張麗武

廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院，廣西桂林541002

產科出血是全世界孕產婦死亡的首位原因，我國有49.9%孕產婦是由于產科出血致死，全國孕產婦死亡率各地差別很大，最低為 26.0／10 萬，最高為 308.0／10 萬[1]。 子宮收縮乏力、胎盤因素(胎盤植入、前置胎盤等)、軟產道損傷、凝血功能障礙等是產后出血的主要原因。剖宮產是目前前置胎盤終止妊娠的主要方法。但由于胎盤附著于子宮下段，相對子宮體部，子宮下段的平滑肌相對少，縮復作用差，胎盤娩出后，剝離面滲血較多，導致剖宮產產后出血?，F(xiàn)報道如下。

1 藥物治療

1.1 縮宮素

足月妊娠子宮平滑肌有豐富的縮宮素受體，受體與縮宮素結合后，鈣離子進入細胞膜，使肌纖維收縮。由于經(jīng)濟有效，縮宮素作為子宮收縮乏力防治的臨床一線藥物，既可以直接注射子宮體部，也可進行靜脈、肌肉注射。但藥效受用藥途徑影響，且縮宮素在人體中的半衰期短，療效不太穩(wěn)定。另外，體內雌、孕激素水平與子宮平滑肌對縮宮素的敏感密切關系，也存在著較大的個體差異，當縮宮素與子宮的縮宮素受體結合飽和后，即使反復多量使用縮宮素，子宮收縮的效果并不加強，少數(shù)人還有過敏反應，故一般短期內劑量控制在40～60 U左右。

1.2 卡貝縮宮素

其與天然產生的催產素藥理特性類似，與子宮平滑肌的受體結合，在原有的收縮基礎上，增加其頻率和增加子宮張力,2 min內可明顯起效。比單次肌注縮宮素持續(xù)時間長4倍。卡貝縮宮素做為長效縮宮素，可以有效預防產后2 h內發(fā)生的產后出血。

1.3 前列腺素

前列腺素是具有多種生理作用的，廣泛存在于體內的不飽和脂肪酸組成的活性物質。

在產后出血治療時，它通過使子宮平滑肌張力增加，從而增高子宮內壓力，迅速閉合開放的血竇和血管，從而達到止血的目的。

①卡前列甲酯栓作為前列腺素F2a的衍生物,它可明顯的收縮妊娠各期子宮平滑肌，尤其對妊娠晚期子宮收縮最敏感，可以通過陰道、直腸給藥或者口服、舌下含服起作用。其活性較強，起效時間快，且持續(xù)時間長，卡孕栓舌下含服后，經(jīng)口腔粘膜吸收入血，子宮最快2.5 min可收縮，作用持續(xù)時間可達6～9 h，產婦使用卡孕栓前后，心率及血壓無明顯波動。

②欣母沛為含有天然前列腺素PGF2a-15甲基衍生物的卡前列素氨丁三醇。它作為鈣離子載體，可使細胞胞漿鈣離子濃度提高，啟動肌原纖維的收縮，從而有力、協(xié)調的收縮子宮平滑肌。欣母沛注射15 min后達血液峰濃度。相比于傳統(tǒng)的前列腺素類，具有更強而持久的收縮子宮平滑肌的作用，臨床上可用于治療由于子宮收縮乏力導致的頑固性產后出血。惡心、嘔吐、腹瀉和血壓升高等作為欣母沛常見的不良反應，可能與它對平滑肌的收縮有關，個別人可出現(xiàn)體溫略有升高，但多為一過性的。

③米索前列醇是前列腺素E1的衍生物，其促進子宮收縮效果比PGEl大35倍。它通過改變子宮肌細胞膜通透性使細胞內游離鈣增加，還可以促進縮宮素的產生和分泌，協(xié)同增強子宮收縮能力[2]?？煽诜幍阑蛑蹦c給藥。其個體差異較小，且起效時間短，持續(xù)時間長，可有效減少產后2 h內出血發(fā)生率，即使縮宮素無效時仍能發(fā)揮較好的促宮縮作用。有報道[3]400 μg米索縮短第三產程，產后2 h內出血量明顯減少，且對部分對縮宮素不敏感的產婦重新使用米索后，能快速地增強子宮收縮，減少出血，有效的預防產后出血。

1.4 腦垂體后葉素

內含加壓素和縮宮素，小劑量可使子宮的節(jié)律性收縮增強，大劑量能強直性收縮子宮，壓迫子宮肌層內血管而起到止血作用。由于妊娠子宮含有豐富的血管，而垂體后葉素所含血管加壓素能快速收縮血管的平滑肌，稀釋后多點注射子宮肌壁，減少注射部位附近的血流使血液凝固，能起到較好的止血作用，對剖宮產術中發(fā)生的難治性產后出血有效[4]。據(jù)闕瑜妮[5]研究，在分娩第二產程胎肩娩出后即靜滴垂體后葉素12 u，產后2 h和24 h總出血量和產后出血發(fā)生率均顯著低于縮宮素，能顯著減少產后出血量。

1.5 葡萄糖酸鈣

子宮平滑肌收縮依賴三磷酸腺苷分解產生的能量，而三磷酸腺苷活化分解產生能量需鈣離子的參與。作為細胞生物活動第二信使的鈣，具有調節(jié)細胞代謝激活細胞功能的重要作用，它不僅有助于肌肉神經(jīng)興奮性的維持，使子宮平滑肌對宮縮劑效應增加，子宮收縮加強，而且在胎盤剝離面血栓形成過程中作為凝血因子直接參與，促進凝血，子宮強有力的縮復又可明顯減少血流量，從而使出血減少。妊娠期胎兒的生長發(fā)育使得孕婦對鈣劑的需求不斷增加，血清鈣離子到孕晚期降至最低點[6]，但仍在生理范圍，對存在宮縮乏力高危因素的產婦，生理范圍內的鈣離子相對不能滿足機體需要，靜脈緩慢注入葡萄糖酸鈣，增加進入胞漿的鈣離子，結合肌球蛋白、肌動蛋白，導致子宮收縮與縮復，剖宮產術前使用葡萄糖酸鈣對產婦血壓無明顯影響，不增加產婦心血管系統(tǒng)負荷。

1.6 凍干人纖維蛋白粘合劑

主要纖維蛋白原和凝血酶組成，通過凝血酶激活纖維蛋白原，逐漸聚合纖維蛋白原，最終使纖維蛋白網(wǎng)絡形成，在胎盤的剝離面有組織黏合和止血作用，使胎盤剝離面的彌漫性滲血得到有效控制[7]。在運用宮縮劑后用干紗墊壓迫出血面，保持相對干燥，然后剝離面涂抹凍干人纖維蛋白粘合劑。如同時合并子宮下段復舊不佳，并在子宮下段放置弗雷氏三腔管水囊壓迫，可以有效止血。

2 手術治療手段

2.1 結扎子宮動脈或髂內動脈

在常規(guī)運用宮縮劑、進行按摩子宮，可吸收線縫扎出血點后止血效果仍差，也可對子宮動脈上行支進行結扎，但子宮下段的出血往往由前置胎盤所致，其接受子宮動脈下行支及陰道動脈的血液供應，所以對上行支結扎止血效果不佳，且輸尿管易在對下行支進行結扎時損傷，唯有對髂內動脈進行結扎才能使胎盤剝離面出血得到有效控制，亦有學者報道[8]行筋膜內多重子宮動脈縫扎術，間斷縫合子宮側壁肌肉全層層，既不會損傷輸尿管及膀胱或引起闊韌帶內血腫，又能有效控制子宮下段出血[8]。但由于這些操作技術要求高，費時，特別是結扎髂內動脈，臨床應用受到限制。

2.2 乳膠管止血帶在前置胎盤剖宮術中出血的應用

乳膠止血帶在胎先露下方環(huán)繞子宮下段，拉緊后并鉗夾，在結扎處上方切開子宮，娩出胎兒[9]。也有學者[10]在術中先娩出新生兒，剝出胎盤后，用乳膠管止血帶沿雙側骨盆漏斗韌帶及宮頸穹窿部環(huán)形扎緊暫時阻斷血流，使術野清晰，再行環(huán)形局部縫合止血。關腹后，再經(jīng)陰道縫合宮頸兩側子宮動脈下行支。該手術阻斷的是局部末梢的放射動脈及少部分弓狀動脈，不影響宮體的血供及宮縮。而經(jīng)陰道縫扎雙側子宮動脈下行支，很快控制了宮頸出血。所以此法有效減少子宮出血，避免了子宮切除。另有宮頸捆扎加正方形縫合術，即在胎盤剝離面分別做2～4個正方形縫合，深度達子宮內2／3或全層。這樣結扎了供給子宮下段的動脈支，使局部血流量減少，利于血栓形成而止血[11]。

2.3 傳統(tǒng)宮腔填塞紗條法

取1.5 m長、6 cm寬四層紗布，碘伏浸透擠干，將紗條一端自一側宮角起放入宮腔，自左至右填塞至子宮切口，不留空隙,將紗條另一端送入宮頸口外約2 cm，自下而上均勻填塞子宮下段至子宮切口水平，填塞完畢后觀察無活動性出血縫合子宮切口。此方法需要操作者經(jīng)驗豐富，技術熟練，操作中不留死腔，以免引起隱匿性出血，拖延病情。

2.4 宮腔球囊填塞法

宮腔內充盈的球囊壓迫子宮內壁從而壓迫子宮螺旋動脈，當上升的宮腔內壓力高于動脈壓時，就會減少甚至停止動脈的出血；球囊同時使靜脈受到壓迫，減少滲血，從而停止或減少靜脈出血；充盈的球囊使子宮腔擴張，子宮內壁受到壓迫刺激，從而子宮反射性收縮而止血。血竇在胎盤剝離后開放，從動脈流出大量血液，球囊填塞可以暫時壓迫止血，當機體形成新的纖溶/抗纖溶、凝血/抗凝血血小板、內皮細胞平衡后，形成血栓，最終達到止血的效果。我國大多醫(yī)院水囊為自制的，由手套或雙層避孕及導尿管制成，水囊置宮腔底部，將導尿管至宮頸和陰道拉出，自導尿管打入冷生理鹽水5℃約400～500 mL，操作完成時間約7 min，起效時間 5～9 min，24 h 出血量（701.667±77.309）mL[12]。 也有用16號雙腔（FOLEY）導尿管，視宮腔大小從氣囊注入0.9%氯化鈉注射液70～90 mL，常規(guī)縫合子宮切口，雙腔管另一端接引流袋，收集并統(tǒng)計宮腔出血量[13]。但在縫合子宮切口時需小心勿刺破水囊。

2.5 B-Lynch子宮壓迫縫合術

是1993年英國首次報道的一種新的控制產后出血的縫線方法，縫合后子宮表面可見從前壁至后壁兩條縫線呈背帶式位于子宮兩側，此時術者抽緊縫線后再打結，常規(guī)縫合子宮下段切口。許多學者在B-Lynch縫合術的基礎上進行改良：Hayman縫合術（子宮體部縱行壓迫縫合術），CHO方形縫合術(多個方形壓迫縫合)，Pereira縫合術（圍繞子宮四周的多重縱行和橫行壓迫縫合術）和Bhal縫合術（宮體部U形雙重縫合術），這些方法原理和B-Lynch縫合術是一樣，只是進針的部位和次數(shù)變化，但這些研究的樣本數(shù)太少，無法判斷這些改良是否能改善結局。除成功率之外還要考慮其安全性：近期安全主要考慮有宮腔粘連、子宮壞死、縫線松脫所致再次出血及縫線滑脫引起的腸套疊等，目前有報道宮腔粘連和子宮壞死，還沒有腸套疊的報道；對于報道[14]子宮壓迫縫合術對遠期的影響，主要是下次妊娠的影響，這方面資料還不夠多。

2.6 介入治療

包括經(jīng)皮雙子宮動脈栓塞術（UAE）及經(jīng)皮雙髂內動脈栓塞術（IIAE），兩者均是經(jīng)導管動脈栓塞術（TAE）。目前，在我國患者由于病情危重，故首選IIAE介入治療，栓塞出血動脈IIAE或UAE都是有選擇性的，栓塞劑不僅可以使出血動脈閉塞，而且可以明顯降低子宮內的動脈壓，減慢血流，有利于形成血栓，同時由于減少了子宮血供，缺血、缺氧的子宮平滑肌反射性引起子宮收縮，減少出血。在我國目前IIAE的栓塞劑以中效為主，新鮮的明膠海綿顆粒較多用，在栓塞后2～3周即可被血管吸收，血液復通，且它只能栓塞至末梢動脈，毛細血管前動脈及毛細血管系不受栓塞，使毛細血管小動脈側枝循環(huán)通暢，盆腔器官如子宮、膀胱直腸等有足夠的營養(yǎng)血供，盆腔臟器不致出現(xiàn)壞死。并發(fā)癥不多，常見的有：①疼痛：以腰骶、盆腔、會陰、臀部疼痛為主，一般可忍受，3～11 d后自然緩解；②低熱；多在38℃以下，持續(xù)4～9 d消失；③下肢疼痛、麻木、乏力，較輕，14 d后緩解；④其他并發(fā)癥，如：異位栓塞、動脈內膜損傷、動脈痙攣，如果操作規(guī)范、熟練、輕柔，發(fā)生率不高[15]。

2.7 子宮切除術

經(jīng)積極搶救無效、危及產婦生命時，應當機立斷切除子宮，術式可選擇進行子宮次全或子宮切除術，由于前置胎盤所致的出血往往以子宮下段為主，故以子宮全切效果確切，腹腔放置引流管以了解腹腔是否有內出血。但患者喪失了生育功能，對生理、心理產生了很大的影響。

雖然前置胎盤剖宮產產后出血治療方法多種，但是如要保留子宮，單用一種方法效果不盡如意，可以結合患者病情，操作者的技術，醫(yī)院的設備聯(lián)合幾種使用，得到較滿意的效果。

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