黃新武

徐州山水華美老年護(hù)理院，江蘇徐州221000

隨著社會快速發(fā)展，我國老齡人口逐漸增多，老年糖尿病的患病率逐漸增加，60歲以上老年人中有20.4%糖尿病患者。對老年糖尿病患者控制血糖固然重要，能延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，而避免低血糖的發(fā)生則更加重要，一次嚴(yán)重的低血糖由此而誘發(fā)的心血管事件可能會抵消長期維持血糖在正常范圍的益處[1]。為探討長期臥床老年糖尿病患者發(fā)生低血糖反應(yīng)的臨床特征，該研究通過對2009—2012年該院收治的24例老年糖尿病患者低血糖的回顧分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院入住老年糖尿病患者發(fā)生低血糖24例，男10例，女14例，年齡60～89歲，糖尿病病史2～20年，伴腦血管病吞咽困難10例、伴壓瘡糖尿病病足2例，肝腎功能不全4例，肺部感染3例，冠心病、心功能不全5例.胰島素治療者14例，口服降糖藥10例，聯(lián)合用藥8例。所有患者均符合1999年WHO的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)2008年中國2型糖尿病指南中血糖≤3.9 mmol/L作為低血糖標(biāo)準(zhǔn)及美國糖尿病協(xié)會低血糖工作組規(guī)定[2]。24例患者血糖＜3.9mmol/L。

1.3 臨床表現(xiàn)

除原發(fā)病表現(xiàn)外，主要表現(xiàn)為心悸、出汗、饑餓感等典型表現(xiàn)7例，昏迷者4例，因出現(xiàn)偏癱誤診為腦血管病者5例、出現(xiàn)抽搐誤診為癲癇者2例，出現(xiàn)惡心嘔吐腹瀉誤診為急性胃腸炎2例，出現(xiàn)躁動不安、行為紊亂、定向力障礙等精神癥狀誤診為精神障礙4例。

1.4 治療

以上均為住院老人，低血糖的確診時(shí)間30 min～6 h，手指血糖1.0～3.0 mmol/L,之間，對輕者立即給予糖水或者蜂蜜水口服及糖果、餅干使用，30 min癥狀迅速緩解，對重癥或昏迷者給予50%葡萄糖40～100 mL靜推，繼10%葡萄糖靜滴，至病情穩(wěn)定，復(fù)查手指血糖6.0～8.0 mmol/L,治療期間停用胰島素或降糖藥。經(jīng)積極治療，29例迅速緩解，1例因伴有腦梗塞、肺部感染昏迷時(shí)間6 h搶救無效死亡。

2 討論

通過對護(hù)理院24例長期臥床老年糖尿病低血糖的診斷、觀察與治療，分析老年糖尿病患者低血糖發(fā)生及誤診的原因。

2.1 老年糖尿病患者發(fā)生低血糖自身內(nèi)在因素

①入住護(hù)理院的老年糖尿病患者，入院后對健康狀況和日常生活技能評估，大部分老人屬于中度重度殘疾，生活技能喪失，日常生活明顯需要幫助。

②老年糖尿病患者，長期服用胰島素或口服降糖藥，由于肝腎功能減退，導(dǎo)致藥物和胰島素在體內(nèi)沉積，延長藥物作用時(shí)間，易誘發(fā)低血糖的發(fā)生。

③老年患者基礎(chǔ)疾病較多，合并高血壓、腦梗塞、冠心病等慢性病，長期口服阿司匹林、β受體阻滯劑、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥，口服藥種類較多，藥物相互作用，易誘發(fā)低血糖。

④老年人生理機(jī)能減退，對自身血糖調(diào)節(jié)能力下降，升血糖激素分泌減少，誘發(fā)低血糖。

⑤伴有腦梗塞吞咽功能障礙的老年糖尿病患者，大多數(shù)自理能力喪失，都長期臥床肝糖原儲備能力下降，消化機(jī)能明顯減退，吸收不良，由于吞咽功能障礙，進(jìn)食減少，易于發(fā)生低血糖。

⑥長期臥床患者營養(yǎng)缺乏，肝腎損害和肝糖生成減少。

⑦護(hù)理院的老人都存在著孤獨(dú)、抑郁、自卑、等不同程度的心理障礙，不配合醫(yī)護(hù)人員，口服藥物不規(guī)律，存在漏服，或兩次藥物一起服用、不規(guī)律進(jìn)食等都易誘發(fā)低血糖的發(fā)生。

2.2 老年糖尿病患者發(fā)生低血糖外在因素

①部分老年糖尿病患者因伴偏癱吞咽功能障礙，生活能力部分喪失，需要護(hù)工幫助喂飯，因護(hù)工不細(xì)心或沒有耐心，在注射胰島素或口服藥物后不及時(shí)給老人喂飯，或喂飯較少，或老人近期飲食減少，沒及時(shí)給醫(yī)護(hù)人員反映，不能夠及時(shí)調(diào)整胰島素或口服降糖藥，老人藥物漏服，兩次藥物一起服用，占11例45.83%。

②醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，胰島素和降糖藥聯(lián)合用藥，每日查房沒有詳細(xì)詢問老人飲食狀況，沒有動態(tài)監(jiān)測血糖，在進(jìn)食減少情況下，沒及時(shí)調(diào)整藥量8例33.33%

③長期臥床，出現(xiàn)壓瘡，經(jīng)治療壓瘡痊愈后沒及時(shí)調(diào)整胰島素藥量2例8.33%。

④因老人心理障礙，醫(yī)護(hù)人員沒及時(shí)與老人溝通，注射胰島素后老人不愿進(jìn)食，護(hù)士在注射胰島素后沒有再次去觀察老人是否進(jìn)餐，護(hù)工在老人沒進(jìn)餐的情況下，也沒向醫(yī)護(hù)人員反映，發(fā)生低血糖2例8.33%。

⑤因護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，交班不清楚 ，重復(fù)注射胰島素發(fā)生低血糖1例占4.17%

2.3 老年糖尿病患者發(fā)生低血糖誤診原因

①低血糖的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，老年患者基礎(chǔ)疾病較多，受原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)的影響，典型的低血糖癥狀少見，往往只考慮到原發(fā)疾病的加重或出現(xiàn)新的疾病，在這種順序思維影響下是誤診的重要原因之一。

②醫(yī)護(hù)人員對糖尿病的認(rèn)識不夠深入，應(yīng)對糖尿病知識相對缺乏，對糖尿病患者只注重血糖控制，對低血糖的危害缺乏關(guān)注，警惕性不高。

③醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，對糖尿病患者出現(xiàn)病情變化時(shí)，沒有詳細(xì)詢問病史及老人飲食狀況，對糖尿病患者血糖監(jiān)測不到位。

3 預(yù)防策略

3.1 加強(qiáng)糖尿病的宣傳教育

對住院老人、家屬及護(hù)理老人的護(hù)工宣傳糖尿病知識及低血糖的危害，住院期間動態(tài)血糖監(jiān)測對治療的指導(dǎo)。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)

尤其是老年糖尿病知識及低血糖識別能力，對老年糖尿病患者出現(xiàn)病情變化時(shí)及時(shí)動態(tài)監(jiān)測血糖，對低血糖風(fēng)險(xiǎn)評估，及時(shí)調(diào)整胰島素及降糖藥。

3.3 適當(dāng)放寬老年人的血糖控制指標(biāo)

空腹 6.0～8.0 mmol/L,餐后 11～13 mmmol/L。

3.4 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度

對注射胰島素的患者劑量上墻標(biāo)示，了解老人的心理狀況，在注射前后詢問老人飲食狀況，加強(qiáng)對病房的巡視。

3.5 加強(qiáng)對護(hù)工的臨床專業(yè)基本理論及實(shí)踐技能培訓(xùn)

對糖尿病患者重點(diǎn)告知老人飲食狀況及規(guī)律服藥，需喂飯的老人，在注射胰島素前后了解老人的飲食狀況等注意事項(xiàng)培訓(xùn)。

3.6 對腦血管意外后伴吞咽功能障礙者，因進(jìn)食較少，積極與家屬溝通，盡早鼻飼留置，既保證老人的營養(yǎng)又可防止因進(jìn)食少而誘發(fā)低血糖。

3.7 定期血糖監(jiān)測，低血糖風(fēng)險(xiǎn)評估，實(shí)行醫(yī)生護(hù)士護(hù)工床位負(fù)責(zé)制。對空腹血糖低于6.0 mmol/L，餐后血糖高于13 mmol/L與家屬及時(shí)聯(lián)系，并采取相應(yīng)措施。

3.8 對老年糖尿病患者住院期間出現(xiàn)病情變化時(shí)常規(guī)手指血糖監(jiān)測。

4 體會

低血糖是糖尿病治療過程中出現(xiàn)的的常見副作用，也是內(nèi)科常見的急重癥之一，輕者治療后及時(shí)緩解，重癥者低血糖發(fā)作頻繁、持續(xù)時(shí)間延長，出現(xiàn)休克、昏迷，腦功能障礙，危機(jī)生命。低血糖的治療簡單，后果嚴(yán)重，關(guān)鍵是對低血糖的正確診斷。 低血糖時(shí)交感神經(jīng)、腎上腺髓質(zhì)釋放大量腎上腺素，表現(xiàn)為出汗、心悸、顫抖、面色蒼白，饑餓、等典型的表現(xiàn)不難診斷，腦細(xì)胞的能量主要來源于葡萄糖，但葡萄糖的儲量有限，一旦發(fā)生低血糖即可出現(xiàn)腦功能障礙，表現(xiàn)為頭暈、視物不清、幻覺、行為怪癖、舞蹈樣動作、偏癱、抽搐昏迷、甚至植物人等臨床表現(xiàn)，此時(shí)受原發(fā)病的影響，容易誤診，警惕低血糖的發(fā)生，及時(shí)檢測手指血糖，血糖＜3.9 mmol/L，立即處理。該院對糖尿病患者出現(xiàn)病情變化時(shí)常規(guī)血糖監(jiān)測，避免誤診及低血糖的發(fā)生而延誤治療時(shí)機(jī)。

[1] 葛煥琦.遠(yuǎn)比想象中可怕的低血糖 [J].糖尿病天地（教育刊），2009,12（1）：36-37.

[2] 祁俊,俞學(xué)芳.68例老年糖尿病患者低血糖原因分析及預(yù)防[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16（18）：66-67.

[3] 朋鳳光.局部氧療在長期臥床高齡糖尿病患者皮膚損傷護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國臨床保健雜志,2008,11(1):43-44.

[4] 周南.濕潤燒傷膏治療糖尿病性皮膚潰瘍8例體會[J].臨床軍醫(yī)雜志,2009,37(5):757.

[5] 王艷.自體富血小板凝膠與標(biāo)準(zhǔn)療法治療糖尿病難治性皮膚潰瘍的隨機(jī)對照研究[J].中國糖尿病雜志,2009,17(11):822-825.

[6] 陳軍.糖尿病并發(fā)皮膚潰瘍的臨床特點(diǎn)與治療探討[J].西部醫(yī)學(xué),2009,21(2):239-240.