趙培新

肝硬化合并結(jié)核性腹膜炎22例臨床分析

趙培新

目的探討肝硬化合并結(jié)核性腹膜炎臨床診治療效分析。方法對(duì)自2006～2010年本科收治的肝硬化合并結(jié)核性腹膜炎22例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。對(duì)所有患者實(shí)施正規(guī)保肝、利尿、支持、對(duì)癥等治療并經(jīng)抗感染(三代或四代頭孢菌素)治療兩周無(wú)效后，考慮其為結(jié)核性腹膜炎，繼而進(jìn)行抗結(jié)核治療，療程6～9個(gè)月。結(jié)果22例患者中20例腹水逐漸吸收，癥狀逐漸緩解出院，后繼續(xù)抗結(jié)核治療6～9個(gè)月，觀察半年，無(wú)復(fù)發(fā)。有效率95.5%，其中2例因肝功能損害加重，經(jīng)費(fèi)困難自動(dòng)出院放棄治療。結(jié)論肝硬化合并結(jié)核性腹膜炎臨床診斷較為困難，在保肝治療的同時(shí)采用抗結(jié)核治療，療效顯著，安全可靠，值得借鑒。

肝硬化;結(jié)核性腹膜炎;臨床分析

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究22例肝硬化合并結(jié)核性腹膜炎患者中，男12例，女10例，年齡32～70歲，平均43歲，病程2～10年。其中酒精性肝硬化7例，乙肝肝硬化12例，丙肝肝硬化1例，其他原因2例。所有患者腹水均為滲出液與漏出液之間，經(jīng)過(guò)抗感染、護(hù)肝、利尿、補(bǔ)充白蛋白或者血漿治療2～3周無(wú)效，臨床綜合分析考慮為結(jié)核性腹膜炎，經(jīng)過(guò)經(jīng)過(guò)2～4周的診斷性抗結(jié)核治療，效果明顯，從而確診。

1.2臨床表現(xiàn) 本組22例患者中，出現(xiàn)發(fā)熱癥狀的有14例，其中11例為午后低熱，3例為不規(guī)則發(fā)熱。體溫均低于39度；盜汗12例，腹脹20例，腹瀉7例，尿少3例。22例患者有腹水陽(yáng)性體征，腹部壓痛10例，有7例腹肌緊張，4例有腹壁揉面感。血常規(guī)檢查3例正常，WBC<4.0×109/L有19例，4例患者的分類中性粒細(xì)胞升高。低蛋白血癥19例。腹水常規(guī)均為滲出液與漏出液之間，WBC<300×106/L的有8例，300～500×106/L的有9例，>500×106/L的有5例，分類淋巴細(xì)胞>50%的20例，中性粒細(xì)胞>50%2例，且均為血常規(guī)WBC<4.0×109/L者。結(jié)核抗體陽(yáng)性19例，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性13例，腺苷脫氫酶(ADA)升高9例。所有患者經(jīng)過(guò)多次彩超或肝臟CT檢查，確診為肝硬化。

1.3方法 對(duì)所有患者實(shí)施正規(guī)保肝、利尿、支持、對(duì)癥等治療并經(jīng)抗感染(三代或四代頭孢菌素)治療兩周無(wú)效后，考慮其為結(jié)核性腹膜炎，繼而進(jìn)行抗結(jié)核治療，療程6～9個(gè)月。

2 結(jié)果

22例患者中20例腹水逐漸吸收，癥狀逐漸緩解出院，后繼續(xù)抗結(jié)核治療6～9個(gè)月，觀察半年，無(wú)復(fù)發(fā)。有效率95.5%，其中2例因肝功能損害加重，由于經(jīng)費(fèi)困難因而放棄治療。

3 討論

在肝硬化失代償期，對(duì)于有大量腹水的患者經(jīng)過(guò)常規(guī)治療后，仍無(wú)好轉(zhuǎn)，形成頑固性腹水的，首先要考慮惡性腹水及原發(fā)性腹膜炎，當(dāng)排除這兩種情況后，就應(yīng)考慮是否是合并結(jié)核性腹膜炎。在臨床上通過(guò)病原學(xué)及病理學(xué)依據(jù)來(lái)診斷結(jié)核性腹膜炎比較困難。腹膜刺激征、腹膜緊張、反跳痛、有無(wú)腹水等是臨床判斷腹膜炎的常用依據(jù)，由于此類患者在臨床反應(yīng)上無(wú)腹外結(jié)核典型結(jié)核中毒癥狀，因此對(duì)于多數(shù)病例診斷時(shí)要綜合考慮診斷依據(jù)及輔助檢查結(jié)果兩方面來(lái)考慮。本研究出現(xiàn)腹脹的有20例，14例發(fā)熱，12例盜汗，腹瀉7例，尿少3例。診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、腹水常規(guī)生化，PPD(+)，血沉增快，行診斷性抗結(jié)核治療有效而確診。腹水常規(guī)生化對(duì)診斷有較高參考價(jià)值，但由于該類患者腹水多介于滲出液與漏出液之間，明顯區(qū)別于單純肝硬化腹水之漏出液，有助于診斷。PPD陽(yáng)性，有一定診斷價(jià)值。腹水結(jié)核菌PCR的敏感性較高，但值得注意的是雖然有效提高了陽(yáng)性診斷率但存在一定假陽(yáng)性。ADA對(duì)單純結(jié)核性腹膜炎有較高診斷價(jià)值，但由于肝硬化漏出液的稀釋，部分患者可能出現(xiàn)漏診。腹水結(jié)核菌培養(yǎng)，由于周期長(zhǎng)，陽(yáng)性率低，不能作為診斷常規(guī)。診斷性抗結(jié)核治療有效是確診的有效途徑，但亦存在肝功能損害的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)綜合分析權(quán)衡利弊后進(jìn)行。因此，對(duì)該類患者的診斷，要綜合分析，不能過(guò)分依賴一項(xiàng)或多項(xiàng)指標(biāo)。

[1] 羅海燕,林萬(wàn)寶,楊玲.肝硬化合并結(jié)核性腹膜炎25例診治體會(huì).當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(9)：45.

[2] 黃誠(chéng).39例肝炎后肝硬化合并結(jié)核性腹膜炎的診斷和治療探討.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2007,23(24)：3694-3695.

[3] 吳宗寶,楊永紅,王軍偉.肝硬化合并結(jié)核性腹膜炎(附11例報(bào)告).中國(guó)醫(yī)師雜志,2006,8(6)：793-794.

[4] 王東海,龔漢杰,林繼敏,等.肝硬化合并結(jié)核性腹膜炎16例分析.臨床誤診誤治,2005,18(05)：318.

437500 湖北省咸寧市崇陽(yáng)縣中醫(yī)院

肝硬化患者的病程較長(zhǎng)、免疫功能低下，很容易感染結(jié)核菌，引起腹腔等部位的炎癥反應(yīng)。結(jié)核性腹膜炎與肝硬化的常見(jiàn)癥狀均為腹水，臨床診斷困難。現(xiàn)將湖北省咸寧市崇陽(yáng)縣中醫(yī)院自2006～2010年收治的22例肝硬化并結(jié)核性腹膜炎患者采用抗結(jié)核治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。