鐘喜廷

廣東省普寧華僑醫(yī)院，廣東普寧 515300

多通道經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石

鐘喜廷

廣東省普寧華僑醫(yī)院，廣東普寧 515300

目的探討多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床療效。方法回顧性分析本院2006年3月～2012年11月采用多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的168例復(fù)雜性腎結(jié)石患者的臨床資料。結(jié)果 本組168例復(fù)雜性腎結(jié)石患者中，行雙通道手術(shù)119例，三通道手術(shù)49例；Ⅰ期手術(shù)結(jié)石取凈142例（84.5%），Ⅱ期結(jié)石取凈18例（10.7%），Ⅰ期+Ⅱ期結(jié)石取凈率為95.2%；全部患者術(shù)后均隨訪4個(gè)月～2年，均未見結(jié)石復(fù)發(fā)。結(jié)論 采用多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效顯著，能夠有效處理各種復(fù)雜性腎結(jié)石，提高結(jié)石清除率，且并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

復(fù)雜性腎結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；多通道手術(shù)

復(fù)雜性腎結(jié)石包括多發(fā)性腎結(jié)石、馬蹄腎結(jié)石、鹿角形腎結(jié)石或直徑>2.5 cm的腎結(jié)石等[1]，復(fù)雜性腎結(jié)石的治療一直是泌尿外科較為棘手的問題，而長(zhǎng)期保持無石率，最大限度地降低結(jié)石復(fù)發(fā)率和感染率，保護(hù)殘存的腎功能是其治療目的[2]。目前公認(rèn)的治療復(fù)雜性腎結(jié)石的主要方法是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）[3]。近年來隨著PCNL的不斷發(fā)展和成熟，對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石的治療已經(jīng)逐漸向微創(chuàng)、多通道方向發(fā)展。2006年3月～2012年11月本院對(duì)168例復(fù)雜性腎結(jié)石患者采用多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2006年3月～2012年11月采用多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的復(fù)雜性腎結(jié)石患者168例，全部患者于術(shù)前均行尿路平片（KUB）、超聲、腹部CT及靜脈尿路造影（IVU）檢查確診為復(fù)雜性腎結(jié)石，均排除嚴(yán)重心肺疾病及不能耐受手術(shù)的患者。本組168例患者中，男103例，女65例；年齡 24～69 歲，平均（41.9±7.6）歲；其中多發(fā)性腎結(jié)石120例，鹿角形腎結(jié)石27例，鑄形腎結(jié)石21例；結(jié)石大小1.2 cm×1.7 cm～5.1 cm×6.2 cm；均合并不同程度的腎積水。168例患者中既往行體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）治療失敗27例，既往行開放取石術(shù)治療8例。

1.2 手術(shù)方法

患者均采用全身麻醉，取截石位，經(jīng)患側(cè)輸尿管口將F5輸尿管導(dǎo)管及導(dǎo)尿管逆行置入，然后改為俯臥位，將患者腎區(qū)墊高，經(jīng)置入的輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水以制造人工腎積水而利于穿刺，穿刺點(diǎn)選擇在第12肋下或11肋間與肩胛下角線至腋后線之間的區(qū)域，在X線或B超引導(dǎo)下向目標(biāo)腎盞應(yīng)用18號(hào)腎穿刺針穿刺，穿刺成功標(biāo)準(zhǔn)為有尿液自穿刺針鞘溢出。接著將斑馬導(dǎo)絲沿針鞘導(dǎo)入，沿導(dǎo)絲以筋膜擴(kuò)張器將穿刺通道擴(kuò)張，自8F擴(kuò)張至F14～F16（以2F遞增），并將Peel-away鞘留置以使經(jīng)皮腎碎石通道建立。經(jīng)Peel-away鞘使輸尿管鏡進(jìn)入腎內(nèi)，確定結(jié)石位置后，應(yīng)用氣壓彈道或鈥激光碎石桿擊碎結(jié)石后經(jīng)通道吸出，對(duì)于較大的結(jié)石可用石鉗取出。為利于結(jié)石取盡可根據(jù)結(jié)石情況同法建立第二或第三個(gè)經(jīng)皮腎通道。清石完成后順行向輸尿管內(nèi)置人F5雙J管及F14～F16腎造瘺管。術(shù)中可根據(jù)情況將Ⅰ期手術(shù)適時(shí)終止，術(shù)后3～4 d進(jìn)行KUB或CT復(fù)查，如有發(fā)現(xiàn)還有結(jié)石殘留，可對(duì)其進(jìn)行Ⅱ期取石術(shù)或ESWL治療。術(shù)后2～4周將雙J管拔除。

2 結(jié)果

本組168例患者手術(shù)過程均順利，無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，均采用多通道碎石、取石，其中行雙通道手術(shù)119例，三通道手術(shù)49例。其中Ⅰ期手術(shù)結(jié)石取凈142例 （占84.5%），Ⅱ期手術(shù)結(jié)石取凈18例，Ⅰ期+Ⅱ期結(jié)石取凈率為95.2%，余下8例有少許結(jié)石殘余，于手術(shù)4周后行ESWL治療，1個(gè)月后行KUB復(fù)查顯示結(jié)石排凈。手術(shù)時(shí)間為67～175 min，平均105 min；3例術(shù)中出血較多經(jīng)給予輸血治療后好轉(zhuǎn)；術(shù)后住院時(shí)間為7～17 d，平均12 d；腎造瘺管留置4～7 d后拔除，術(shù)后4～8周后將雙J管拔除。42例患者術(shù)后均出現(xiàn)輕微肉眼血尿，持續(xù)1～3 d后消失；34例患者術(shù)后有發(fā)熱出現(xiàn)，經(jīng)處理后2～4 d痊愈；余下患者術(shù)中、術(shù)后均未見腎盂輸尿管閉鎖、敗血癥、繼發(fā)性大出血、腔內(nèi)臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生。全部患者術(shù)后均隨訪4個(gè)月～2年，均未見結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石具有結(jié)石結(jié)構(gòu)復(fù)雜、取石困難、易殘留、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，一直是泌尿外科較為棘手的問題。經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的發(fā)展和推廣，為復(fù)雜性腎結(jié)石的治療提供了新的途徑，目前治療復(fù)雜性腎結(jié)石的主要方法是PCNL[3-4]。以往有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)盡可能地采用單通道碎石、取石，因?yàn)槎嗤ǖ罆?huì)使腎創(chuàng)傷增大，出血量增多[5]。但是對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石，單通道PCNL難以完全將結(jié)石清除，這是由于單通道手術(shù)中，腎鏡或輸尿管鏡操作角度大，使得工作鞘撬動(dòng)腎實(shí)質(zhì)而容易損傷葉間血管或撕裂腎盞頸，從而導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)大出血，而出血會(huì)對(duì)碎石、取石的手術(shù)視野造成影響，因此術(shù)中建立第二或第三個(gè)手術(shù)通道，進(jìn)行多通道碎石、取石利于提高結(jié)石清除率。

對(duì)于多通道經(jīng)皮腎鏡碎石、取石，美國(guó)泌尿外科指南明確指出建立2個(gè)或2個(gè)以上的經(jīng)皮腎通道是安全有效的[6]，并有可能達(dá)到將結(jié)石完全清除的目的，其療效較ESWL及開放性手術(shù)更好。臨床有文獻(xiàn)報(bào)道同時(shí)建立6條經(jīng)皮腎通道亦能達(dá)到安全碎石、取石的目的[7]。在本研究中，168例復(fù)雜性腎結(jié)石患者均采用多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，其中行雙通道手術(shù)119例，三通道手術(shù)49例。

取石通道的建立是決定PCNL療效的關(guān)鍵，而理想取石通道的建立則是成功碎石、取石的前提，因而穿刺點(diǎn)的選擇是十分重要的，最接近腎內(nèi)主要結(jié)石，并能夠順利到達(dá)各個(gè)腎盂和腎盞的部位是最理想的穿刺點(diǎn)，該穿刺點(diǎn)利于手術(shù)中碎石、取石[8]。在本研究中，168例患者的穿刺點(diǎn)選擇在第12肋下或11肋間與肩胛下角線至腋后線之間的區(qū)域，該穿刺點(diǎn)位于中盞，能夠顧及腎上下大部分腎盞，并利于到達(dá)腎盂及輸尿管上段。術(shù)中應(yīng)用B超掃查患腎，具有操作方便、準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，能夠盡量避免損傷腸管或內(nèi)臟。本研究結(jié)果顯示，Ⅰ期手術(shù)結(jié)石取凈142例（占84.5%），Ⅱ期結(jié)石取凈18例，Ⅰ期+Ⅱ期結(jié)石取凈率為95.2%；全部患者術(shù)后均獲得4個(gè)月～2年的隨訪，均未見結(jié)石復(fù)發(fā)。

綜上所述，采用多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效顯著，能夠有效處理各種復(fù)雜性腎結(jié)石和提高結(jié)石清除率，且并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

[1]黎衛(wèi)，李志堅(jiān)，黃紅星，等．超聲引導(dǎo)多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J]．中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2012，6（4）：26-28．

[2]楊偉忠，何平勝．多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J]．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12（3）：236-238．

[3]黃毅斌，胡萍香，龍莎，等．超聲引導(dǎo)結(jié)合X線引導(dǎo)經(jīng)皮輸尿管鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J]．中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（4）：340-342．

[4]余沁楠.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)治療腎結(jié)石的療效分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2010，12（8）：1336-1337.

[5]韋鋼山，黃向華，覃斌，等．多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石 158例療效觀察[J]．微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2011，6（6）：543-544．

[6]劉云，張少鋒，賈洪濤，等．多通道經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效觀察[J]．醫(yī)學(xué)綜述，2011，17（9）：l424-1425．

[7]Singla M，Srivastava A，Kapoor R，et al．Aggressive approach to staghorn calculi-safety and efficacy of multiple tracts percutaneous nephrolithotomy[J]．Urology，2008，71（6）：1039-1042．

[8]馬戟，吳文效，陳振亮，等.34例復(fù)雜性腎結(jié)石微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011，13（7）： 1138-1139.

Multichannel percutaneous nephrolithotomy in treatment of complex kidney stones

ZHONG Xi-tingPuning Overseas Chinese Hospital of Guangdong Province,Puning 515300,China

ObjectiveTo investigate the clinical curative effect of multichannel percutaneous nephrolithotomy in treatment of complex kidney stones.Methods168 cases of patients with complex kidney stones with treatment of multichannel percutaneous nephrolithotomy during March 2006 to November 2012 in our hospital were retrospectively analyzed.Results In the 168 patients with complex kidney stones,119 patients completed the surgery with dual channel and 49 patients with three-channel.The stone clearance rate in phaseⅠwas 84.5%(142 cases),10.7%(18 cases)in phaseⅡand the total clearance rate in phaseⅠ+Ⅱ was 95.2%;All patients

postoperative follow-up for 4 months to 2 years and there was no stone recurrence.ConclusionThe clinical curative effect of multichannel percutaneous nephrolithotomy is obvious and it can effectively deal with various complex kidney stones to improve stone clearance rate with fewer complications,which is worthy of clinical promotion.

Complex kidney stones;Percutaneous nephrolithotomy;Multichannel surgery

R692.4

B

1674-4721（2013）07(c)-0177-02

2013-04-03 本文編輯：魏玉坡）