王子林 景登攀 李萍

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的診斷與治療

王子林 景登攀 李萍

目的 探討新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)的早期診斷、手術(shù)指征及手術(shù)方法的選擇及預(yù)后。方法 對(duì)本院近年治療的48例患兒進(jìn)行臨床分析, 根據(jù)臨床癥狀、體征及X線表現(xiàn)與病情發(fā)展之間的聯(lián)系, 并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行探討, 以找到如何進(jìn)行早期診斷、手術(shù)指征及手術(shù)方法的選擇及預(yù)后。結(jié)果 保守治療21例, 存活16例, 其中單純引流5例中存活3例；手術(shù)27例, 存活19例, 手術(shù)患兒中有5例廣泛腸壞死患兒全部死亡或放棄治療。結(jié)論 早期診斷對(duì)該病的治療十分關(guān)鍵。

新生兒；壞死性小腸結(jié)腸炎；診斷 ；治療

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎是小兒外科常見病, 該病死亡率高, 是新生兒死亡的常見原因之一。該病常并發(fā)腸梗阻、腸穿孔、敗血癥、腹膜炎等嚴(yán)重情況 , 特別是合并廣泛腸壞死患兒存活率低。所以早期診斷, 早期干預(yù), 正確掌握手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)、選擇正確的手術(shù)方式對(duì)該病治療十分關(guān)鍵。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2010年1月 ～2013年1月, 本院收治新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎患兒 48例, 男 30例, 女18例, 早產(chǎn)兒 占36 例 , 其中極低出生體重兒18例, 32例合并缺血缺氧性腦病或新生兒窒息 , 25例存在嚴(yán)重感染。

1.2 臨床表現(xiàn) 以腹脹、嘔吐、腹瀉、便血為主要臨床表現(xiàn), 48例患兒中, 出現(xiàn)腹脹 41例；合并嘔吐 28例；大便帶血或大便潛血陽性26例；腹瀉29例； 出現(xiàn)腹壁水腫發(fā)紅或腹部觸及僵硬包塊12例。入院拍片為新生兒氣腹8例；拍片表現(xiàn)為不全性腸梗阻11例。

2 結(jié)果

保守治療21例, 存活16例, 其中單純引流5例中存活3例；手術(shù)27例, 存活19例；其中手術(shù)患兒有5例廣泛腸壞死, 死亡2例, 3例病情危重放棄治療 。

3 討論

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎是本院新生兒外科病房收治最多的病種之一, 早期診斷仍存在一定困難, NEC早期診斷仍缺乏明確指征。關(guān)于新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的病因目前尚不完全明確, 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與窒息、缺氧、感染 、高滲喂養(yǎng)、紅細(xì)胞增多癥及畸形有關(guān)。近年來, 認(rèn)為壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)是不成熟的胃腸道對(duì)多種有害因素出現(xiàn)的一種綜合反應(yīng), 有學(xué)者認(rèn)為早期發(fā)病者多與窒息, 缺氧有關(guān), 而晚期發(fā)病者感染最重要［1］。

作者對(duì)新生兒外科臨床NEC進(jìn)行了分期治療, 即將新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎分為 I、Ⅱ、Ⅲ期給予相應(yīng)的診斷與治療 ：I期為早期 NEC, 早期NEC的發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療對(duì)于預(yù)后至關(guān)重要。此期臨床特點(diǎn)有：①臨床表現(xiàn)：多數(shù)有窒息或缺氧病史或明顯感染情況, 吃奶差或拒乳, 可有體溫不穩(wěn)定,呼吸不規(guī)則, 個(gè)別患兒有呼吸暫停, 心動(dòng)過緩等表現(xiàn)；嘔吐物為胃內(nèi)容物, 嚴(yán)重患兒嘔吐物含膽汁, 腹脹此期多為輕度腹脹, 可有大便帶血或潛血陽性；腹瀉也較常見。②腹部X線為非特異性改變, 胃腸道動(dòng)力性充氣擴(kuò)張伴淺小散在氣液平面, 選擇性腸管積氣, 多為囊狀積氣, 個(gè)別有結(jié)腸氣少或無氣。此期NEC不能完全臨床確診, 但卻是內(nèi)科保守治療的最佳時(shí)期, 此期治療的重點(diǎn)為 ：①禁食, 時(shí)間不少于5 d,腹脹較重者應(yīng)給予持續(xù)胃腸減壓, 肛門指診協(xié)助排出腸道內(nèi)大便, 使病變腸管充分休息, 直至腹脹消失, 大便潛血轉(zhuǎn)陰。②全靜脈營養(yǎng)支持。③少量輸新鮮血漿 , 有助于提高抵抗力,部分病情較重的患兒可以考慮。④選擇有效抗生素。⑤使用多巴胺改善腸道微循環(huán), 用量按5～10 μg/(kg·min)。Ⅱ期為中期NEC, 此期NEC多能得到臨床確診：在 I期基礎(chǔ)上 , 腹脹進(jìn)一步加重, X線可見腸管擴(kuò)張明顯, 腸間隙增寬 , 腸壁積氣或門靜脈積氣。對(duì)于 Ⅱ期NEC應(yīng)嚴(yán)密觀察, 若無嚴(yán)重腹壁紅腫, 少量腸壁積氣, 無固定僵硬腸袢, 一般情況較好 , 可繼續(xù)內(nèi)科保守治療, 動(dòng)態(tài)攝腹部立臥位片。有下列情況者考慮為Ⅲ期 NEC, 即晚期NEC, 應(yīng)積極選擇手術(shù)：①經(jīng)內(nèi)科保守12～24 h無效, 病情進(jìn)一步惡化, 酸中毒不能糾正, 出現(xiàn)中毒性休克、DIC。②動(dòng)態(tài)觀察腹部X線出現(xiàn)固定僵硬腸袢,固定僵硬腸袢是腸管壞死, 失去活力的表現(xiàn), 或腹片提示氣腹。③廣泛腸壁積氣或門脈積氣需手術(shù)探查, 是病情危重或預(yù)后不良的征兆。④有腹部壓疼、腹壁水腫發(fā)紅及腸鳴音消失等腹膜炎表現(xiàn)者。⑤腹腔穿刺液呈棕褐色或有腸內(nèi)容物,提示有腸壞死或穿孔。

作者手術(shù)多以剖腹探查為主, 根據(jù)腸管壞死情況決定腸造瘺或進(jìn)行腸切除腸吻合, 近年來, 有報(bào)道對(duì)極低出生體重兒NEC合并消化道穿孔不能耐受手術(shù)者, 可先行腹膜引流,病情穩(wěn)定后再考慮是否剖腹探查, 單純腹膜引流的療效尚有爭議。Morgan［2］報(bào)道一組體重低于1500g 的NEC合并腸穿孔患兒, 無法耐受剖腹手術(shù)僅行腹膜引流, 存活率為79%；Demestre［3］報(bào)道一組NEC合并氣腹、腹膜炎重癥患兒, 28例只做腹膜引流術(shù), 16例腹膜引流后做了剖腹手術(shù), 只做腹膜引流存活率64%, 其中54%腹膜引流后需剖腹手術(shù), 認(rèn)為NEC合并氣腹應(yīng)首先采用腹膜引流, 如需要剖腹手術(shù)病例,應(yīng)待生命穩(wěn)定后進(jìn)行。作者對(duì)5例患兒給予小切口, 插腹腔引流管, 不進(jìn)行腹腔沖洗及探查, 可能選擇病例病情重, 術(shù)后2例出現(xiàn)死亡, 該方式仍需進(jìn)行進(jìn)一步觀察。

NEC治療的重點(diǎn)在于預(yù)防, 對(duì)于考慮早期NEC的患兒早期給予治療, 早期干預(yù)可以使大多數(shù)患兒避免進(jìn)入中晚期NEC的可能性, 新生兒期的腹脹、腹瀉, 腹部拍片出現(xiàn)胃腸道動(dòng)力性充氣擴(kuò)張伴淺小散在氣液平面, 選擇性腸管積氣,結(jié)腸氣少或無氣等非特異性改變時(shí), 應(yīng)考慮到出現(xiàn)早期NEC的可能性, 早期干預(yù), 早期治療。

［1］ 金漢珍, 黃德珉, 官希吉. 實(shí)用新生兒科學(xué).第 3版. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2003：508-512.

［2］ Morgan JL, Schochat SJ, Hartman GE. Peritoneal drainage as primary management of perforated NEC in the very low birth weight infant. J pediatr Surg, 1994(29): 310-314.

［3］ Demestre X, Ginovart G, Figueras Alog J, et al. Peritoneal drainage as primary management in necrotizing enterocolitis: a prospective study, J pediatr Surg November 1, 2002,37(11): 1534-1542.

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