楊芳 王寧

不典型重癥手足口病1例救治體會(huì)

楊芳 王寧

1 一般資料

手足口病(Hand-foot-mouth disease,HFMD)是腸道病毒引起的常見(jiàn)傳染病之一,多發(fā)生于嬰幼兒,可引起發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹、潰瘍。多數(shù)患兒病情為普通型，少數(shù)發(fā)展為重癥，重癥手足口病主要病毒為EV71。該型病毒有較強(qiáng)的傳染性，流行性，爆發(fā)性，有較高的病死率。死因主要是由于：腦炎、腦疝、中樞性呼吸循環(huán)衰竭、休克。本科自2011年至2013年3月共診治手足口病患兒205例，住院51例、危重癥6例，其中不典型危重癥1例?，F(xiàn)報(bào)告如下。

患兒男性，年齡：9個(gè)月。因“發(fā)熱4 d、嗜睡1 d”于2012年4月25日入院。入院時(shí)T37.0℃，HR130次/min，R30次/min，體重9 kg，SpO290%(吸氧下)，一般情況差，昏迷狀，前囟稍隆起，張力不高，雙側(cè)瞳孔居中，等大等圓直徑3.0 mm，對(duì)光反射靈敏?？诖缴园l(fā)紺，口腔上鄂可見(jiàn)兩枚大小約2 mm×3 mm潰瘍，咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大。頸亢2橫指，氣管居中。雙肺呼吸動(dòng)度一致，雙下肺可聞及少量濕啰音。心率130次/分、律齊，末聞及雜音。腹平，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。四肢皮溫稍冰涼，雙下肢小腿靠近踝關(guān)節(jié)處可見(jiàn)散在紅色丘疹，范圍4 cm×5 cm突出于皮膚表面，無(wú)破潰，約針尖大小。下肢肌張力稍增高，肛門(mén)處可見(jiàn)少許排泄物。神經(jīng)系統(tǒng)檢查，雙壓眶反射消失，角膜反射減弱，吸吮反射存在，但無(wú)吞咽。雙下肢膝健反射減弱，雙下肢巴氏征可疑陽(yáng)性。入院后結(jié)合病史、體格檢查，雖然皮疹不典型，仍考慮手足口病重癥。立即為患兒行腰椎穿刺檢查，腰穿腦壓示：250 mm水柱。輔助檢查：血常規(guī)： WBC19.1×109/L 、RBC 5.0×1012/L,HGB 119 g/L，PLT747×109/L, NEU% 62.7%,LY% 26.0%,腦脊液常規(guī)示：ST-WBC 20×106/ L,ST-RBC 200×106/L，中性粒細(xì)胞 10.2%,L淋巴細(xì)胞89.8%, 腦脊液生化：GLU 3.79 mmol/L，氯109.9 mmol/ L，心肌酶譜示：CK 63U/L, CK-MB 71U/L,HBDH 38U/L,LDH 259U/L，血糖：6.3 mol/L，腎功、電解質(zhì)正常，肝功示：GGT 51U/L；血傳五項(xiàng)示：HBS-Ab 665.33 mIU/ml、胸片示：右下肺感染。取咽拭子、肛門(mén)拭子、靜脈血、腦脊液送檢病毒培養(yǎng)?？紤]：①手足口病(重癥)、②肺部感染。通過(guò)積極搶救：迅速建立2條靜脈通路，降低顱內(nèi)壓給予甘露醇0.5～1 g/kg/次，每6 h1次；靜脈給免疫球蛋白，總量2 g/kg。利巴韋林0.1 g/d1次抗病毒治療，頭孢哌酮舒巴坦抗感染，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，積極保護(hù)重要臟器功能。治療過(guò)程中一直未使用糖皮質(zhì)激素治療。經(jīng)積極搶救治療后2 d患兒清醒，但反應(yīng)差，于第四日發(fā)現(xiàn)患兒左眼球外展活動(dòng)不能，雙側(cè)瞳孔光反射靈敏?？紤]：重癥手足口病神經(jīng)系統(tǒng)受累后遺癥。住院治療共12 d，患兒臨床治愈出院。病毒培養(yǎng)結(jié)果于出院后3 d后回報(bào)，證實(shí)該患兒為手足口病EV71型病毒感染。

2 討論

重癥手足口病病情進(jìn)展迅速，可在發(fā)病后2～3 d內(nèi)由普通型發(fā)展為危重癥。典型患兒臨床可有手、足、口腔、臀部的皮疹及體溫異常，同時(shí)可伴有精神差、嗜睡、易驚、肢體抖動(dòng)，呼吸頻率、心率增快、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，血糖升高，顱內(nèi)壓增高，腦脊液呈無(wú)菌性腦炎改變。危重癥以損傷神經(jīng)系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)，循環(huán)系統(tǒng)等重要器官為常見(jiàn)。病死率在10%～25%。本例患兒皮疹不典型，僅雙下肢小腿靠近踝關(guān)節(jié)處片狀皮疹，易于“幼兒急疹”相混淆。入院時(shí)體溫不高、血糖不高，入院前3 d曾因“發(fā)熱、流涕”在鄉(xiāng)衛(wèi)生院輸頭孢曲松鈉及雙黃連針劑治療，經(jīng)治療后發(fā)熱及流涕好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)嗜睡、不思飲食。雖然口腔內(nèi)有2枚大小約2 mm×3 mm潰瘍，但不典型，易與嬰幼兒口腔潰瘍相混淆誤診。特別是基層不能做病毒培養(yǎng)檢測(cè)的醫(yī)院，此類(lèi)患兒極易誤診?；純喝笸庹股窠?jīng)麻痹考慮該疾病致顱內(nèi)壓增高，外展神經(jīng)因在顱底走行最長(zhǎng)而受壓迫所致。故加強(qiáng)對(duì)手足口病重癥病例的早期識(shí)別，早期積極治療是降低死亡率的關(guān)鍵。

[1] 禇福棠.實(shí)用兒科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社.

[2] 郭紅梅,朱啟镕.腸道病毒71神經(jīng)系統(tǒng)感染.國(guó)外醫(yī)學(xué)：流行病學(xué).傳染病學(xué)分冊(cè),2002(1):19-21.

[3] 崔焱.兒科護(hù)理學(xué).北京人民衛(wèi)生出版社.

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