhang Y，et al.Intestinal trefoil factor produced in Escherichia coli promotes the healing of rat burn-induced acute gastric mucosal lesions[J].JTrauma，2008，65（1）：163-169.

[2]Seregin SS，Aldhamen YA，Appledorn DM，et al.Use of DAF-displayingadenovirusvectorsreducesinduction of transgeneand vector specific adaptiveimmuneresponsesin mice[J].Hum Gene Ther， 2011，22（9）：1083-1094.

[3]姚山川，韓遵華，歐陽興.燒傷復(fù)合傷腸源性感染25例治療體會[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26（17）：2603-2604.

[4]Cao L，Yang F，Liu G，et al.The promotion of cartilage defect repair using adenovirus mediated Sox9 gene transfer of rabbit bone marrow mesenchymal stem cells[J].Biomaterials，2011，32（16）：3910-3920.

[5]Zhang XG，Teng DY，Wu ZM，et al.PEG-grafted chitosan nanoparticles as an injectable carrier for sustained protein release[J].JMater Sci Mater Med，2008，19（12）：3525-3533.

[6]Biesalski HK，McGregor GP.Antioxidant therapy in critical care—is the microcirculation the primary target?[J].Crit Care Med，2007，35（9 Suppl）：S577-S583.

[7]羅錦花.早期中藥膳食防治燒傷后腸源性感染的實(shí)驗(yàn)研究[D].南昌：南昌大學(xué)，2009.

[8]Chung KK，Juncos LA，Wolf SE，et al.Continuous renal replacement therapy improves survival in severely burned military casualties with acute kidney injury[J].JTrauma，2008，64（2 Suppl）：S179-S185.

[9]肖帥，劉龍飛，孫鑫國，等.不同時(shí)機(jī)腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎腸源性感染的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（1）：45-47.

[10]Shi J，Zheng D.An update on gene therapy in China[J].Curr Opin Mol Ther，2009，11（5）：547-553.

[11]Fan J，Meng Q，Guo G，et al.Effects of enteral nutrition supplemented with glutamine on intestinal mucosal immunity in burned mice[J].Nutrition，2009，25（2）：233-239.

[12]張愛萍，彭燕，陳鑫，等.雙歧桿菌對嚴(yán)重?zé)齻颊吣c源性感染的防治效果[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)， 2012，13（12）：78-79.

[13]Duysen EG，Parikh K，Aleti V，etal.Adenovirus-mediated humanparaoxonase1 gene transfer to provide protection against the toxicity of the organophosphorus pesticide toxicant diazoxon[J].Gene Ther，2011，18（3）：250-257.