蔣旭偉

腸梗阻手術(shù)時機的選擇

蔣旭偉

目的 根據(jù)腸梗阻的臨床表現(xiàn), 探討針對不同腸梗阻患者的治療方法以及手術(shù)時機的選擇。方法 回顧河南省市平頂山市第二人民醫(yī)院普外一科2009 年6 月～2012 年6 月間以腸梗阻收治的92 例患者的臨床資料。 結(jié)果 腫瘤性腸梗阻、粘連性腸梗阻、嵌頓疝性腸梗阻位于腸梗阻類型的前三位。4例手術(shù)后并發(fā)多臟器功能衰竭死亡,2 例行造瘺手術(shù)后癥狀緩解出院, 其余86例治愈出院。 結(jié)論 機械性腸梗阻以腸道腫瘤堵塞為多, 粘連性腸梗阻發(fā)展到絞窄可致腸壞死, 死亡率急劇上升。腸道腫瘤引起的腸梗阻需要手術(shù), 梗阻發(fā)展至絞窄時需要手術(shù), 其他經(jīng)嚴格保守治療癥狀改善不佳者及反復(fù)發(fā)作的腸梗阻也需采取手術(shù)治療；從梗阻發(fā)生到對其實施手術(shù)治療是一個動態(tài)的過程, 選擇恰當?shù)氖中g(shù)時機和手術(shù)方式, 是徹底治愈腸梗阻, 保障患者生命安全的關(guān)鍵所在。

腸梗阻；腸道腫瘤；保守治療；手術(shù)時機

臨床上腸梗阻是常見的急腹癥之一。梗阻原因有時不能明確, 治療上無所適從, 是繼續(xù)保守治療或者剖腹探查醫(yī)生無法決斷, 倉促手術(shù)時術(shù)中不確定因素眾多, 預(yù)后不明確。等到患者出現(xiàn)腹膜炎, 有電解質(zhì)紊亂和臟器功能不全等, 一般狀況又很差, 使醫(yī)生對患者治療方法的選擇上處于兩難境地。在短時間內(nèi)做出抉擇, 對腸梗阻患者何時以何種術(shù)式治療, 時常是普通外科醫(yī)生需要面對的極大難題。延誤診斷、拖延手術(shù)時機可以造成腸梗阻患者癥狀加重, 甚至死亡；而不必要的手術(shù), 又會加重患者的痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)。因此, 對腸梗阻患者病情嚴重程度的判斷以及手術(shù)時機的把握有著重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 腸梗阻患者 92 例, 男59 例, 女33 例, 男、女年齡 22～83 歲, 觀察患者均行手術(shù)治療, 發(fā)病至手術(shù)時間在 6～72 h。 其中:粘連性腸梗阻 35 例, 其中先天性腸道畸形9例, 手術(shù)后腸粘連26例；腸道腫瘤 37 例,其中結(jié)腸腫瘤 29 例, 小腸腫瘤8 例； 腹外疝9 例, 其中腹股溝斜疝7 例,股疝 2例； 小腸及乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn) 2例； 腸套疊 6例, 其中4例系回場末端憩室和腫物, 2例為慢性闌尾炎所致；腸系膜血管栓塞3 例。以上諸原因引起腸壞死22 例。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷 本組患者臨床表現(xiàn)比較典型, 有腹痛腹脹、停止排便排氣、惡心嘔吐等表現(xiàn)。體格檢查腹部膨隆, 有壓痛, 部分有反跳痛和腹肌緊張, 以及伴隨腸鳴音亢進、聞及氣過水聲, 嚴重者出現(xiàn)腹部包塊、腸型、血便等表現(xiàn)。腹部透視可見腸管內(nèi)積氣、腸管擴張以及發(fā)現(xiàn)液氣平面。術(shù)前確診為腸梗阻者。

1.3 治療方法 術(shù)前診斷絞窄性腸梗阻者23 例, 予以急診手術(shù)。其余 69 例經(jīng)保守治療無緩解, 轉(zhuǎn)開腹手術(shù), 保守時間6～72 h。 手術(shù)方式:結(jié)腸腫瘤切除I期吻合、粘連松解術(shù)、腸部分切除術(shù)、腸套疊復(fù)位術(shù)、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)、疝內(nèi)容物回納+疝囊高位結(jié)扎術(shù)+斜疝無張力修補術(shù)、腸造瘺術(shù)等。

2 結(jié)果

本組患者治愈 86 例；2例好轉(zhuǎn)出院, 均為手術(shù)探查證實為腫瘤晚期患者, 廣泛腸粘連, 無法行根治手術(shù)而僅作造瘺,術(shù)后恢復(fù)不徹底；死亡 4例, 2例死亡原因是休克、電解質(zhì)紊亂、嚴重酸堿失衡所致多臟器功能衰竭, 2例死于術(shù)后心血管意外。

3 討論

臨床上, 按梗阻的原因腸梗阻可分為機械性和非機械性兩大類, 機械性腸梗阻的誘因包括腸道良惡性腫瘤、腸道憩室、手術(shù)后粘連性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、嵌頓疝及糞塊干結(jié)等。如果術(shù)前能明確梗阻原因, 進而采取相應(yīng)的治療方案, 這是最好的。有時術(shù)前不能明確病因, 治療過程中就要嚴格把握手術(shù)指征, 通過手術(shù)探查明確病因并做相應(yīng)治療。

普通外科開腹手術(shù)后的患者, 發(fā)生粘連性腸梗阻的幾率較高, 發(fā)生率占各類腸梗阻的 20%～40%［1］。由于二次手術(shù)的創(chuàng)傷可導(dǎo)致再粘連及多種并發(fā)癥, 因此治療上多傾向保守,但粘連性腸梗阻約有10%～25%可能發(fā)生絞窄［2］, 如粘連帶壓迫腸管、腸管牽拉成角或內(nèi)疝形成等, 可造成腸絞窄, 因此不應(yīng)過分強調(diào)內(nèi)科治療。不過隨著新技術(shù)和新材料的應(yīng)用,這一類腸梗阻患者數(shù)量明顯減少。

近年來腸道腫瘤誘發(fā)的腸梗阻病例呈上升趨勢, 文獻統(tǒng)計, 結(jié)、直腸癌患者會有 8.8%因合并急性結(jié)腸梗阻需急診手術(shù)［3］, 其中以左半結(jié)腸居多。有醫(yī)者言：年齡超過50歲的患者, 不明原因出現(xiàn)腸梗阻, 約70%有惡性腫瘤的可能。對梗阻原因高度疑為腫瘤性者, 病情許可應(yīng)先保守治療 1～3 d,盡可能使之緩解, 以利做好腸道準備, 保證術(shù)中行一期吻合。如果癥狀不能緩解或病情加重則應(yīng)隨時手術(shù)［4］。一旦梗阻原因明確為腫瘤, 即應(yīng)早期手術(shù)。

腹股溝疝嵌頓以及腸扭轉(zhuǎn)往往病情進展迅速, 短時間內(nèi)因為腸管血運障礙而致腸管壞死, 此類患者一旦確診均需急診手術(shù)。大部分小兒腸套疊患者通過鋇灌腸或氣鋇灌腸等保守療法可回納, 少數(shù)則需通過手術(shù)來解決。成人腸套疊多為繼發(fā)性病變, 如腸道腫瘤、憩室、克隆病、慢性闌尾炎等,須以手術(shù)治療為主。

根據(jù)典型的臨床癥狀及輔助檢查, 明確診斷絞窄性腸梗阻并不難；但目前要準確判定腸梗阻患者臨床是否已出現(xiàn)絞窄尚無敏感及特異性的方法, 即使是有經(jīng)驗的外科醫(yī)生, 手術(shù)探查仍發(fā)現(xiàn)有約 1/3診斷為單純性機械性腸梗阻的患者已出現(xiàn)絞窄［5］。作者認為如有以下情況應(yīng)高度考慮腸絞窄已發(fā)生：①起病急驟, 疼痛重, 有持續(xù)性并伴陣發(fā)加劇。②嘔吐物和(或)排出物為血性。③病情進展迅速, 有發(fā)熱、脈細弱等休克表現(xiàn)。④出現(xiàn)腹膜刺激癥, 或叩診移動性濁音陽性者。⑤局部發(fā)現(xiàn)有明顯壓痛的不對稱包塊。⑥腹部 X 線見有孤立、巨大的腸襻。出現(xiàn)以上情況, 應(yīng)盡快手術(shù), 觀察時間一般不宜超過2 h。同時告知家屬隨時可能手術(shù), 并說明保守及手術(shù)各自的風(fēng)險。

老年患者重要臟器機能儲備及代償力降低, 對疾病反應(yīng)能力低下, 應(yīng)急反應(yīng)遲鈍［6］, 痛覺表達不明顯, 臨床表現(xiàn)往往與實際病變不符。小兒患者又因疼痛和恐懼既不能配合體格檢查, 又不會詳細敘述病史, 常易誤診、漏診。所以對老年和小兒腸梗阻患者應(yīng)特別警惕, 仔細檢查, 把握手術(shù)時機,不應(yīng)等典型癥狀充分出現(xiàn)方才實施手術(shù)治療。

對于腸梗阻患者入院后, 應(yīng)詳盡詢問病史, 了解治療經(jīng)過和治療方式持續(xù)的時間。如果沒有正規(guī)治療, 要做有效的胃腸減壓、潤腸通便、保留灌腸等綜合治療措施。同時, 靜脈內(nèi)營養(yǎng)支持, 糾正水、電解質(zhì)及酸堿紊亂, 視患者具體表現(xiàn)決定是否使用抗生素。對單純粘連性腸梗阻經(jīng)綜合保守治療3 d后癥狀無減輕甚或加重者, 即使沒有腸絞窄的表現(xiàn),也應(yīng)急診進行手術(shù)治療。因為只有去除梗阻病因才是取得腸梗阻完全治愈的前提所在, 過分強調(diào)手術(shù)指征的完全表達,一味依賴胃腸減壓等非手術(shù)治療手段, 不適當?shù)赝涎邮中g(shù),常會導(dǎo)致患者住院時間延長, 治療費用增加, 甚至出現(xiàn)腸絞窄等嚴重后果。對于單純性腸梗阻的患者, 應(yīng)在仔細檢查、嚴密觀察的基礎(chǔ)上, 根據(jù)患者具體情況綜合分析, 不能按固定標準確定手術(shù)時機。綜合其他老師觀點和個人體會, 作者認為：腸梗阻患者胸腹部透視出現(xiàn)有數(shù)目超過三個以上的寬大氣液平面, 每個氣液平面寬度超過3 cm以上,綜合正規(guī)治療三天, 梗阻癥狀無改善, 均應(yīng)進行手術(shù)治療。

部分腸梗阻患者對保守治療有一定效果, 但較長時間的治療方能完全緩解癥狀；另有一部分粘連性腸梗阻患者治療后好轉(zhuǎn)明顯, 但癥狀反復(fù)發(fā)作, 這兩類患者均主張手術(shù)治療。這些臨床表現(xiàn)說明患者腸管有明顯的受侵, 梗阻因素未徹底解除, 導(dǎo)致腸梗阻反復(fù)發(fā)作。長期和反復(fù)的保守治療會惡化患者的體質(zhì), 消磨患者的意志, 甚或有抑郁癥狀出現(xiàn)。只有手術(shù)才能有效地解除梗阻, 并徹底杜絕腸絞窄發(fā)生。此類患者在醫(yī)院和患者條件允許的情況下, 可以做腹腔鏡檢查來明確診斷, 從而減少手術(shù)的盲目性, 保證患者的生命安全。

綜上所述, 對于腸梗阻患者何時手術(shù)的準確把握, 既需要外科醫(yī)生有大量臨床經(jīng)驗的積累, 又需要醫(yī)生對患者密切的臨床觀察以及對檢查結(jié)果嚴謹?shù)木C合分析。要不間斷詢問患者治療后的感受, 查體時注意腹部體征的微小變化, 同時須借助必要的腹部X線檢查等輔助手段。即使術(shù)前不能確定梗阻的原因, 也要嚴格掌握手術(shù)指征, 關(guān)鍵的時候立即手術(shù)。同患者及家屬反復(fù)交流, 術(shù)前要告知家屬可能的探查結(jié)果、擬采取的術(shù)式及其優(yōu)缺點, 同時也要讓患者及家屬了解術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)后的種種可能。單純性腸梗阻發(fā)展至絞窄時, 病死率可上升至6.6%～20%［7］；不僅僅絞窄性腸梗阻需要手術(shù)治療, 腸道腫瘤引起的腸梗阻需要手術(shù)治療, 其他經(jīng)嚴格保守治療癥狀改善不佳者及反復(fù)發(fā)作的腸梗阻也應(yīng)采取手術(shù)治療；從腸梗阻發(fā)生到對其實施手術(shù)治療是一個動態(tài)的過程, 選擇恰當?shù)氖中g(shù)時機和手術(shù)方式, 是徹底治愈腸梗阻, 保障患者生命安全的關(guān)鍵所在。

［1］ 吳在德,吳肇漢.外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版, 2008:456-457.

［2］ 沈孝利.剖腹術(shù)后粘連性腸梗阻107例治療體會.濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2005,28(1):54-55.

［3］ 楊榮京,付雙印.193例急性腸梗阻手術(shù)治療體會.中國醫(yī)藥導(dǎo)報, 2007,4(22):119.

［4］ 李好朝,王成義,馮書梅.急性腫瘤性結(jié)腸梗阻的治療.中國普通科雜志, 2005,14(10):767.

［5］ 伍曉汀,周勇.腸梗阻的手術(shù)治療時機.中國實用外科雜志, 2008,28(9):695.

［6］ 李榮.羅成華.老年人急腹癥診斷與剖腹探查.中國實用外科雜志. 2003,23(7):401-403.

［7］ 王蘭輝,田彥玲,呂曉燕,等.109例絞窄性腸梗阻臨床診斷與治療. 承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2003,20(2):108-109.

467000 河南省平頂山市第二人民醫(yī)院普外科