王丹 王淑霞

小梁切除聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障的臨床研究

王丹 王淑霞

目的 研究小梁切除聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障吸除后房型人工晶體植入術(shù), 對治療青光眼合并白內(nèi)障患者的療效。方法 選用小梁切除對42例(54眼)行青光眼合并白內(nèi)障患者進行手術(shù), 術(shù)后隨訪8～20個月。結(jié)果 術(shù)前平均眼壓40.24 mmHg,術(shù)后平均眼壓15.06 mmHg, P＜0.05。術(shù)前視力光感至0.5,術(shù)后矯正視力≥0.6, 35眼, 占64.81%; 矯正視力≥0.2, 49眼, 占90.7%, P＜0.01。并發(fā)癥為早期角膜水腫3眼, 前房延遲形成2眼, 虹膜炎癥反應(yīng)4眼, 瞳孔散大變形、對光反射減弱5眼。脈絡(luò)膜脫離1眼,后發(fā)障3眼。結(jié)論 小梁切除聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障, 能較為理想的控制眼壓, 提高視力, 術(shù)后并發(fā)癥少, 既能縮短手術(shù)周期, 又能減輕患者負擔, 在降低眼壓的同時提高視力,可作為青光眼合并白內(nèi)障患者的首要治療方法。

青光眼；白內(nèi)障；超聲乳化；小梁切除

超聲乳化白內(nèi)障吸出技術(shù)日臻成熟,聯(lián)合小梁切除手術(shù)以治療青光眼合并白內(nèi)障越來越為眼科醫(yī)生與患者所接受。該手術(shù)損傷較少, 術(shù)后并發(fā)癥減少, 前房形成理想, 術(shù)后眼壓控制良好。現(xiàn)將吉林省人民醫(yī)院眼科自2012年1月～ 2013年1月間青光眼合并白內(nèi)障患者施行的三聯(lián)手術(shù)42例(54)眼, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月～2013年1月在本院收治住院的青光眼合并白內(nèi)障患者, 男18例25眼, 女24例29眼；年齡45～89歲, 平均63.25歲。閉角型青光眼合并白內(nèi)障35例(45眼), 其中急性閉角型青光眼22例(26眼), 慢性閉角型青光眼13例(19眼)。開角型青光眼合并白內(nèi)障7例(9眼)。術(shù)前眼壓24.58～69.68 mmHg, 平均35.84 mmHg。術(shù)前視力光感至0.5,晶狀體核硬度2～4級。隨訪時間8～20個月。

1.2 術(shù)前常規(guī) 行血、尿、心電圖檢查, 眼壓、眼部B超、房角鏡、超聲生物顯微鏡, 角膜曲率, 計算人工晶體度數(shù),角膜厚度及角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)、OCT檢查。術(shù)前應(yīng)用左氧氟沙星眼藥水點眼。眼壓若控制不理想, 術(shù)前靜脈滴注高滲降壓藥。術(shù)前20 min用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散大瞳孔。

1.3 手術(shù)方法 做以穹窿為基底倒“L”型結(jié)膜瓣, 分離結(jié)膜下組織, 作長3.5 mm×寬3.5 mm,厚為1/2鞏膜厚的板層鞏膜瓣, 做2點位透明角膜內(nèi)側(cè)切口, 10點位透明角膜行三階梯式主切口, 前房內(nèi)注入適量粘彈劑,用撕囊鑷做連續(xù)居中環(huán)形撕囊, 水分離。超聲乳化晶狀體核, 注吸晶狀體皮質(zhì),囊袋內(nèi)注入粘彈劑, 植入記憶性人工晶體。卡米可林縮瞳,鞏膜瓣下切除1.5 mm×2.5 mm的小梁組織［1］。行虹膜周邊切除, 間斷縫合鞏膜瓣, 吸出前房及囊袋內(nèi)粘彈劑。10-0線連續(xù)縫合球結(jié)膜, 濾過泡內(nèi)注入0.1 mg粘彈劑。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)眼局部用碘必殊及普南撲靈滴眼液點眼,可連續(xù)使用2～3周, 視病情逐漸減量停藥。術(shù)后1～2個月定期隨訪。

2 結(jié)果

2.1 眼壓 術(shù)前眼壓24.58～69.68 mmHg,平均眼壓40.24 mmHg,術(shù)后最終眼壓12.03～20.08 mmHg,平均眼壓15.06 mmHg,配對t檢查P＜0.05, 術(shù)后2周內(nèi)無使用降眼壓藥物者, 手術(shù)后1周在醫(yī)生指導(dǎo)下按摩眼球。術(shù)后前房深度(2.28±0.25)mm,較術(shù)前的(1.69±0.41)mm明顯加深(配對t檢驗P＜0.05), 其中以閉角型青光眼患者加深最明顯。

2.2 視力 手術(shù)前視力光感至0.5, 18眼低于0.2, 術(shù)后矯正視力0.08～1.0, 其中26眼(65%)≥0.6, 術(shù)后視力≥0.2有36眼,經(jīng)配對χ2檢驗, 手術(shù)前后視力變化有顯著性差異, P＜0.01。

2.3 術(shù)后濾過泡形成情況 I型功能型濾過泡14眼、Ⅱ型功能性濾過泡29眼, 共43眼, 占79.6%, 其余12眼均為Ⅲ型濾過泡, 12個月形成扁平彌漫功能型濾過泡48眼, 占88.9%。

2.4 術(shù)中并發(fā)癥 后囊破裂2眼, 經(jīng)前部玻璃體切割后均行人工晶體一期植入術(shù)。囊袋內(nèi)植入 1眼 , 睫狀溝植入1眼。虹膜損傷1眼。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥 由于白內(nèi)障較重或晶狀體核過硬, 術(shù)中超聲乳化時間稍長或由于術(shù)中前房過淺造成早期角膜內(nèi)皮及基質(zhì)層水腫3眼, 濾過過強造成淺前房2眼, 通過散瞳, 加壓包扎均較快形成前房。 術(shù)后脈絡(luò)膜脫離1人, 通過口服激素及散瞳好轉(zhuǎn), 虹膜反應(yīng)4眼, 給予散瞳及抗炎治療后治愈。瞳孔散大變形5眼, 后發(fā)性白內(nèi)障3眼。

3 討論

臨床上各類青光眼合并有白內(nèi)障往往多于單純青光眼的患者, 隨著人們生活水平的提高, 人們對術(shù)后效果不單單滿足于眼壓控制, 而是希望術(shù)后即達到理想的目標眼壓, 又能提高視力, 以往這種聯(lián)合手術(shù)多為現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘聯(lián)合青光眼小梁切除術(shù), 手術(shù)創(chuàng)口大, 并發(fā)癥多術(shù)后效果不理想［2,3］。隨著本科白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)的推廣應(yīng)用及技術(shù)逐漸成熟, 使三聯(lián)手術(shù)的切口縮小到2.2 mm, 術(shù)后并發(fā)癥減少 ,手術(shù)效果理想［4］。

小梁切除聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障吸除、人工晶體植入術(shù)的主要優(yōu)點在于手術(shù)切口小, 術(shù)中前房密閉［5］, 眼壓穩(wěn)定, 大大降低了脈絡(luò)膜出血等并發(fā)癥。傳統(tǒng)的聯(lián)合手術(shù), 在青光眼急性發(fā)作后, 尤其是糖尿病的青光眼合并白內(nèi)障術(shù)后3～5 d,會有一個手術(shù)炎癥反應(yīng)的高峰, 人工晶體表面可見滲出膜,虹膜后粘連, 嚴重影響視力。但是超聲乳化白內(nèi)障吸除、人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)由于手術(shù)時間短, 對眼內(nèi)組織騷擾輕, 大大降低了纖維素性滲出, 經(jīng)激素、抗生素、非甾體及散瞳藥物治療后, 滲出物會很快吸收?？骨喙庋坌g(shù)后濾道瘢痕化是困擾青光眼醫(yī)生的難題, 采用在濾過泡內(nèi)注入適量粘彈劑, 在術(shù)中就能觀察房水在濾過泡流動情況, 促進濾過泡形成。這樣既減少濾過區(qū)瘢痕形成, 又增大了房水流通面積。通過隨訪發(fā)現(xiàn), 有48眼, 占88.9%形成了功能性濾過泡。

三聯(lián)手術(shù)的缺點是：①術(shù)前散瞳容易再次誘發(fā)青光眼發(fā)作, 尤其對于閉角型青光眼, 術(shù)前應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)盡快散大瞳孔。②對術(shù)者要求高, 既要熟練掌握白內(nèi)障超聲乳化技術(shù),又要有青光眼濾過性手術(shù)的基礎(chǔ), 作者認為＞Ⅳ級核應(yīng)慎重。3青光眼患者具有淺前房的解剖學(xué)特點, 在做側(cè)切口、前房穿刺及超聲乳化時, 很容易損傷角膜內(nèi)皮及虹膜組織。所以合理應(yīng)用粘彈劑, 術(shù)中適度升高灌注瓶, 增加前房深度, 將會減少或避免組織的損傷。

綜上所述, 小梁切除聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障, 能在降低眼壓的同時提高視力,減少了手術(shù)次數(shù),減輕患者痛苦,減少患者住院時間及經(jīng)費支出,是目前青光眼合并白內(nèi)障患者最理想的治療方法。

［1］ Bobrow JC. Prospective intrapatient comparision of extracapsular cataract extraction and lens implantation with and without trabeculectomy. Am J Ophthalmol, 2011(129):291-296.

［2］ Peraalo R, Flink T, Lehtosalo J. Surgical outcome of phacoemulsification combined with trabeculectomy in 243 eyes. Acta Ophthalmol Scand, 2007(75):581-583.

［3］ Siriwardena D,Kotecha A, Minassian D,et al. Anterior chamber flare trabeculectomy and phacoemulsification. Br J Ophthalmol, 2009(84):1056-1057.

［4］ 張英朗, 王昕.白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合小梁切除手術(shù)療效分析.眼外傷職業(yè)眼病雜志, 2010, 24(4):414-415.

［5］ 張仕倩, 溫躍春. 超聲乳化白內(nèi)障吸出聯(lián)合小梁切除術(shù)治療白內(nèi)障合并青光眼. 臨床眼科雜志, 2008(11):331-333.

130021 吉林省人民醫(yī)院眼科