羅建

虹膜周切術(shù)后高眼壓的原因分析

羅建

目的探討手術(shù)周邊虹膜切除或激光虹膜切除術(shù)后高眼壓的原因。方法經(jīng)鼻上方透明角膜切口行虹膜周切術(shù)。局部氪激光鼻上11:00周邊虹膜成型+Nd:YAG激光虹膜周切術(shù)。術(shù)后行眼壓、房角、前房深度及暗室試驗(yàn)等檢查，發(fā)現(xiàn)高眼壓病例行虹膜周切區(qū)、房角鏡檢查了解其原因。結(jié)果22例29眼中，虹膜周切口色素上皮層未切透3例3眼，術(shù)前房角檢查診斷欠準(zhǔn)確6例6眼，高褶虹膜2例4眼，窄角性開角型青光眼2例4眼，混合性青光眼1例2眼，多種機(jī)制共同參與8例10眼。結(jié)論青光眼患者除準(zhǔn)確房角檢查和選擇準(zhǔn)確術(shù)式外,術(shù)后仍行眼壓、房角、前房深度及暗室激發(fā)試驗(yàn)檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)眼壓增高做出處理。

虹膜周切術(shù);高眼壓

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析本院2001年1月至2009年12月期間住院或門診行虹膜周切術(shù)(包括手術(shù)和激光)404例460眼，術(shù)后發(fā)現(xiàn)高眼壓22例29眼(激光7例12眼)，約占總眼數(shù)的6.3%。男7例9眼,女15例20眼,年齡37～80歲,平均50歲。屬于原發(fā)性急性閉角型青光眼緩解期2例2眼、臨床前期7例7眼，慢性閉角型青光眼7例8眼，原發(fā)房角關(guān)閉2例4眼，高危房角2例4眼，窄房角2例4眼，所有患者術(shù)前常規(guī)行前房角鏡檢查:前房角粘連<1/2周、原發(fā)房角關(guān)閉或高危房角,術(shù)前眼壓12～30 mm Hg之間，單用毛果蕓香堿點(diǎn)眼能控制眼壓、所有患者視野均正常。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]虹膜周切術(shù)后又呈急性發(fā)作表現(xiàn)或術(shù)后眼壓高于30.39 mm Hg(4.04 kPa)，前房角，眼底杯盤比及視功能仍呈進(jìn)行性青光眼損害。而虹膜周切術(shù)后因炎癥或組織碎屑阻塞前房角所致的暫時(shí)性眼壓增高予排除。

1.3方法 手術(shù)虹膜周切術(shù)：透明角膜緣11：00方向行大約3 mm切口，夾取部分虹膜組織予切口外，剪除虹膜組織，恢復(fù)虹膜至前房。激光手術(shù)虹膜周切術(shù)：局部氪激光虹膜成型聯(lián)合Nd-YAG激光虹膜周切術(shù)：氪激光200 μm,0.3～0.4 s,黃綠光350～390 mV，行1：00方向局部虹膜鼓面環(huán)形擊射12～28點(diǎn)，是局部虹膜組織變平坦，再以380 mV能量，小光斑10 μm 集中擊射中央10點(diǎn)左右，使之形成凹陷；第二步，再以Nd-YAG激光較高能量4.5～5.0 mJ，射擊3～19次，單脈沖行虹膜周切，擊穿虹膜，使虹膜孔直徑2×2 mm。術(shù)后常規(guī)使用妥布霉素地塞米松滴眼液點(diǎn)眼每天4次/d及激光周切者予1%毛果蕓香堿縮瞳。術(shù)后2周行眼壓、前房深度及房角鏡檢查，發(fā)現(xiàn)前房深度無明顯變深者行暗室試驗(yàn)。術(shù)后1月、3月、1年復(fù)查，一旦發(fā)現(xiàn)眼壓增高病例即行房角鏡、眼底杯盤比、視野等檢查。探討其原因并對(duì)因處理。

2 結(jié)果

22例29眼中，周切口色素上皮未切透3例3眼，術(shù)前房角檢查診斷欠準(zhǔn)確6例6眼，高褶虹膜2例4眼，窄角性開角型青光眼2例4眼，混合性青光眼1例2眼，多種機(jī)制共同參與8例10眼。

3 討論

周邊虹膜切除術(shù)是針對(duì)相對(duì)性瞳孔阻滯的一種術(shù)式，在周邊虹膜切除術(shù)或激光虹膜切開術(shù)后，仍有約13%～40%的患者暗室激發(fā)試驗(yàn)或散瞳試驗(yàn)陽性，其中部分患者在有進(jìn)行性房角關(guān)閉或反復(fù)發(fā)作的房角關(guān)閉[2],Fleck[3]等研究白種人急性房角關(guān)閉患眼，手術(shù)周邊虹膜切除控制眼壓有效率為71.8%，激光周邊虹膜切除術(shù)為70.4%。據(jù)彭壽雄[4]等報(bào)道虹膜周切術(shù)后1～5年未加用降眼壓藥物眼壓低于20 mm Hg的為85.4%。本文中虹膜周切術(shù)后隨訪觀察1月至8年期間，眼壓高于30.39 mm Hg需進(jìn)行臨床治療者為6.3%。本文所有患者在行虹膜周切術(shù)前使用的是最簡(jiǎn)單而且應(yīng)用最普通暗室內(nèi)房角鏡檢查(受本院條件限制無UBM)符合虹膜周切術(shù)適應(yīng)證。但術(shù)后部分患者術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性眼壓升高或者急性發(fā)作?？紤]存在因素：①本組病例中5例6眼患者術(shù)前房角檢查粘連小于1/2周但術(shù)后檢查房角關(guān)閉>1/2周?？紤]房角鏡檢查欠準(zhǔn)確，因房角鏡檢查為檢查房角關(guān)閉與否的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但具有較高主觀性，其結(jié)果在檢查者間存在差異及部分患者急性發(fā)作后可能房角粘連小于1/2周,但其小梁功能可能已經(jīng)不全也是眼壓增高原因之一。因此在原發(fā)性房角關(guān)閉患者中，用“房角180度粘連”作為是否進(jìn)行周邊虹膜切除術(shù)的分界點(diǎn)是否恰當(dāng)，需與眼科同道一同探討。②部分患者存在非瞳孔阻滯因素如：高褶虹膜或隨年齡增長(zhǎng)晶狀體自然增厚及白內(nèi)障因素，均可使前房再度變淺，房角關(guān)閉，眼壓增高。本組中有2例4眼虹膜周切術(shù)后眼壓仍高去外院診斷為高褶虹膜行激光虹膜成形術(shù)。③1例患者術(shù)前窄房角、術(shù)后觀察出現(xiàn)房角出現(xiàn)粘連(<1/2周)及發(fā)生青光眼性視野改變和杯盤比進(jìn)行性增大,考慮窄角性開角型青光眼合并繼發(fā)房角粘連的混合性青光眼存在。④在隨診期間有2例患者房角一直較窄，前房較淺，但動(dòng)態(tài)下房角一直開放，但視野及眼底視盤杯盤比呈進(jìn)行性青光眼改變，診斷窄角性開角型青光眼，因此此類青光眼需與閉角型青光眼鑒別。⑤術(shù)中虹膜周切口未能全層切透乃術(shù)中操作不當(dāng)及透明角膜切口有關(guān)，術(shù)中需檢查有無切透全層，術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)給予及時(shí)處理。淺前房、窄房角是前房角關(guān)閉的危險(xiǎn)因素，特別是有閉角型青光眼家族史的患者需積極處理。對(duì)于大部分閉角型青光眼都存在不同程度的瞳孔阻滯，最好辦法是虹膜周切術(shù)。目前虹膜周切術(shù)不管是手術(shù)還是激光都是成熟的技術(shù)，特別是對(duì)農(nóng)村就醫(yī)條件差的患者和依從性差的患者，需進(jìn)行積極地治療。雖然術(shù)后仍有部分患者會(huì)出現(xiàn)眼壓高甚至是急性發(fā)作，但仍然是一種有效、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便的手術(shù)方法，術(shù)后向患者強(qiáng)調(diào)需長(zhǎng)期隨診，以便及早發(fā)現(xiàn)眼壓是否增高，及時(shí)采取措施，防止失明。

[1] 雷帥臣.周邊虹膜切除術(shù)后高眼壓原因分析.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2001，19(9):681-682.

[2] 周文炳,王寧利,賴銘瑩,等.我國(guó)原發(fā)性閉角型青光眼的研究進(jìn)展.中華眼科雜志，2000,11，36(6):475-478.

[3] Fleck BW， Wright E，F(xiàn)airley EA. A randomized prospective com. parison of operative peripheral iridectomy and ND： YAG laser iridectomy treatment of acute angle closure glaucoma； 3 year acuity and intraocular pressure control outcome. Br J Ophthal-tool，1997,81：884-888.

[4] 彭壽雄，彭大偉，劉玉華.臨床眼科雜志, 1998, 6：878.

Discussionontheperipheraliridectomycauseshighintraocularpressureaftersurgery

LUOJian.

DepartmentofOphthalmologyYunfuPeople’sHospitalofGuangdongProvince527300，China

ObjectiveThe reason of high intraocular pressure after excision or Laser Iridectomy on operation of peripheral iris.MethodsNasal above clear corneal incision line iridectomy，Nd:YAG laser iridectomy with local iridoplasty by krypton laser in nasal 11:00.Postoperative intraocular pressure, angle, depth of anterior chamber and anechoic chamber tests，F(xiàn)ound in cases with high IOP peripheral iridectomy zones、 gonioscopy and understand its causes.ResultsIn all cases,there were 3 eyes with remained pigained in peripherai hole， 6 eyes and anterior chamber angle examination in diagnosis of less accurate， Plateau iris in 4 eyes， Narrow-angle and open-angle glaucoma 4 eyes, mixed glaucoma 2 eyes， In a variety of mechanisms 10eyes.ConclusionExcept for choosing the proper surgical and accurate chamber angle examination.It is very important to check the IOP depth of anterior chamber,gonioscopy and irritation tests to get the early diagnosis and management.

Peripheral iridectomy; High intraocular pressure

527300 廣東省云浮市人民醫(yī)院眼科

虹膜周切術(shù)是指在前房角處虹膜周邊部去除一小塊虹膜組織,溝通前后房,使后房房水直接經(jīng)過該虹膜缺損處進(jìn)入前房,從而解除瞳孔阻滯及其伴隨的周邊虹膜阻塞前房角病理狀況的一種手術(shù)。該術(shù)式主要應(yīng)用于閉角型青光眼早期及某些繼發(fā)性青光眼以瞳孔阻滯為主要原因的病例。但由于閉角型青光眼發(fā)病機(jī)理復(fù)雜,術(shù)式選擇標(biāo)準(zhǔn)的相對(duì)性及手術(shù)操作等因素,術(shù)后仍有少部分患者眼壓增高,呈進(jìn)行性青光眼改變?，F(xiàn)將廣東省云浮市人民醫(yī)院眼科近年來在本院住院或門診收治的行虹膜周切術(shù)后眼壓不能控制的22例29眼報(bào)道如下。