吳志華

大慶油田總醫(yī)院，黑龍江大慶 163001

胎盤的正常附著位置在子宮體部的前壁、后壁或側壁，如果胎盤附著于子宮下段或覆蓋子宮內口處，位于胎先露部之前，稱為前置胎盤(Placenta Previa)。此病為妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的嚴重并發(fā)癥，能威脅母子安全。 其流血發(fā)生的早、晚與血量的多少與胎盤覆蓋宮口的程度有關。

1 類型

完全性前置胎盤(Complete Placenta Previa)或稱中央性前置胎盤， 子宮頸內口完全被胎盤覆蓋。 部分性前置胎盤(Partial Placenta Previa)子宮頸內口部分被胎盤組織所覆蓋。 邊緣性前置胎盤(Margianl Placenta Previa)胎盤附著于子宮下段，不超過子宮頸內口。

以上分類系指在出現癥狀后，準備處理前，第1 次陰道檢查發(fā)現的情況為準，因胎盤邊緣與子宮頸口的位置關系，隨宮頸管的消失和宮頸口的逐漸擴大而改變，如中央性可變?yōu)椴糠中浴?/p>

2 病因

2.1 子宮內膜病變

產褥感染或刮宮感染及損傷等所致的子宮內膜炎或子宮內膜缺損等，使子宮蛻膜發(fā)育不良或形成不全。 當孕卵植入時，血液供應不足， 為了攝取足夠的營養(yǎng)致使一部分平滑絨毛膜繼續(xù)發(fā)育，擴大胎盤面積，使胎盤延伸至子宮下段，甚至遮蓋子宮頸內口而形成前置胎盤。

2.2 胎盤異常及其他

如雙胎，胎盤面積較單胎為大，而達子宮下段。 雙胎前置胎盤發(fā)病率較單胎高1 倍。 如副胎盤，因主要胎盤在宮體部，而副胎盤達子宮下段，近宮頸口。 甚至遮蓋子宮頸內口而形成前置胎盤。

2.3 孕卵植入過遲

因孕卵發(fā)育遲緩，進入宮腔后，未能在宮體部及時著床，繼續(xù)下行而植入于子宮下段，形成前置胎盤。

3 臨床表現與診斷

3.1 無痛性陰道流血

是前置胎盤的主要癥狀，出血是由于妊娠晚期或臨產后子宮下段逐漸伸展，子宮頸管消失，子宮頸口擴張，而附著于子宮下段或子宮頸內口的胎盤不能相應地伸展，以致前置部分的胎盤自其附著部剝離，使血竇破裂而引起出血。 出血可反復多次發(fā)生，也有一次大量出血引起休克。 出血往往發(fā)生于不自覺中，偶有半夜睡醒后，發(fā)覺自身已臥于血泊之中。 病人因失血，多并有貧血。 其貧血程度與陰道出血量成正比。

3.2 腹部檢查

腹軟且無壓痛，子宮大小與妊娠月份相符，胎心音清晰。 先露高浮或胎位異常，由于胎盤位于子宮下段，阻礙先露部入盆下降，或造成異常胎位，尤以臀位多見。

3.3 陰道檢查

有前置胎盤可疑者，禁止肛門檢查及灌腸。 如流血不多，產前又未作過陰道檢查者，可謹慎的做窺陰器檢查，以排除其他原因的出血(如宮頸息肉、宮頸炎、靜脈曲張等)。如流血較多(超過月經量或活動性出血)或已有產兆，必須迅速確定處理方案時，在做好輸血及急診剖宮手術的準備下，嚴格消毒后做陰道檢查，動作一定要輕巧，由有經驗醫(yī)師去檢查。 方法：先用示、中兩指伸入陰道，捫診穹隆部，注意診察胎先露與手指之間有無較厚的海綿樣胎盤組織相隔；如仍不能確定，再由陰道穹隆順宮頸輕捫宮口開大情況，然后輕觸宮口內有無羊膜囊感，以及胎盤軟組織掩蓋宮口程度。如無輸血及手術條件，立即護送轉院。不做陰道檢查，以免引起更嚴重的出血。

3.4 超聲檢查

通過超聲斷層像，可清楚看到子宮壁、胎頭、宮頸和胎盤位置，并依據胎盤邊緣與子宮內口的關系，可進一步明確前置胎盤類型。 此法簡便、準確、對胎兒無害。 妊娠中期超聲時胎盤前置者，應嚴密隨訪，其中多數在妊娠晚期時胎盤位置升高，一小部分仍為前置胎盤。

3.5 放射性同位素掃描胎盤定位

近年來應用113 m 銦(113 m In)，因其半衰期短，對母兒影響小，正確率也較高，診斷符合率可在90%以上，但對分辨胎盤為前位或后位以及前置胎盤類型較差，此外還需要有特殊設備，故未被普遍使用。

3.6 X 線檢查

軟組織造影、血管造影及膀胱、胎頭造影也可以了解胎盤位置。 用這種方法準確性低，且胎兒吸收大量放射線有害，故目前已被B 型超聲檢查代替。

3.7 產后檢查胎盤及胎膜

對產前出血的病例，產后仔細檢查娩出的胎盤，以便核實診斷。前置部分的胎盤呈黑紫色，有凝血，如這些改變在胎盤的邊緣，而且胎膜破口處距胎盤邊緣＜7 cm，則為部分性前置胎盤。

4 處理

前置胎盤的處理原則是制止出血，糾正貧血。 應根據出血量多少、有無休克、妊娠周數、產次、胎位、胎兒是否存活、是否臨產、宮口開大程度及胎位情況仔細分析，決定處理方案。

4.1 期待療法

前置胎盤時圍生兒死因主要是早產。 對妊娠期＜37 周，胎兒體重＜2 300 g，陰道出血不多，孕婦一般情況好者，應住院治療，使胎兒盡量接近足月，從而降低圍生兒死亡率。

（1）絕對臥床休息，尤以左側臥位為佳。 （2）應用鎮(zhèn)靜藥。 有腰酸、下腹痛時給苯巴比妥0.03g，3 次/d；地西泮2.5mg，3 次／d，口服。 （3）應用平滑肌松弛藥①硫酸鎂(MgSO4)：25%硫酸鎂20 mL 溶于5%葡萄糖液250 mL 中，以1 g/h 的速度靜脈滴注，癥狀消失后改用沙丁胺醇(舒喘靈)口服。 ②沙丁胺醇：口服，2.4～4.8 mg/次，3 次／d。 （4）糾正貧血。 口服硫酸亞鐵，0.3 g／次，3 次／d。 貧血者應隨時輸血糾正貧血，因孕期輸血效果優(yōu)于產時急癥輸血。 （5）避免刺激，腹部檢查要輕柔，禁做陰道檢查及肛門檢查。 （6）每周監(jiān)測胎兒宮內狀態(tài)，必要時可抽羊水檢查胎兒肺成熟度，并同時注入地塞米松10 mg 以促進胎兒肺成熟，提高出生后存活率。

4.2 終止妊娠

適于前置胎盤期待中又有大出血休克，或近預產期反復出血，或臨產后出血較多，都需要采取積極措施終止妊娠，其方式有2 種：

（1）陰道分娩適于經產婦，已臨產，宮口開大2～3 cm，或胎兒較小及部分性前置胎盤者。 應嚴格掌握指征，謹慎操作。 ①人工破膜：用腹帶包扎腹部，以助胎頭下降，壓迫胎盤止血，并用縮宮素催產。 ②頭皮鉗：破膜后，胎頭仍高，宮縮不強，加用頭皮鉗夾住頭皮，另一頭懸以500 g 重物，垂于床腳做牽引以加強先露對胎盤的壓迫止血。 ③臀足壓迫法：臀位時，宮口開至5～6 cm 時，破膜后可輕輕拉下一胎兒足，懸以重物，使臀壓迫胎盤以制止出血。

采用以上處理，如宮縮不良，產程進展仍慢，可加用縮宮素催產。 并注意這些方法有引起宮頸撕裂加重出血的危險，胎兒也易受損傷，死亡率高，現臨床已較少采用。

（2）剖宮產 適用于完全性前置胎盤或出血較多者。 初產婦宮口未開，胎位不正并有產科指征；有的孕婦出血雖不多，估計胎兒可存活又迫切需要活嬰者，亦應放寬剖宮產指征。 ①術前輸液、輸血，糾正貧血及休克。 ②做子宮下段切口，盡快娩出胎兒。③胎兒娩出后一面于子宮體部及時注射宮縮藥， 如縮宮素IOU或麥角新堿0.2 mg，一面立即娩出胎盤，使子宮下段血竇盡快閉合，減少出血。 ④如有植入胎盤時應做子宮切除術。

在農村山區(qū)遇到本癥，出血量多，就地不能處理時，嚴禁肛門檢查及陰道檢查，立即補液防止出血休克。 并在消毒下行陰道無菌紗布卷填塞壓迫止血迅速轉院處理。

為了防止產后出血及產后感染，應及時應用宮縮劑和抗生素。

[1] 曹珍修.胎盤種植異常的臨床診斷與處理[J].中國實用婦科與產科雜志，1996(5)：83-84.

[2] 欒繼紅.前置胎盤及胎盤早期剝離的診斷[J].中國醫(yī)藥導刊,2008，10(1)：57-58.