張麗武

廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院，廣西桂林541002

產(chǎn)科出血是全世界孕產(chǎn)婦死亡的首位原因，我國有49.9%孕產(chǎn)婦是由于產(chǎn)科出血致死，全國孕產(chǎn)婦死亡率各地差別很大，最低為 26.0／10 萬，最高為 308.0／10 萬[1]。 子宮收縮乏力、胎盤因素(胎盤植入、前置胎盤等)、軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙等是產(chǎn)后出血的主要原因。剖宮產(chǎn)是目前前置胎盤終止妊娠的主要方法。但由于胎盤附著于子宮下段，相對子宮體部，子宮下段的平滑肌相對少，縮復(fù)作用差，胎盤娩出后，剝離面滲血較多，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血?，F(xiàn)報道如下。

1 藥物治療

1.1 縮宮素

足月妊娠子宮平滑肌有豐富的縮宮素受體，受體與縮宮素結(jié)合后，鈣離子進(jìn)入細(xì)胞膜，使肌纖維收縮。由于經(jīng)濟(jì)有效，縮宮素作為子宮收縮乏力防治的臨床一線藥物，既可以直接注射子宮體部，也可進(jìn)行靜脈、肌肉注射。但藥效受用藥途徑影響，且縮宮素在人體中的半衰期短，療效不太穩(wěn)定。另外，體內(nèi)雌、孕激素水平與子宮平滑肌對縮宮素的敏感密切關(guān)系，也存在著較大的個體差異，當(dāng)縮宮素與子宮的縮宮素受體結(jié)合飽和后，即使反復(fù)多量使用縮宮素，子宮收縮的效果并不加強(qiáng)，少數(shù)人還有過敏反應(yīng)，故一般短期內(nèi)劑量控制在40～60 U左右。

1.2 卡貝縮宮素

其與天然產(chǎn)生的催產(chǎn)素藥理特性類似，與子宮平滑肌的受體結(jié)合，在原有的收縮基礎(chǔ)上，增加其頻率和增加子宮張力,2 min內(nèi)可明顯起效。比單次肌注縮宮素持續(xù)時間長4倍?？ㄘ惪s宮素做為長效縮宮素，可以有效預(yù)防產(chǎn)后2 h內(nèi)發(fā)生的產(chǎn)后出血。

1.3 前列腺素

前列腺素是具有多種生理作用的，廣泛存在于體內(nèi)的不飽和脂肪酸組成的活性物質(zhì)。

在產(chǎn)后出血治療時，它通過使子宮平滑肌張力增加，從而增高子宮內(nèi)壓力，迅速閉合開放的血竇和血管，從而達(dá)到止血的目的。

①卡前列甲酯栓作為前列腺素F2a的衍生物,它可明顯的收縮妊娠各期子宮平滑肌，尤其對妊娠晚期子宮收縮最敏感，可以通過陰道、直腸給藥或者口服、舌下含服起作用。其活性較強(qiáng)，起效時間快，且持續(xù)時間長，卡孕栓舌下含服后，經(jīng)口腔粘膜吸收入血，子宮最快2.5 min可收縮，作用持續(xù)時間可達(dá)6～9 h，產(chǎn)婦使用卡孕栓前后，心率及血壓無明顯波動。

②欣母沛為含有天然前列腺素PGF2a-15甲基衍生物的卡前列素氨丁三醇。它作為鈣離子載體，可使細(xì)胞胞漿鈣離子濃度提高，啟動肌原纖維的收縮，從而有力、協(xié)調(diào)的收縮子宮平滑肌。欣母沛注射15 min后達(dá)血液峰濃度。相比于傳統(tǒng)的前列腺素類，具有更強(qiáng)而持久的收縮子宮平滑肌的作用，臨床上可用于治療由于子宮收縮乏力導(dǎo)致的頑固性產(chǎn)后出血。惡心、嘔吐、腹瀉和血壓升高等作為欣母沛常見的不良反應(yīng)，可能與它對平滑肌的收縮有關(guān)，個別人可出現(xiàn)體溫略有升高，但多為一過性的。

③米索前列醇是前列腺素E1的衍生物，其促進(jìn)子宮收縮效果比PGEl大35倍。它通過改變子宮肌細(xì)胞膜通透性使細(xì)胞內(nèi)游離鈣增加，還可以促進(jìn)縮宮素的產(chǎn)生和分泌，協(xié)同增強(qiáng)子宮收縮能力[2]?？煽诜幍阑蛑蹦c給藥。其個體差異較小，且起效時間短，持續(xù)時間長，可有效減少產(chǎn)后2 h內(nèi)出血發(fā)生率，即使縮宮素?zé)o效時仍能發(fā)揮較好的促宮縮作用。有報道[3]400 μg米索縮短第三產(chǎn)程，產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量明顯減少，且對部分對縮宮素不敏感的產(chǎn)婦重新使用米索后，能快速地增強(qiáng)子宮收縮，減少出血，有效的預(yù)防產(chǎn)后出血。

1.4 腦垂體后葉素

內(nèi)含加壓素和縮宮素，小劑量可使子宮的節(jié)律性收縮增強(qiáng)，大劑量能強(qiáng)直性收縮子宮，壓迫子宮肌層內(nèi)血管而起到止血作用。由于妊娠子宮含有豐富的血管，而垂體后葉素所含血管加壓素能快速收縮血管的平滑肌，稀釋后多點注射子宮肌壁，減少注射部位附近的血流使血液凝固，能起到較好的止血作用，對剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生的難治性產(chǎn)后出血有效[4]。據(jù)闕瑜妮[5]研究，在分娩第二產(chǎn)程胎肩娩出后即靜滴垂體后葉素12 u，產(chǎn)后2 h和24 h總出血量和產(chǎn)后出血發(fā)生率均顯著低于縮宮素，能顯著減少產(chǎn)后出血量。

1.5 葡萄糖酸鈣

子宮平滑肌收縮依賴三磷酸腺苷分解產(chǎn)生的能量，而三磷酸腺苷活化分解產(chǎn)生能量需鈣離子的參與。作為細(xì)胞生物活動第二信使的鈣，具有調(diào)節(jié)細(xì)胞代謝激活細(xì)胞功能的重要作用，它不僅有助于肌肉神經(jīng)興奮性的維持，使子宮平滑肌對宮縮劑效應(yīng)增加，子宮收縮加強(qiáng)，而且在胎盤剝離面血栓形成過程中作為凝血因子直接參與，促進(jìn)凝血，子宮強(qiáng)有力的縮復(fù)又可明顯減少血流量，從而使出血減少。妊娠期胎兒的生長發(fā)育使得孕婦對鈣劑的需求不斷增加，血清鈣離子到孕晚期降至最低點[6]，但仍在生理范圍，對存在宮縮乏力高危因素的產(chǎn)婦，生理范圍內(nèi)的鈣離子相對不能滿足機(jī)體需要，靜脈緩慢注入葡萄糖酸鈣，增加進(jìn)入胞漿的鈣離子，結(jié)合肌球蛋白、肌動蛋白，導(dǎo)致子宮收縮與縮復(fù)，剖宮產(chǎn)術(shù)前使用葡萄糖酸鈣對產(chǎn)婦血壓無明顯影響，不增加產(chǎn)婦心血管系統(tǒng)負(fù)荷。

1.6 凍干人纖維蛋白粘合劑

主要纖維蛋白原和凝血酶組成，通過凝血酶激活纖維蛋白原，逐漸聚合纖維蛋白原，最終使纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)形成，在胎盤的剝離面有組織黏合和止血作用，使胎盤剝離面的彌漫性滲血得到有效控制[7]。在運(yùn)用宮縮劑后用干紗墊壓迫出血面，保持相對干燥，然后剝離面涂抹凍干人纖維蛋白粘合劑。如同時合并子宮下段復(fù)舊不佳，并在子宮下段放置弗雷氏三腔管水囊壓迫，可以有效止血。

2 手術(shù)治療手段

2.1 結(jié)扎子宮動脈或髂內(nèi)動脈

在常規(guī)運(yùn)用宮縮劑、進(jìn)行按摩子宮，可吸收線縫扎出血點后止血效果仍差，也可對子宮動脈上行支進(jìn)行結(jié)扎，但子宮下段的出血往往由前置胎盤所致，其接受子宮動脈下行支及陰道動脈的血液供應(yīng)，所以對上行支結(jié)扎止血效果不佳，且輸尿管易在對下行支進(jìn)行結(jié)扎時損傷，唯有對髂內(nèi)動脈進(jìn)行結(jié)扎才能使胎盤剝離面出血得到有效控制，亦有學(xué)者報道[8]行筋膜內(nèi)多重子宮動脈縫扎術(shù)，間斷縫合子宮側(cè)壁肌肉全層層，既不會損傷輸尿管及膀胱或引起闊韌帶內(nèi)血腫，又能有效控制子宮下段出血[8]。但由于這些操作技術(shù)要求高，費(fèi)時，特別是結(jié)扎髂內(nèi)動脈，臨床應(yīng)用受到限制。

2.2 乳膠管止血帶在前置胎盤剖宮術(shù)中出血的應(yīng)用

乳膠止血帶在胎先露下方環(huán)繞子宮下段，拉緊后并鉗夾，在結(jié)扎處上方切開子宮，娩出胎兒[9]。也有學(xué)者[10]在術(shù)中先娩出新生兒，剝出胎盤后，用乳膠管止血帶沿雙側(cè)骨盆漏斗韌帶及宮頸穹窿部環(huán)形扎緊暫時阻斷血流，使術(shù)野清晰，再行環(huán)形局部縫合止血。關(guān)腹后，再經(jīng)陰道縫合宮頸兩側(cè)子宮動脈下行支。該手術(shù)阻斷的是局部末梢的放射動脈及少部分弓狀動脈，不影響宮體的血供及宮縮。而經(jīng)陰道縫扎雙側(cè)子宮動脈下行支，很快控制了宮頸出血。所以此法有效減少子宮出血，避免了子宮切除。另有宮頸捆扎加正方形縫合術(shù)，即在胎盤剝離面分別做2～4個正方形縫合，深度達(dá)子宮內(nèi)2／3或全層。這樣結(jié)扎了供給子宮下段的動脈支，使局部血流量減少，利于血栓形成而止血[11]。

2.3 傳統(tǒng)宮腔填塞紗條法

取1.5 m長、6 cm寬四層紗布，碘伏浸透擠干，將紗條一端自一側(cè)宮角起放入宮腔，自左至右填塞至子宮切口，不留空隙,將紗條另一端送入宮頸口外約2 cm，自下而上均勻填塞子宮下段至子宮切口水平，填塞完畢后觀察無活動性出血縫合子宮切口。此方法需要操作者經(jīng)驗豐富，技術(shù)熟練，操作中不留死腔，以免引起隱匿性出血，拖延病情。

2.4 宮腔球囊填塞法

宮腔內(nèi)充盈的球囊壓迫子宮內(nèi)壁從而壓迫子宮螺旋動脈，當(dāng)上升的宮腔內(nèi)壓力高于動脈壓時，就會減少甚至停止動脈的出血；球囊同時使靜脈受到壓迫，減少滲血，從而停止或減少靜脈出血；充盈的球囊使子宮腔擴(kuò)張，子宮內(nèi)壁受到壓迫刺激，從而子宮反射性收縮而止血。血竇在胎盤剝離后開放，從動脈流出大量血液，球囊填塞可以暫時壓迫止血，當(dāng)機(jī)體形成新的纖溶/抗纖溶、凝血/抗凝血血小板、內(nèi)皮細(xì)胞平衡后，形成血栓，最終達(dá)到止血的效果。我國大多醫(yī)院水囊為自制的，由手套或雙層避孕及導(dǎo)尿管制成，水囊置宮腔底部，將導(dǎo)尿管至宮頸和陰道拉出，自導(dǎo)尿管打入冷生理鹽水5℃約400～500 mL，操作完成時間約7 min，起效時間 5～9 min，24 h 出血量（701.667±77.309）mL[12]。 也有用16號雙腔（FOLEY）導(dǎo)尿管，視宮腔大小從氣囊注入0.9%氯化鈉注射液70～90 mL，常規(guī)縫合子宮切口，雙腔管另一端接引流袋，收集并統(tǒng)計宮腔出血量[13]。但在縫合子宮切口時需小心勿刺破水囊。

2.5 B-Lynch子宮壓迫縫合術(shù)

是1993年英國首次報道的一種新的控制產(chǎn)后出血的縫線方法，縫合后子宮表面可見從前壁至后壁兩條縫線呈背帶式位于子宮兩側(cè)，此時術(shù)者抽緊縫線后再打結(jié)，常規(guī)縫合子宮下段切口。許多學(xué)者在B-Lynch縫合術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良：Hayman縫合術(shù)（子宮體部縱行壓迫縫合術(shù)），CHO方形縫合術(shù)(多個方形壓迫縫合)，Pereira縫合術(shù)（圍繞子宮四周的多重縱行和橫行壓迫縫合術(shù)）和Bhal縫合術(shù)（宮體部U形雙重縫合術(shù)），這些方法原理和B-Lynch縫合術(shù)是一樣，只是進(jìn)針的部位和次數(shù)變化，但這些研究的樣本數(shù)太少，無法判斷這些改良是否能改善結(jié)局。除成功率之外還要考慮其安全性：近期安全主要考慮有宮腔粘連、子宮壞死、縫線松脫所致再次出血及縫線滑脫引起的腸套疊等，目前有報道宮腔粘連和子宮壞死，還沒有腸套疊的報道；對于報道[14]子宮壓迫縫合術(shù)對遠(yuǎn)期的影響，主要是下次妊娠的影響，這方面資料還不夠多。

2.6 介入治療

包括經(jīng)皮雙子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）及經(jīng)皮雙髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)（IIAE），兩者均是經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)（TAE）。目前，在我國患者由于病情危重，故首選IIAE介入治療，栓塞出血動脈IIAE或UAE都是有選擇性的，栓塞劑不僅可以使出血動脈閉塞，而且可以明顯降低子宮內(nèi)的動脈壓，減慢血流，有利于形成血栓，同時由于減少了子宮血供，缺血、缺氧的子宮平滑肌反射性引起子宮收縮，減少出血。在我國目前IIAE的栓塞劑以中效為主，新鮮的明膠海綿顆粒較多用，在栓塞后2～3周即可被血管吸收，血液復(fù)通，且它只能栓塞至末梢動脈，毛細(xì)血管前動脈及毛細(xì)血管系不受栓塞，使毛細(xì)血管小動脈側(cè)枝循環(huán)通暢，盆腔器官如子宮、膀胱直腸等有足夠的營養(yǎng)血供，盆腔臟器不致出現(xiàn)壞死。并發(fā)癥不多，常見的有：①疼痛：以腰骶、盆腔、會陰、臀部疼痛為主，一般可忍受，3～11 d后自然緩解；②低熱；多在38℃以下，持續(xù)4～9 d消失；③下肢疼痛、麻木、乏力，較輕，14 d后緩解；④其他并發(fā)癥，如：異位栓塞、動脈內(nèi)膜損傷、動脈痙攣，如果操作規(guī)范、熟練、輕柔，發(fā)生率不高[15]。

2.7 子宮切除術(shù)

經(jīng)積極搶救無效、危及產(chǎn)婦生命時，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷切除子宮，術(shù)式可選擇進(jìn)行子宮次全或子宮切除術(shù)，由于前置胎盤所致的出血往往以子宮下段為主，故以子宮全切效果確切，腹腔放置引流管以了解腹腔是否有內(nèi)出血。但患者喪失了生育功能，對生理、心理產(chǎn)生了很大的影響。

雖然前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血治療方法多種，但是如要保留子宮，單用一種方法效果不盡如意，可以結(jié)合患者病情，操作者的技術(shù)，醫(yī)院的設(shè)備聯(lián)合幾種使用，得到較滿意的效果。

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