陳琬

小兒壞死性肺炎的病理基礎(chǔ)及影像表現(xiàn)

陳琬

壞死性肺炎是介于肺炎與肺膿腫之間一種肺部壞死性感染性疾病。其病理改變?yōu)榉谓M織除炎性浸潤(rùn)外, 尚有組織結(jié)構(gòu)破壞、壞死、空洞形成等改變, 國(guó)外文獻(xiàn)早有論述［1］, 但國(guó)內(nèi)很少報(bào)道, 但此病危重, 病變轉(zhuǎn)化快, 應(yīng)引起臨床及影像科醫(yī)師重視, 現(xiàn)回顧?quán)嵵菔袃和t(yī)院放射科17例有病原學(xué)診斷的壞死性肺炎, 分析影像學(xué)特點(diǎn), 以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年10月～2013年6月在本院因呼吸道感染住院行胸部CT檢查患兒的影像資料, 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《諸福堂實(shí)用兒科學(xué)》及相關(guān)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)擬定為：①臨床發(fā)熱咳嗽、呼吸困難、大量膿臭痰。②全身癥狀重。③影像學(xué)見肺炎性浸潤(rùn)并形成多發(fā)小空洞, 直徑＜2.0 cm, 可并發(fā)支氣管擴(kuò)張、膿氣胸, 進(jìn)展迅速［2］。④實(shí)驗(yàn)室檢查有明確致病力強(qiáng)的耐藥菌或多種細(xì)菌混合感染, 包括厭氧菌感染?；純汗?7例, 男10例, 女7例, 年齡1.7～13.6歲。全部患兒均在本院治療復(fù)查, 隨訪時(shí)間為15d～6月。

1.2 檢查設(shè)備與方法 MSCT采用PHILIPS 64 MSC掃描儀,掃描范圍自胸廓入口至肺底層面, 掃描參數(shù)：120 kV, 50 mA,層厚5 mm, 螺距1.0。

2 結(jié)果

2.1 17例均可見肺內(nèi)實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)陰影, 病變密度不均, 含有低密度液性壞死區(qū), 平均CT值3～16 HU, 全部病例均在實(shí)變病灶內(nèi)發(fā)現(xiàn)大小及數(shù)量不等之含氣空腔, 6例為放射狀分布的小空洞, 大小較均勻, 直徑在0.5～1.0 cm；11例為散在分布大小不等的空洞, 直徑0.5～2.0 cm；并發(fā)胸積液13例, 氣胸5例, 4例可見病變周圍支氣管擴(kuò)張。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,血培養(yǎng)肺炎鏈球菌感染8例, 產(chǎn)PVL的耐藥金黃色葡萄球菌3例, 肺炎克雷伯桿菌2例, 銅綠假單胞菌桿菌1例, 白色念珠菌1例, 鮑曼不動(dòng)桿菌1例, 木糖葡萄球菌1例。

2.2 預(yù)后 本組17例患兒經(jīng)治療后平均兩周復(fù)查, 肺組織內(nèi)實(shí)變及液化壞死灶范圍明顯縮小的有13例, 2例含氣空腔減少, 片影淡薄, 2例胸腔積液量明顯減少。5例2月后再?gòu)?fù)查, 肺內(nèi)病灶基本吸收, 局部殘存少量增厚胸膜影。

3 討論

壞死性肺炎定義目前多認(rèn)為符合以下幾點(diǎn)可診斷：①臨床有重癥肺炎表現(xiàn), 以發(fā)熱、咳嗽、大量膿臭痰為特征。②全身癥狀重。③影像學(xué)見肺組織炎性浸潤(rùn)并形成多發(fā)小空洞,直徑＜2.0 cm, 或并發(fā)肺組織梗死、支氣管擴(kuò)張、膿氣胸。④實(shí)驗(yàn)室檢查有明確致病力強(qiáng)的耐藥菌或多種細(xì)菌混合感染,包括厭氧菌感染。⑤發(fā)展迅速, 預(yù)后差。

壞死性肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)包括肺內(nèi)實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)、肺組織部分壞死、多發(fā)膿腔形成、肺梗死灶、支氣管擴(kuò)張、膿氣胸、肺大泡。肺實(shí)變是肺組織壞死的基礎(chǔ)和前提, 正確及時(shí)了解肺實(shí)變演變?yōu)閴乃赖奶攸c(diǎn)有助于早期診斷壞死性肺炎。肺實(shí)變發(fā)展為壞死經(jīng)歷了三個(gè)階段 ：肺實(shí)變期、空洞形成期、空洞融合期, 炎性滲出早期實(shí)變可局限于一葉或一段,也可跨越不同肺葉或肺段, 實(shí)變區(qū)內(nèi)可見支氣管充氣征, 病變進(jìn)展迅速, 短期內(nèi)于實(shí)變部位出現(xiàn)壞死空洞形成, Hsieh等［3］報(bào)道15例小兒壞死性肺炎入院至出現(xiàn)空洞的中位時(shí)間為6(1～12) d, 空洞可呈放射狀發(fā)布, 也可散在分布, 早期空洞數(shù)量多體積小, 圓形, 內(nèi)側(cè)壁光滑, 外側(cè)壁與肺實(shí)變?nèi)跒橐惑w。病變繼續(xù)進(jìn)展則數(shù)個(gè)小空洞可融合為大的空洞, 進(jìn)入空洞融合期, 此時(shí)肺組織嚴(yán)重破壞, 可因空洞破裂而導(dǎo)致氣胸(膿氣胸、血?dú)庑?, 從而危及生命。本組17例中均可見肺實(shí)變及大小不等的多發(fā)空洞, 13例初次檢查即發(fā)現(xiàn)胸腔積液, 平均出現(xiàn)時(shí)間為5 d, 較一般肺實(shí)變胸腔積液出現(xiàn)早, 出現(xiàn)比率高, 宋蕾等［4］對(duì)壞死性肺炎支原體肺炎的研究中也提到17例患兒中15例合并胸腔積液。胸腔積液出現(xiàn)比率高且出現(xiàn)早考慮與壞死性肺炎治病菌毒力強(qiáng)有關(guān), 患兒全身中毒癥狀重, 常伴有低蛋白血癥, 因此滲出的蛋白水腫液即可進(jìn)入肺泡形成實(shí)變, 也進(jìn)入胸腔從而早期即出現(xiàn)胸腔積液［5］。5例患兒合并氣胸。

壞死性肺炎的病原菌包括肺炎鏈球菌、產(chǎn)PVL的耐藥金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞桿菌、肺炎支原體、厭氧菌等。美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院Sawicki GS等專門對(duì)兒童壞死性肺炎進(jìn)行了一項(xiàng)為期15年的臨床研究, 認(rèn)為兒童壞死性肺炎以肺炎鏈球菌感染為主, 國(guó)內(nèi)舒林華等也對(duì)肺炎鏈球菌導(dǎo)致的壞死性肺炎進(jìn)行研究, 本組病例中鏈球菌感染8例 47%, 與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)研究結(jié)果一致。近年來產(chǎn)PVL金黃色葡萄球菌相關(guān)性壞死性肺炎的發(fā)生率在逐漸增加［6］,醫(yī)學(xué)界對(duì)它的關(guān)注也越來越多, 本組病例中有3例, 應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。

壞死性肺炎發(fā)展迅速, 病情危重, 因此鑒別診斷顯得尤為重要, 肺炎鏈球菌引起的大葉性肺炎, 影像學(xué)可見實(shí)變,但并無肺組織壞死及空洞, 臨床咳白痰, 抗生素治療后恢復(fù)較快；但此菌所致壞死性肺炎病變組織內(nèi)迅速出現(xiàn)空洞, 臨床咳大量膿臭痰, 治療效果差, 病程長(zhǎng)。金黃色葡萄球菌感染可形成肺膿腫, 病變多為單個(gè)厚壁空洞, 抗生素療效好；而產(chǎn)PVL菌感染后肺組織迅速壞死呈多發(fā)空洞, 因壞死組織缺乏血供抗生素療效差；干酪性肺炎與壞死性肺炎表現(xiàn)相似,均為肺炎實(shí)變并多發(fā)小空洞, 但仔細(xì)追問病史及痰培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽性有助于鑒別。

關(guān)于壞死性肺炎的轉(zhuǎn)歸, 文獻(xiàn)報(bào)道兒童患者較成人預(yù)后好, Kerem等的研究中兒童病例均沒有進(jìn)行手術(shù)而恢復(fù), 國(guó)內(nèi)姚開虎等［7］的研究表明, 經(jīng)過治療, 大多預(yù)后良好, 影像學(xué)檢查大多在半年內(nèi)恢復(fù)正常, 本組患兒經(jīng)治療后平均兩周復(fù)查, 13例病灶明顯縮小, 5例胸腔積液消失, 6個(gè)月后復(fù)查,病灶基本吸收。

綜上所述, 肺炎性肺實(shí)變患兒, 臨床出現(xiàn)高熱、咳大量膿臭痰、全身癥狀重, 胸部CT見實(shí)變影內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)的小空洞,直徑＜ 2.0 cm, 早期出現(xiàn)胸腔積液、合并氣胸、支氣管擴(kuò)張,應(yīng)考慮到壞死性肺炎的可能, 早期給予聯(lián)合抗生素及激素治療, 必要時(shí)外科治療, 是可以取得良好療效的。

［1］ 陶仲為 .壞死性肺炎.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志, 2011, 34(28)：1-3.

［2］ 蔡柏薔, 李蕓龍.協(xié)和呼吸病學(xué).第1版.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2005:728-732.

［3］ Shlaes DM, Chmielewski R. Sputum elastin fibers and the diagnosis of necrotizing pneumonia.Chest,1984,85(6):763-766.

［4］ 宋蕾, 彭蕓.兒童壞死性肺炎支原體肺炎的影像學(xué)表現(xiàn).中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2012, 28(3):397-400.

［5］ 舒林華.小兒肺炎鏈球菌壞死性肺炎肺組織壞死機(jī)制及其治療的探索與思考 .山東醫(yī)藥, 2011, 51(48):5-6.

［6］ 呂小艷.產(chǎn)PVL毒素的金黃色葡萄球菌感染與壞死性肺炎.國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2010,31(4):364-365.

［7］ 姚開虎, 趙順英.兒童肺炎鏈球菌壞死性肺炎.中國(guó)循癥兒科雜志, 2007, 2(6):449-453.

450053 鄭州市兒童醫(yī)院放射科