趙培新
肝硬化合并結(jié)核性腹膜炎22例臨床分析
趙培新
目的探討肝硬化合并結(jié)核性腹膜炎臨床診治療效分析。方法對(duì)自2006~2010年本科收治的肝硬化合并結(jié)核性腹膜炎22例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。對(duì)所有患者實(shí)施正規(guī)保肝、利尿、支持、對(duì)癥等治療并經(jīng)抗感染(三代或四代頭孢菌素)治療兩周無(wú)效后,考慮其為結(jié)核性腹膜炎,繼而進(jìn)行抗結(jié)核治療,療程6~9個(gè)月。結(jié)果22例患者中20例腹水逐漸吸收,癥狀逐漸緩解出院,后繼續(xù)抗結(jié)核治療6~9個(gè)月,觀察半年,無(wú)復(fù)發(fā)。有效率95.5%,其中2例因肝功能損害加重,經(jīng)費(fèi)困難自動(dòng)出院放棄治療。結(jié)論肝硬化合并結(jié)核性腹膜炎臨床診斷較為困難,在保肝治療的同時(shí)采用抗結(jié)核治療,療效顯著,安全可靠,值得借鑒。
肝硬化;結(jié)核性腹膜炎;臨床分析
1.1一般資料 本研究22例肝硬化合并結(jié)核性腹膜炎患者中,男12例,女10例,年齡32~70歲,平均43歲,病程2~10年。其中酒精性肝硬化7例,乙肝肝硬化12例,丙肝肝硬化1例,其他原因2例。所有患者腹水均為滲出液與漏出液之間,經(jīng)過(guò)抗感染、護(hù)肝、利尿、補(bǔ)充白蛋白或者血漿治療2~3周無(wú)效,臨床綜合分析考慮為結(jié)核性腹膜炎,經(jīng)過(guò)經(jīng)過(guò)2~4周的診斷性抗結(jié)核治療,效果明顯,從而確診。
1.2臨床表現(xiàn) 本組22例患者中,出現(xiàn)發(fā)熱癥狀的有14例,其中11例為午后低熱,3例為不規(guī)則發(fā)熱。體溫均低于39度;盜汗12例,腹脹20例,腹瀉7例,尿少3例。22例患者有腹水陽(yáng)性體征,腹部壓痛10例,有7例腹肌緊張,4例有腹壁揉面感。血常規(guī)檢查3例正常,WBC<4.0×109/L有19例,4例患者的分類中性粒細(xì)胞升高。低蛋白血癥19例。腹水常規(guī)均為滲出液與漏出液之間,WBC<300×106/L的有8例,300~500×106/L的有9例,>500×106/L的有5例,分類淋巴細(xì)胞>50%的20例,中性粒細(xì)胞>50%2例,且均為血常規(guī)WBC<4.0×109/L者。結(jié)核抗體陽(yáng)性19例,結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性13例,腺苷脫氫酶(ADA)升高9例。所有患者經(jīng)過(guò)多次彩超或肝臟CT檢查,確診為肝硬化。
1.3方法 對(duì)所有患者實(shí)施正規(guī)保肝、利尿、支持、對(duì)癥等治療并經(jīng)抗感染(三代或四代頭孢菌素)治療兩周無(wú)效后,考慮其為結(jié)核性腹膜炎,繼而進(jìn)行抗結(jié)核治療,療程6~9個(gè)月。
22例患者中20例腹水逐漸吸收,癥狀逐漸緩解出院,后繼續(xù)抗結(jié)核治療6~9個(gè)月,觀察半年,無(wú)復(fù)發(fā)。有效率95.5%,其中2例因肝功能損害加重,由于經(jīng)費(fèi)困難因而放棄治療。
在肝硬化失代償期,對(duì)于有大量腹水的患者經(jīng)過(guò)常規(guī)治療后,仍無(wú)好轉(zhuǎn),形成頑固性腹水的,首先要考慮惡性腹水及原發(fā)性腹膜炎,當(dāng)排除這兩種情況后,就應(yīng)考慮是否是合并結(jié)核性腹膜炎。在臨床上通過(guò)病原學(xué)及病理學(xué)依據(jù)來(lái)診斷結(jié)核性腹膜炎比較困難。腹膜刺激征、腹膜緊張、反跳痛、有無(wú)腹水等是臨床判斷腹膜炎的常用依據(jù),由于此類患者在臨床反應(yīng)上無(wú)腹外結(jié)核典型結(jié)核中毒癥狀,因此對(duì)于多數(shù)病例診斷時(shí)要綜合考慮診斷依據(jù)及輔助檢查結(jié)果兩方面來(lái)考慮。本研究出現(xiàn)腹脹的有20例,14例發(fā)熱,12例盜汗,腹瀉7例,尿少3例。診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、腹水常規(guī)生化,PPD(+),血沉增快,行診斷性抗結(jié)核治療有效而確診。腹水常規(guī)生化對(duì)診斷有較高參考價(jià)值,但由于該類患者腹水多介于滲出液與漏出液之間,明顯區(qū)別于單純肝硬化腹水之漏出液,有助于診斷。PPD陽(yáng)性,有一定診斷價(jià)值。腹水結(jié)核菌PCR的敏感性較高,但值得注意的是雖然有效提高了陽(yáng)性診斷率但存在一定假陽(yáng)性。ADA對(duì)單純結(jié)核性腹膜炎有較高診斷價(jià)值,但由于肝硬化漏出液的稀釋,部分患者可能出現(xiàn)漏診。腹水結(jié)核菌培養(yǎng),由于周期長(zhǎng),陽(yáng)性率低,不能作為診斷常規(guī)。診斷性抗結(jié)核治療有效是確診的有效途徑,但亦存在肝功能損害的風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)綜合分析權(quán)衡利弊后進(jìn)行。因此,對(duì)該類患者的診斷,要綜合分析,不能過(guò)分依賴一項(xiàng)或多項(xiàng)指標(biāo)。
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437500 湖北省咸寧市崇陽(yáng)縣中醫(yī)院
肝硬化患者的病程較長(zhǎng)、免疫功能低下,很容易感染結(jié)核菌,引起腹腔等部位的炎癥反應(yīng)。結(jié)核性腹膜炎與肝硬化的常見(jiàn)癥狀均為腹水,臨床診斷困難。現(xiàn)將湖北省咸寧市崇陽(yáng)縣中醫(yī)院自2006~2010年收治的22例肝硬化并結(jié)核性腹膜炎患者采用抗結(jié)核治療,效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。