陳紅蕾

上海市長(zhǎng)寧區(qū)中心醫(yī)院，上海 200336

膀胱造瘺術(shù)是泌尿外科常見手術(shù)，進(jìn)行膀胱造瘺術(shù)的患者，大多數(shù)都是年齡大、體質(zhì)弱，或者是患有嚴(yán)重的腎功能衰竭、心血管疾病、經(jīng)濟(jì)拮據(jù)以及手術(shù)耐性差的患者，并且此種疾病容易并發(fā)其他疾病，其中肺部感染就是常見并發(fā)癥之一[1]。膀胱造瘺患者出現(xiàn)肺部感染，可影響生存質(zhì)量，具有致殘或者是致死的可能[2]。所以，在給予積極治療的同時(shí)，還要給予患者精心、細(xì)致的護(hù)理，以減輕患者的痛苦，有利于病情的早日恢復(fù)，改善患者的生存質(zhì)量。我院2013年1月收治1例膀胱造瘺合并肺部感染的患者，經(jīng)護(hù)理，效果理想，目前患者順利出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例摘要

男，81歲，2012年發(fā)現(xiàn)膀胱癌，行膀胱鏡微創(chuàng)手術(shù)。2012年末發(fā)現(xiàn)膀胱癌復(fù)發(fā)，家屬選擇行放療、化療，期間泌尿道反復(fù)出血。2013年1月進(jìn)行雙側(cè)輸尿管膀胱造瘺術(shù)，反復(fù)泌尿道出血中。患者因年齡的增長(zhǎng)無自主進(jìn)食能力，長(zhǎng)期予以鼻飼留置中。2013年2月因嗆咳食物反流進(jìn)氣道后引起吸入性肺炎，無自主排痰能力，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)，14.1×109/L，肺部CT顯示右下肺出現(xiàn)炎性改變，血?dú)夥治觯篜aO217.4kPa、PaO23.3kPa、pH 7.70，于 2013年2月予以口插管接呼吸機(jī)輔助通氣。經(jīng)相應(yīng)抗炎、止血治療后患者病情逐漸穩(wěn)定，無發(fā)熱，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.3×109/L，復(fù)查血?dú)?PaO28.2kPa、PaO26.3kPa、pH 7.31。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察

護(hù)理人員要注意觀察患者的呼吸、血壓、脈搏、血氧、神志等生命體征變化，密切注意患者膀胱造瘺引流情況，準(zhǔn)確記錄尿液的性質(zhì)、尿量以及顏色等。檢查膀胱造瘺是否通暢，導(dǎo)管有無扭曲。肺部感染的老年患者容易出現(xiàn)心力衰竭、意識(shí)障礙、休克、水電解質(zhì)紊亂等現(xiàn)象，定時(shí)測(cè)量患者的體溫，遵醫(yī)囑嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血象變化。當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，要及時(shí)遵醫(yī)囑給予患者物理降溫或者是解熱鎮(zhèn)痛藥。觀察胸廓起伏變化，及時(shí)檢查并記錄導(dǎo)管外露刻度，監(jiān)測(cè)血氧飽和度情況[3]。觀察導(dǎo)管與呼吸機(jī)連接是否脫落，有無痰液堵塞，及時(shí)處理。呼吸機(jī)出現(xiàn)報(bào)警要及時(shí)處理，查找原因，保證呼吸機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。掌握尿袋、造瘺管的正確使用方法、性能以及護(hù)理不當(dāng)可能出現(xiàn)的后果，告知患者在變化體位的時(shí)候，需要特別注意尿袋，避免尿液出現(xiàn)返流，使得尿路出現(xiàn)感染[4]。

2.2 造瘺管護(hù)理

無論是何種侵入性操作，都容易使得患者的機(jī)體出現(xiàn)致病菌感染現(xiàn)象，而且由于患有膀胱造瘺患者大多數(shù)目都是老年患者，其原發(fā)疾病比較多，體質(zhì)弱，營(yíng)養(yǎng)不良，抵抗力低等都容易造成局部黏膜損傷以及感染現(xiàn)象[5]，所以，在對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理的過程中，應(yīng)該將造瘺管與皮膚的消毒工作作為重點(diǎn)，每天用棉球蘸碘伏，對(duì)造瘺口的皮膚進(jìn)行消毒，將分泌物消除，然后將無菌敷料進(jìn)行覆蓋。保證造瘺管的消毒長(zhǎng)度至少為10cm，造瘺口周圍皮膚的消毒面積至少為15cm[6]。為能有效避免尿堿沉積而堵塞造瘺管，每隔1個(gè)月更換1次造瘺管，在阻塞的時(shí)候，要隨時(shí)更換，并每周換1次尿袋[7]。每天用100mL左右的生理鹽水從造瘺管注入膀胱內(nèi)，對(duì)膀胱進(jìn)行沖洗以觀察有無阻塞。如果出現(xiàn)阻塞現(xiàn)象，可以采取無菌注射器進(jìn)行抽吸與擠捏；如果阻塞仍然不通，可以經(jīng)過患者的膀胱造瘺管，向其內(nèi)注入20mL生理鹽水，將阻塞物沖到膀胱中，等到通暢之后，再將其引流出來。如果引流液出現(xiàn)渾濁，并且呈現(xiàn)出較多的壞死脫落組織，則表示膀胱有感染，可以根據(jù)患者的情況，給予24萬U慶大霉素和500mL生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗，每天2次，一直到尿液清澈[8]。造瘺管不宜長(zhǎng)時(shí)間放尿，如果長(zhǎng)時(shí)間放尿，則容易使得膀胱逼尿肌出現(xiàn)萎縮，致使膀胱痙攣，每隔2～3h放1次尿進(jìn)行膀胱訓(xùn)練，可保證膀胱的自律功能。目前雙側(cè)造瘺管Q2h夾管中，經(jīng)過細(xì)心護(hù)理患者目前雙側(cè)造瘺引流通暢，無異常分泌物，血尿情況較前減少。

2.3 氣道護(hù)理

當(dāng)患者出現(xiàn)明顯痰鳴音、呼吸機(jī)高壓報(bào)警及血氧飽和度下降時(shí)立即給予吸痰。吸痰前后給予吸純氧1～2min，吸引負(fù)壓我們調(diào)整在2.45kPa，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，每次不超過15s，若一次不能吸完痰液，可間斷進(jìn)行，但間隔時(shí)間不可過密，以免增加感染的機(jī)會(huì)[9]。為防止呼吸道阻塞，將呼吸機(jī)濕化器常規(guī)送入氣體的溫度控制在32～35℃[10]。充分的濕化可以有利于呼吸道分泌物的引流，每隔1～2h用5mL注射器從管口內(nèi)沿管壁緩慢注入3.5mL濕化液以利于痰液吸出[11]。嚴(yán)密觀察痰液的色、質(zhì)、量，吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。低分鐘通氣量報(bào)警見于呼吸機(jī)管路銜接不緊密、氣囊漏氣及呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不合理。處理：檢查管路連接及氣囊情況，使管路銜接緊密及氣囊飽滿，遵醫(yī)囑予以調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)使呼吸機(jī)運(yùn)行正常。高氣道壓力報(bào)警見于痰液堵塞、管路折疊、人機(jī)對(duì)抗、呼吸機(jī)管道積水過多及呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不合理。處理：如氣道壓力高報(bào)警而生命體征無改變，應(yīng)及時(shí)傾倒管路內(nèi)的積水，并將積水杯垂直放于最低位；患者痰鳴音明顯、咳嗽及血氧飽和度下降時(shí)應(yīng)及時(shí)吸痰，并且觀察痰液色、質(zhì)、量的變化并作好記錄；保持管路通暢，妥善固定好導(dǎo)管；醫(yī)囑予以調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)使呼吸機(jī)運(yùn)行正常[12]。

2.4 基礎(chǔ)護(hù)理

每日3次的口腔護(hù)理，保持口腔清潔、濕潤(rùn)，防止口臭，使患者感到舒適，并且有效清除口咽部的細(xì)菌，預(yù)防呼吸道感染，護(hù)理人員要做好患者的口腔護(hù)理，避免再次出現(xiàn)感染[13]。目前臨床常用口腔護(hù)理制劑主要有生理鹽水、過氧化氫溶液、碳酸氫鈉溶液和復(fù)方氯己定含漱液等。做好患者的皮膚護(hù)理，壓瘡護(hù)理每日3次，并加強(qiáng)翻身拍背。翻身同時(shí)做好導(dǎo)管的保護(hù)，防止導(dǎo)管脫落；翻身是做到動(dòng)作輕柔，避免粗暴翻身導(dǎo)致口插管刺激而引起患者嗆咳。

2.5 環(huán)境與飲食指導(dǎo)

護(hù)理人員要為患者提供一個(gè)舒適、安靜的環(huán)境，將病房的溫度控制在18～22℃之間，濕度控制在50%～60%之間。向鼻飼管內(nèi)注入一定量的問開水以保證水分的攝入，每天最好是控制在2000mL左右，以自身沖洗膀胱，防止膀胱內(nèi)形成小結(jié)石或者感染[14]。給予一些營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的鼻飼流質(zhì)或勻漿，增加機(jī)體的免疫力，必要時(shí)予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。鼻飼時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，鼻飼后保持半臥位30min，防止發(fā)生逆流嗆咳。

2.6 心理護(hù)理

由于患者進(jìn)行膀胱造瘺手術(shù)，無論是排尿途徑還是生活習(xí)慣都發(fā)生了變化，并隨著患者病情的逐漸發(fā)展，予以多種置管，給患者帶來了嚴(yán)重的生活改變，患者難免會(huì)承受著巨大的心理負(fù)擔(dān)。通過對(duì)患者全面精心護(hù)理，可以有效提高患者的生活質(zhì)量以及生存能力，保證患者術(shù)后愉快的生活[15]?；颊哂捎诳诓骞苤霉軣o法用言語表達(dá)自己的痛苦，因此護(hù)理人員要多給予肢體接觸以安慰患者，加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，建立良好的護(hù)患關(guān)系。多支持、鼓勵(lì)患者，以穩(wěn)定患者的情緒，提高患者對(duì)護(hù)理措施的認(rèn)知度，并耐心傾聽患者所提出的各種要求，排除患者焦慮等不良心理，保持樂觀的心態(tài)。

3 討論

膀胱造瘺對(duì)患者來說嚴(yán)重改變了生活方式，由于患者長(zhǎng)時(shí)間帶管，給日常的生活帶來了很多的不便，無論是家屬和患者都很易產(chǎn)生負(fù)面情緒。護(hù)士除了做好心理指導(dǎo)，更要通過新穎的、較強(qiáng)的、過硬的護(hù)理技術(shù)，以解除患者及家屬的擔(dān)憂。膀胱造瘺護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，認(rèn)真執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)造瘺管消毒和皮膚消毒工作，嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率。

呼吸機(jī)的使用通過輔助通氣有效的改善和糾正了缺氧癥狀，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑做好有效的吸痰，幫助了肺部感染的減輕。老年患者的疾病發(fā)展特點(diǎn)就是起病急、病程長(zhǎng)、并發(fā)癥較多，這就要求護(hù)士要具備敏銳的觀察能力，同時(shí)遇到緊急情況能臨危不亂。護(hù)理人員因此只有不斷學(xué)習(xí)新理論、新知識(shí)、新技能，并且熟練掌握儀器的使用和并發(fā)癥的處理方法，才能給患者帶來安全有效的治療，最終使患者達(dá)到身心的康復(fù)，早日出院。

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