金怡軒 楊潔華

廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院眼科，廣東佛山 528200

1例春季卡他性結(jié)膜炎的循證治療

金怡軒 楊潔華

廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院眼科，廣東佛山 528200

目的 針對(duì)1例難治性春季卡他性結(jié)膜炎患者，檢索當(dāng)前最佳的治療證據(jù)，為臨床治療提供參考。方法以1例難治性春季卡他性結(jié)膜炎患者為例，介紹如何提出臨床問題，怎樣檢索文獻(xiàn)，如何對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，怎樣結(jié)合病例的具體情況和臨床醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用得到的證據(jù)擬定治療方案。結(jié)果 按照循證醫(yī)學(xué)方法確立的以中西醫(yī)結(jié)合治療春季卡他性結(jié)膜炎2周后，患者癥狀得到明顯改善。結(jié)論 循證醫(yī)學(xué)是一門非常有意義的學(xué)科，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，對(duì)患者采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療春季卡他性結(jié)膜炎，獲得了滿意的效果，解決了臨床難題，不但讓患者及家長(zhǎng)滿意，醫(yī)師也提高了理論水平和臨床能力。

春季卡他性結(jié)膜炎；循證治療；中西醫(yī)結(jié)合；文獻(xiàn)

春季卡他性結(jié)膜炎又名春季角結(jié)膜炎，季節(jié)性結(jié)膜炎等。青春期前起病，持續(xù)5～10年，多為雙眼，男性發(fā)病率高于女性。該病在中東和非洲發(fā)病率高，溫帶地區(qū)發(fā)病率低，寒冷地區(qū)則幾乎無病例報(bào)道，春夏季節(jié)發(fā)病率高于秋冬兩季。其發(fā)病原因尚不明確，臨床上把春季卡他性結(jié)膜炎分為瞼結(jié)膜型、角結(jié)膜緣型和混合型三種，患者眼部奇癢，黏絲狀分泌物，夜間癥狀加重，可有家族過敏史。目前治療上主要采用西醫(yī)藥物治療，如局部使用糖皮質(zhì)激素，非甾體類抗炎藥，肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑，抗組胺藥及人工淚液等[1-3]。

循證醫(yī)學(xué)目前廣泛應(yīng)用于臨床，通過提出問題、尋找證據(jù)、分析證據(jù)、循證決策這一過程，為疾病治療提供最為科學(xué)的診治依據(jù)[4-7]?，F(xiàn)將循證治療分析結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，男，8歲，因雙眼奇癢、紅腫2個(gè)月于2012年4月2日就診，眼科檢查：雙眼視力1.0，眼壓12 mm Hg，雙眼眼瞼輕度腫脹，球結(jié)膜充血（++），輕度水腫，瞼結(jié)膜呈粉紅色，上瞼結(jié)膜巨大乳頭呈鋪路石樣排列，乳頭形狀不一，扁平外觀，包含有毛細(xì)血管叢。下瞼結(jié)膜可見彌散的小乳頭?；颊呒议L(zhǎng)稱已在多家醫(yī)院診治，使用多種眼液治療，其中包括糖皮質(zhì)激素，非甾體類抗炎藥，肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑，抗組胺藥及人工淚液等，不見好轉(zhuǎn)，患者仍眼紅，奇癢，要求給于明確診斷與治療。

1.2 提出問題

根據(jù)臨床檢查結(jié)果，患者春季卡他性結(jié)膜炎的診斷可明確?；颊吣壳扒闆r結(jié)合檢查結(jié)果，提出臨床問題如下：（1）患者經(jīng)常規(guī)西藥治療2個(gè)月后，癥狀仍無好轉(zhuǎn)，現(xiàn)在該如何擬定治療方案？（2）文獻(xiàn)報(bào)道中西醫(yī)結(jié)合治療春季卡他性結(jié)膜炎有較好療效，可否考慮對(duì)本患者使用，藥物安全性如何，副作用如何?

1.3 檢索證據(jù)

檢索已公開發(fā)表的中西醫(yī)結(jié)合治療春季卡他性結(jié)膜炎的臨床研究文獻(xiàn)。檢索范圍：中國數(shù)字醫(yī)院圖書館全文數(shù)據(jù)庫（www.chkd.cnki.net）1976年 1月～2012年 4月，中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤數(shù)據(jù)庫（CBMdisk）1995年1月～2012年4月。檢索方法：以“春季卡他性結(jié)膜炎、中西醫(yī)結(jié)合，循證治療”為關(guān)鍵詞檢索。

1.4 評(píng)價(jià)證據(jù)

共檢索到中西醫(yī)結(jié)合治療春季卡他性結(jié)膜炎13篇，其中未檢索到關(guān)于該病的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方面的文獻(xiàn)，檢索到隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)3篇，病例觀察10篇，通過閱讀文題及摘要篩選文獻(xiàn)，并依據(jù)循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)及治療性研究的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，逐一評(píng)價(jià)所獲得文獻(xiàn)并進(jìn)行證據(jù)分級(jí)[8]。

A級(jí)：所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析；B級(jí)：?jiǎn)蝹€(gè)大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；C級(jí)：對(duì)照試驗(yàn)但未隨機(jī)分組；D級(jí)：無對(duì)照的系列病例觀察；E級(jí)：專家意見或個(gè)案報(bào)道。

1.5 文獻(xiàn)評(píng)價(jià)

文獻(xiàn)1[9]是一篇中西醫(yī)結(jié)合治療春季卡他性結(jié)膜炎的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，質(zhì)量分級(jí)：B級(jí)。該作者收集明確診斷的患者82例，男性68例，女性14例，按照就診時(shí)間隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組：觀察組50例，對(duì)照組32例。治療方法：兩組均局部用藥。給予色甘酸鈉眼液滴眼，每日3次，0.25%氯霉素眼液滴眼，每日3～5次，或加用0.5%醋酸可的松眼液滴眼，每日3次；觀察組同時(shí)給予中藥治療，龍膽瀉肝丸或加味逍遙丸，每次6 g，每日2次，12歲以下每日3 g，每日2次。兩組均治療10 d后比較。結(jié)果：兩組患者有效率比較，χ2=4.68，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該作者認(rèn)為加用中藥治療組療效優(yōu)于純西醫(yī)治療組。因此，對(duì)刺激癥狀較重、病程長(zhǎng)的患者，采取中西醫(yī)結(jié)合治療，確能提高療效。

文獻(xiàn)2[10]也是一篇中西醫(yī)結(jié)合治療春季卡他性結(jié)膜炎的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，質(zhì)量分級(jí)：B級(jí)。作者將40例春季卡他性結(jié)膜炎患者隨機(jī)分為治療組21例和對(duì)照組19例，對(duì)照組予潑尼松及色甘酸鈉眼液滴眼；治療組同時(shí)口服中藥。組方：荊芥、防風(fēng)、白芷各10 g，菊花、茯苓各15 g，鵝不食草、黃芩、苦參、川穹各 9 g，薄荷 8 g，甘草 4 g，每日 1劑，水煎服，小兒酌減。兩組均以15 d為1個(gè)療程。結(jié)果治療組顯效 13例（65%），有效 6例（30%），無效 1例（5%）；對(duì)照組顯效 6例（30%），有效 7例（60%），無效 2例（10%）。經(jīng)Ridit檢驗(yàn)，治療組和對(duì)照組顯效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

文獻(xiàn)3[11]為中西醫(yī)結(jié)合治療春季卡他性結(jié)膜炎的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，質(zhì)量分級(jí)：B級(jí)。作者將54例確診春季卡他性結(jié)膜炎的患者隨機(jī)分為兩組：治療組28例，對(duì)照組26例，兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。對(duì)照組采用吡嘧司特鉀（研立雙）滴眼，每日2次。治療組同時(shí)給予祛風(fēng)清熱止癢，養(yǎng)血熄風(fēng)止癢等中藥調(diào)理。用藥后第5、7、10天復(fù)診。結(jié)果治療組總有效率為92.86%，對(duì)照組為76.92%，治療組和對(duì)照組在不同治療時(shí)間，療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

文獻(xiàn)4[12]屬中西醫(yī)結(jié)合治療春季卡他性結(jié)膜炎的系列病例觀察，質(zhì)量分級(jí)：D級(jí)。作者收集52例確診春季卡他性結(jié)膜炎的患者，男46例，女6例，年齡4～27歲，平均12歲。病程2個(gè)月～12年，平均7年。治療方法：西醫(yī)治療，2%色甘酸鈉眼液滴眼，2 h 1次；0.5%可的松眼液滴眼，每日3次。中醫(yī)治療，將病例分為兩型，一是風(fēng)熱目赤型32例，治宜活血祛風(fēng)，當(dāng)歸 10 g、川穹 10 g、羌活 10 g、防風(fēng) 10 g、薄荷10 g、梔子 10 g、龍膽草 12 g、大黃 3 g、生地 15 g、甘草 6 g，水煎服，每日2次；風(fēng)熱夾濕型20例，治宜祛風(fēng)清熱，除濕止癢，荊芥 10 g、防風(fēng) 10 g、蟬蛻 10 g、牛蒡子 10 g、蒼術(shù) 3 g、苦參 10 g、木通 10 g、石膏 20 g、知母 10 g、生地 10 g、麻仁10 g、甘草6 g、當(dāng)歸10 g，水煎服，每日2次。治療結(jié)果：治愈27例。顯效13例，有效7例，無效5例，總有效率為90.38%。

例外檢索的9篇中西醫(yī)結(jié)合治療春季卡他性結(jié)膜炎的系列病例觀察文獻(xiàn)顯示該方法治療春季卡他性結(jié)膜炎的療效均較滿意。

1.6 安全性評(píng)價(jià)

檢索到的上述文獻(xiàn)均未發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療有任何不良反應(yīng)，結(jié)合中醫(yī)為我國幾千年的醫(yī)學(xué)史，其安全性非常之高，可認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合治療春季卡他性結(jié)膜炎臨床應(yīng)用安全性較高。

1.7 治療

根據(jù)以上獲得的證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和患者及家長(zhǎng)的愿望，制定了針對(duì)該患者的最佳治療方案。

1.7.1 西藥治療 色甘酸鈉眼液滴眼，每日4～6次；雙氯芬酸鈉眼液滴眼，每日4～6次；0.5%醋酸可的松眼液滴眼，每日4次。

1.7.2 中醫(yī)治療 荊芥、防風(fēng)、白芷各10 g，菊花、茯苓各15 g，鵝不食草、黃芩、苦參、川穹各 9 g，薄荷 8 g，甘草 4 g，每日1劑，水煎服。

1.7.3 治療療程 治療2周后觀察療效，期間1周復(fù)查。

2 結(jié)果

1周后患者奇癢好轉(zhuǎn)，異物感減輕，充血及分泌物減減少，繼續(xù)治療1周后雙眼止癢，充血消失，濾泡變平變小。

3 討論

循證醫(yī)學(xué)來源于臨床實(shí)踐，重視證據(jù)，它可指導(dǎo)臨床醫(yī)生尋找證據(jù)用于臨床工作，是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的一種趨勢(shì)，而傳統(tǒng)的臨床研究絕大多數(shù)是回顧性總結(jié)，屬經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，其結(jié)論的可信度大打折扣。本文根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，對(duì)患者采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療春季卡他性結(jié)膜炎，獲得了滿意的效果，解決了臨床難題，并且為今后的臨床工作奠定了基礎(chǔ)。

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The evidence-based therapy of a patient with vernal keratoconjunctivitis

JIN Yixuan YANG Jiehua
Ophthalmology Department,the People′s Hospital of Nanhai Distirct in Foshan City of Guangdong Province,Foshan 528200,China

ObjectiveTo retrieve evidences of recent optimal therapy of vernal keratoconjunctivitis,provide treatment protocols for an intractable vernal keratoconjunctivitis patient.MethodsA refractoriness vernal keratoconjunctivitis for example,tried to introduce how to raise a clinical question,how to index literature,how to evaluate the literature,how to bind the information of the case and experience of the doctor,and used the evidence to make a treatment protocols.ResultsAccorded to the methods base on the evidence-based medicine,after two weeks of treated with the conbined treatment of traditional Chinese medicine and western medicine way,the symptom of the vernal keratoconjunctivitis patient greatly improved.ConclusionEvidence-based medicine is a significant subject,according to the principle of the evidence-based medicine,we obtained the satisfying results to treat the vernal keratoconjunctivitis with the conbined treatment of traditional Chinese medicine and western medicine way.It not only let the patient satisfied,but also raise the theoretical level and clinical ability of the doctor.

Vernal keratoconjunctivitis;Evidence-based medicine;Integration of traditional Chinese medicine and western medicine;The literature

R777.31

A

1674-4721（2013）04（b）-0108-02

廣東省省委保健辦基金資助項(xiàng)目（C2009026）。

2013-02-18 本文編輯：林利利）