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        微創(chuàng)手術(shù)治療幕上高血壓腦出血

        2013-02-01 21:21:47劉道兵河南省西峽縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科河南西峽474550
        中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥 2013年21期
        關(guān)鍵詞:高血壓手術(shù)

        劉道兵河南省西峽縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科,河南西峽 474550

        高血壓腦出血起病急驟,預(yù)后差,是腦血管性疾病中死亡率、致殘率最高的一種疾病[1]。2009年3月~2012年9月筆者應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)(包括鉆孔血腫引流術(shù)和微骨窗血腫抽吸術(shù))治療幕上高血壓腦出血45例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        本組45例患者,男26例,女19例,年齡39~78歲,平均60.4歲。均有高血壓病史,且為首次發(fā)病,均經(jīng)頭顱CT確診。血腫量25~80 ml,出血部位均在小腦幕上:外囊7例,內(nèi)囊21例,丘腦8例,額頂枕部皮質(zhì)下9例,其中破入腦室15例,合并梗阻性腦積水9例,GCS積分5~8分10例,9~12分14例,13~15分21例。高血壓腦出血臨床分級(jí):Ⅰ級(jí)2例,Ⅱ級(jí)11例,Ⅲ級(jí)20例,Ⅳ級(jí)10例,Ⅴ級(jí)2例。

        1.2 方法

        依據(jù)入院時(shí)CT表現(xiàn),初步定位顱骨鉆孔點(diǎn)位置,并用心電極片貼于頭皮作為標(biāo)志物,術(shù)前再次頭顱CT掃描,根據(jù)標(biāo)記物及CT表現(xiàn),對(duì)初步定位點(diǎn)進(jìn)行矯正,以血腫最大且距離顱骨最近層面作為最佳定位點(diǎn)。采用局麻,可適當(dāng)配合基礎(chǔ)麻醉,以最佳定位點(diǎn)為鉆孔點(diǎn),并以之為中心作一長(zhǎng)約3 cm的縱切口,牽開器牽開頭皮,顱骨鉆孔。①穿刺引流術(shù):電凝硬腦膜,十字型切開,直接用帶芯14號(hào)引流管穿刺送入血腫中心,退下管芯,接注射器,稍用力抽吸出液態(tài)血腫后,用生理鹽水5 ml注入血腫腔進(jìn)行沖洗,至沖洗液流出顏色變清,以尿激酶20 000 U加生理鹽水3 ml,稀釋后注入血腫腔,夾閉引流管以液化血腫,4 h后開放引流,每日沖洗、液化、引流2次,根據(jù)血腫量,一般4~6次后行頭顱CT掃描檢查,若血腫引流滿意則拔除引流管。②微骨窗血腫抽吸術(shù):鉆孔后咬骨鉗擴(kuò)大至2~2.5 cm微骨窗,電凝硬腦膜后十字型切開,電凝并切開腦皮質(zhì)約1.5 cm,進(jìn)入血腫腔,腔內(nèi)仔細(xì)輕柔吸除大部分血腫即可,腔內(nèi)放置引流管自骨窗引出,分層縫合頭皮。術(shù)后復(fù)查,若血腫清除滿意,1~2 d后拔除引流管?;颊呷粞[破入腦室較多或合并梗阻性腦積水,均同時(shí)行側(cè)腦室穿刺外引流。術(shù)后按常規(guī)給予控制血壓、預(yù)防感染、降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及預(yù)防并發(fā)癥等治療。1.3療效評(píng)價(jià)

        術(shù)后隨訪6個(gè)月,進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力 (ADL)評(píng)價(jià)。Ⅰ級(jí):無明顯殘留癥狀及體征,日常生活完全正常;Ⅱ級(jí):部分殘留功能缺損,但日常生活可自理;Ⅲ級(jí):日常生活不能完全自理,需他人幫助;Ⅳ級(jí):日常生活完全不能自理,意識(shí)清楚;Ⅴ級(jí):植物生存狀態(tài)。

        2 結(jié)果

        2 例患者再出血形成腦疝,其中1例重新行常規(guī)骨瓣

        開顱手術(shù),6個(gè)月時(shí)ADL評(píng)級(jí)恢復(fù)為Ⅳ級(jí),另1例家屬拒絕開顱手術(shù),自動(dòng)出院后死亡。2例術(shù)后并發(fā)肺部感染,持續(xù)高熱,治療效果不佳,家屬放棄進(jìn)一步治療自動(dòng)出院后死亡。其余患者ADL評(píng)級(jí):Ⅰ級(jí)12例,Ⅱ級(jí)14例,Ⅲ級(jí)9例,Ⅳ級(jí)4例,Ⅴ級(jí)2例。

        3 討論

        高血壓腦出血腦損傷原因除血腫的直接破壞作用外,血腫壓迫導(dǎo)致的腦水腫、血腫本身釋放的多種生化物質(zhì)也可嚴(yán)重?fù)p害腦組織[2]。大量腦出血的手術(shù)干預(yù)是合理的,其手術(shù)治療的目的是清除血腫、降低顱內(nèi)壓、避免腦疝發(fā)生,以挽救患者生命及減輕后遺癥[3]。

        手術(shù)治療的主要方法有傳統(tǒng)的骨瓣開顱血腫清除法、鉆孔血腫引流術(shù)、骨窗開顱血腫清除術(shù),上述方法各有利弊,臨床在手術(shù)方式的選擇上存在爭(zhēng)議[4],不同術(shù)式的手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證不同,因患者個(gè)體差異,同一術(shù)式可能對(duì)患者治療效果不同[5],但微創(chuàng)理念已成為高血壓腦出血治療的主流指導(dǎo)思想[6],筆者認(rèn)為臨床應(yīng)根據(jù)患者年齡、身體條件、血腫部位、血腫量的多少及家屬的治療意愿等情況權(quán)衡利弊,個(gè)體化選擇術(shù)式,爭(zhēng)取以最小的手術(shù)損傷達(dá)到有效清除血腫的目的。

        對(duì)腦深部血腫特別是丘腦區(qū)血腫,因直接手術(shù)清除血腫對(duì)正常腦組織及腦重要核團(tuán)損傷較大,應(yīng)選擇鉆孔穿刺血腫引流法,而對(duì)皮質(zhì)下出血及距離顱骨較近表淺型血腫應(yīng)選擇微骨窗血腫抽吸術(shù),既能很快清除血腫,手術(shù)本身對(duì)正常腦組織及腦重要核團(tuán)造成的損傷又很輕微,且手術(shù)時(shí)間短,筆者認(rèn)為其和穿刺血腫引流法均屬于微創(chuàng)手術(shù)。

        利用頭皮貼電極片作標(biāo)志物對(duì)顱骨鉆孔點(diǎn)進(jìn)行矯正定位,使定位更加精確,鉆孔點(diǎn)到達(dá)血腫的距離最短,對(duì)正常腦組織干擾最小,能達(dá)到最佳的微創(chuàng)效果,并且簡(jiǎn)便易行,不需要特殊設(shè)備,特別適合在基層醫(yī)院推廣使用。

        骨瓣開顱手術(shù)清除血腫完全,因手術(shù)的創(chuàng)傷大,需全身麻醉,術(shù)后可能再出血[7],并且因手術(shù)損傷腦水腫嚴(yán)重,一般不作為首選,但對(duì)于血腫量>60 ml,同時(shí)中線偏移明顯,或病情進(jìn)展迅速致腦疝形成者,為挽救生命,仍需選用骨瓣開顱手術(shù)清除血腫并去骨瓣減壓[8]。

        高血壓腦出血患者的治療是一個(gè)綜合過程,手術(shù)治療的同時(shí)要注意支持治療和積極防治各種并發(fā)癥,如顱內(nèi)感染、應(yīng)激性潰瘍、肺部感染等,特別是對(duì)昏迷時(shí)間長(zhǎng)、痰液影響呼吸功能者應(yīng)盡早氣管切開,減少因肺部感染導(dǎo)致的死亡[9-10]。

        [1]吳承遠(yuǎn),劉玉光.臨床神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:525.

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