高新建 王 云 湯 沙

河南省焦作市中醫(yī)院內(nèi)六科，河南焦作 454000

酒精性肝病是由于長(zhǎng)期大量飲酒所致的肝臟疾病。初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而可發(fā)展為酒精性肝炎、酒精性肝硬化。臨床表現(xiàn)為右上腹隱痛或脅痛，可伴乏力，食欲不振。對(duì)于此種疾病，首要的是戒酒，其次可以用藥物治療，以改善或消除臨床癥狀，同時(shí)改善一些生化指標(biāo)。西藥多采用對(duì)癥治療，治療的同時(shí)也增加了肝臟的負(fù)擔(dān)。本研究認(rèn)為，在此種疾病的治療方面，祖國(guó)醫(yī)藥有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。而依據(jù)酒精性肝病的臨床表現(xiàn)，多可歸于中醫(yī)脅痛的范疇。本研究應(yīng)用龍膽瀉肝湯治療酒精性肝病屬于濕熱型的患者，療效顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2012年12月住院的酒精性肝病患者80例，隨機(jī)分為兩組。隨機(jī)分組經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過(guò)獲得同意。其中治療組40例，均為男性酒精性肝病患者，年齡35～61歲，平均（43.2±3.1）歲，其中酒精性脂肪肝25例，酒精性肝炎13例，酒精性肝硬化2例，病程1～10年；對(duì)照組40例，均為男性酒精性肝病患者，年齡33～60歲，平均（45.3±2.1）歲，其中酒精性脂肪肝24例，酒精性肝炎14例，酒精性肝硬化2例，病程2～10年。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）是否存在肝病；（2）肝病是否與飲酒有關(guān)；（3）是否合并其他肝病。可依據(jù)飲酒史、臨床表現(xiàn)及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查進(jìn)行分析，必要時(shí)肝穿刺活組織檢查可確定診斷[1]。中醫(yī)診斷以脅痛、舌質(zhì)紅苔黃、脈弦或數(shù)而有力為診斷要點(diǎn)[2]。

1.3 治療方法

治療組用龍膽瀉肝湯加減，藥物組成：龍膽草20g，梔子 10g，黃芩 10g，澤瀉 30g，車(chē)前子 30g，木通 10g，生地 10g，當(dāng)歸20g，柴胡25g，甘草5g。如目赤明顯者，加用青葙子、密蒙子、木賊等品；如大便干結(jié)者，加用大黃、芒硝、麻仁等品；如小便少者，加用茯苓、豬苓、益母草等品；如合并血瘀者加用丹參、赤芍、川芎等品；如合并氣滯者加用厚樸、木香、砂仁等品；如腹脹明顯者加用沉香、枳實(shí)、元胡等品。藥物需要水煎服，服用劑量每日1劑，每日分2～3次溫服，10d為1個(gè)療程。加減藥物數(shù)量占原處方1/3。對(duì)照組應(yīng)用多烯磷脂膽堿膠囊（易善復(fù)膠囊，北京安萬(wàn)特制藥有限公司，H20059010），每片228mg，每次2粒，每日3次。治療2個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)[3]

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》：痊愈：治療2周后，臨床癥狀完全緩解，肝功完全正常。隨訪1個(gè)月未復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)：治療2周后，臨床癥狀完全緩解或部分緩解，肝功正?；蛎黠@好轉(zhuǎn)；未愈：治療2周后，臨床癥狀和肝功無(wú)明顯改善，甚至加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)上述治療20d后，治療組痊愈32例，好轉(zhuǎn)6例，未愈2例，總有效率為95.0%；對(duì)照組痊愈25例，好轉(zhuǎn)5例，未愈10例，總有效率為75.0%。治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P ＜ 0.05）。

3 典型病例

病例1：患者，男，49歲，嗜酒20余年，每日250g。近日來(lái)出現(xiàn)脅痛，伴乏力，腹脹。自服嗎丁啉片等藥治療，效差，為求系統(tǒng)診療來(lái)診。查體：生命體征正常。皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)及蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。心肺檢查無(wú)明顯異常。腹部檢查肝脾無(wú)明顯腫大，上腹部觸診不適感明顯，無(wú)腹壁靜脈曲張。雙下肢無(wú)水腫。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。肝功中度增高。腹部彩超提示脂肪肝。乙肝六項(xiàng)、丙肝抗體均正常。診斷為酒精性肝病。中醫(yī)屬于濕熱型脅痛。予龍膽瀉肝湯化裁：龍膽草20g，梔子10g，黃芩10g，澤瀉30g，車(chē)前子30g，木通 10g，生地 10g，當(dāng)歸 20g，柴胡 25g，甘草 5g，厚樸10g，木香10g，砂仁10g?？诜?劑后諸癥明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)服用10劑后癥狀完全消除，肝功正常。隨訪1個(gè)月，癥狀、肝功無(wú)異常。

病例2：患者，男，59歲，嗜酒10余年，每日晨起、中午均飲酒，每次200g。酒精性肝病2年。平素間斷應(yīng)用還原型谷恍甘肽針、多烯磷脂膽堿片等藥治療。癥狀時(shí)輕時(shí)重。近日來(lái)出現(xiàn)脅痛，小便少，大便干結(jié)。來(lái)診。查體：生命體征平穩(wěn)。皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)，胸前區(qū)有散在3～5枚蜘蛛痣。心肺檢查無(wú)明顯異常。腹部稍膨隆，觸診上腹部不適。雙下肢無(wú)水腫。舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑。肝功中度增高，乙肝六項(xiàng)、丙肝抗體正常。腹部彩超考慮肝硬化。依據(jù)病情及相關(guān)檢查診斷為酒精性肝硬化。中醫(yī)為濕熱型兼有血瘀。予龍膽瀉肝湯加減：龍膽草20g，梔子10g，黃芩10g，澤瀉 30g，車(chē)前子 30g，木通 10g，生地 10g，當(dāng)歸 20g，柴胡 25g，甘草 5g，厚樸 10g，木香 10g，砂仁 10g，丹參 20g、赤芍 20g、川芎15g，益母草30g，豬苓60g。服用15劑后諸癥緩解，肝功恢復(fù)正常。繼續(xù)服用15劑后停藥。隨訪1個(gè)月癥狀、肝功均無(wú)異常。

4 討論

酒精性肝病患者的發(fā)病，飲酒史是診斷的必須證據(jù)。飲酒后，因多進(jìn)膏梁厚味，體內(nèi)痰濕積聚，可郁而化熱，痰熱阻于絡(luò)脈，不通則痛，故出現(xiàn)疼痛。而其發(fā)病多以阻滯肝經(jīng)脈絡(luò)為多見(jiàn)，故以脅痛為多見(jiàn)。肝膽經(jīng)屬少陽(yáng)經(jīng)脈，少陽(yáng)經(jīng)脈從缺盆下腋，循胸過(guò)季脅，受邪則經(jīng)氣不利，郁而不舒，故胸脅滿(mǎn)痛[4]。酒是辛熱之品，酒是水火之精，也有水濕，容易產(chǎn)生濕熱。酒味苦辛甘，大熱有毒。嗜酒日久，損及腸胃，傷及肝膽，熱毒內(nèi)生，釀濕生痰，痰阻氣滯，血行失暢，酒毒、濕熱、氣血、痰瘀相搏結(jié)，流于脅下而發(fā)病[5]。酒過(guò)量，導(dǎo)致肝腎功能失調(diào)，濕熱內(nèi)生，濕熱痰濁瘀阻于肝，而成酒精性肝病[6]。還有因?yàn)楦位鹛貏e旺盛，所以在有濕的時(shí)候，可以因?yàn)楦位鹗沟脻窕癁闊?。肝?jīng)濕熱分上下兩部，上部可以見(jiàn)到脅痛、胸痛、頭痛、目赤、口苦；下部則見(jiàn)陰癢、筋痿、陰汗、陽(yáng)痿等癥。在此龍膽瀉肝湯兩部均治，我們主要討論的就是龍膽瀉肝湯治療脅痛。龍膽泄肝湯始載于《醫(yī)方集解》，由龍膽草、梔子、黃芩、澤瀉、車(chē)前子、木通、生地、當(dāng)歸、柴胡、甘草10味藥組成，主治肝膽實(shí)火上炎或肝經(jīng)濕熱下注之癥[7]。肝主疏泄喜條達(dá)，凡由情志失調(diào)、外邪內(nèi)侵、飲食不調(diào)，導(dǎo)致濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)于肝膽，而產(chǎn)生脅痛、口苦、噯氣等癥，均可用龍膽瀉肝湯瀉肝膽濕熱[8]。方中龍膽草清肝膽實(shí)火，泄下焦之濕熱，為君藥。其性苦寒，入肝膽膀胱經(jīng)，一則直折肝膽實(shí)火，二則清利下焦?jié)駸醄9]。濕熱蘊(yùn)結(jié)，以黃芩清熱燥濕，與龍膽草配伍以增強(qiáng)清熱燥濕作用；梔子清熱燥濕，與龍膽草相用，以清肝泄熱，共為臣藥。濕熱下注，以車(chē)前子、木通、澤瀉利濕清熱，使?jié)駸嶂皬南露?；肝喜條達(dá)疏泄，柴胡疏達(dá)肝氣防止苦寒傷肝氣，以使肝氣條達(dá)舒暢；燥濕利濕易傷陰，生地清熱養(yǎng)陰，以使燥熱利濕藥不傷肝陰；當(dāng)歸性溫，助生地以養(yǎng)血補(bǔ)血，滋養(yǎng)肝體，并防止寒涼藥太過(guò)凝滯，共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，為佐使藥。諸藥配伍，以奏清肝膽實(shí)火，泄?jié)駸嶂10]?，F(xiàn)代藥理認(rèn)為：龍膽根中主要含龍膽苦苷等成分，具有保肝、利膽、降壓、抗炎等活性[11]。綜上所述，龍膽瀉肝湯治療濕熱型脅痛對(duì)癥。而酒精性肝病所致臨床癥狀之脅痛正好符合中醫(yī)之濕熱型脅痛的診斷，肝脾并調(diào)兼以利濕去痰、活血化瘀而解酒毒[12]。故在此理論基礎(chǔ)上，筆者采用龍膽瀉肝湯治療酒精性肝病，使得理論和臨床結(jié)合起來(lái)，不但能夠緩解西藥所帶來(lái)的毒副作用，亦使得艱澀難懂的理論變得明朗起來(lái)。當(dāng)然，我們還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：首先，對(duì)于酒精性肝病得辯證必須弄清楚，除濕熱型外，酒精性肝病所致脅痛尚有其他分型，所以并不是單純的龍膽瀉肝湯能全部解決的東西；其次，如果在臨床上將中西醫(yī)有效合理的結(jié)合在一起，揚(yáng)其所長(zhǎng)，避其所短，不知能否取得更加明顯的效果，尚須我們作進(jìn)一步的臨床研究。

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