尹修才 董建偉 魏華科

細菌性肝膿腫（Pyogenic liver abscess）是外科常見的一種急性感染性、消耗性疾病，病情多較危重，并發(fā)癥多，處理不當可危及患者生命。既往對細菌性肝膿腫治療主要采用手術切開引流，并發(fā)癥較多。本院自2006年7月-2011年7月共收治肝膿腫患者32例，其中采用經皮肝穿刺抽吸膿液20例，經皮肝穿刺置管8例，單純行抗炎治療4例，效果滿意，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資枓 本組32例患者中男21例，女11例，年齡29～78歲，平均51歲，住院天數8～28 d，平均14 d。單發(fā)膿腔24例，多發(fā)膿腔8例。膿腔長徑1.3～13.7 cm不等，平均6.3 cm。位于肝左葉8例，肝右葉18例，左右葉均受累6例，其中單房性肝膿腫16例，多房性肝膿腫6例。32例均表現畏寒、發(fā)熱。右上腹疼痛19例，含并肝內膽管結石4例，2型糖尿病16例，高血壓病11例，闌尾炎1例。實驗室檢査：32例均表現白細胞數大于10×109/L，26例轉氨酶不同程度升高，5例血小板小于50×109/L。

1.2 治療方法 根據病情采取相應的治疔方法：4例患者因膿腫大小在1～3 cm左右，采用抗生素抗感染、保肝及營養(yǎng)支持等治療，5～7 d復查B超膿腫消失。10例患者采用超聲或CT定位并引導下，經皮穿刺抽膿，其中一次治愈3例，5例經2次抽膿治愈，2例患者經3～5次抽膿治愈。18例患者采用超聲或CT定位并引導下，經皮穿刺置管引流，12例1周內無膿液流出，拔除引流管，4例2周內無膿液流出。拔除引流管，2例引流管阻塞，而重新置管，10 d后拔除引流管。穿刺或置管方法：患者取平臥位或左側臥位，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉，囑患者屏氣后，以16～18號肝穿針或18～22號套管針，經皮穿入膿腔，抽吸膿液或接引流管。治療過程中，可用甲硝唑或生理鹽水沖洗膿腔，以防止壞死組織阻塞針管或引流管。個別患者膿液黏稠可向膿液內注入糜蛋白酶，以促進液化，以利引流[1]。所有膿液均送細菌培養(yǎng)。

2 結果

本組患者治愈30例，2例因合并肝內膽管結石治療后好轉，膿液培養(yǎng)29例陽性，其中肺炎克雷伯菌15例，大腸埃希氏菌12例，金黃色葡萄球菌2例，平均置引流管8.9 d，經處理后，患者體溫2～3 d內降至正常，癥狀緩解，無出血、膽瘺、腹腔感染等并發(fā)癥。

3 討論

細菌性肝膿腫系細菌經各種途徑進入肝臟，使肝實質發(fā)生炎性反應和壞死。是臨床常見的嚴重感染性疾病，病情危重，并發(fā)癥多，臨床發(fā)病以中老年人居多，臨床主要癥狀是寒戰(zhàn)、高熱，肝區(qū)疼痛和肝腫大，體溫常高達39～40 ℃，伴惡心、嘔吐，食欲不振和周身乏力。肝區(qū)鈍痛或脹痛多屬持續(xù)性，有的可伴右肩牽涉痛[2]。實驗室檢査：白細胞計數明顯增髙，可高達（20～30）×109/L，致病菌多為大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧鏈球菌、類桿菌屬等。多項研究證實，肺炎克雷伯桿菌已經取代大腸埃希菌，成為細菌性肝膿腫的主要致病菌[3-4]。細菌性肝膿腫的原因：（1）膽道逆行感染：這是近年來細菌性肝膿腫的主要病因[5]；（2）肝動脈血源性感染；（3）門靜脈血源性感染；（4）腹部創(chuàng)傷：肝臟刀刺傷或交通意外導致的肝臟挫裂傷；（5）隱源性：尚有少數細菌性肝膿腫的發(fā)病原因不明，稱之為隱源性或隱匿性肝膿腫[6]。其治療原則是以藥物治療和病灶引流為主，目前治療方法如下。

3.1 單純抗生素治療 對于患者情況好，直徑較小，穿刺定位困難的可采用單純抗菌藥物治療。根據中華醫(yī)學會外科學分會《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》，在無明確細菌學診斷之前可先行經驗治療。（1）懷疑膽源性或其他腹腔源性肝膿腫：可首先針對大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌等選用廣譜青霉素，如哌拉西林、三代頭孢的頭孢哌酮和頭孢曲松，同時應加用抗厭氧菌藥物，如甲硝唑或替硝唑。（2）懷疑血源性肝膿腫：應針對葡萄球菌和鏈球菌，選用苯唑西林、氯唑西林或一代頭孢菌素。（3）如果已有細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結果，應結合臨床情況重新審視用藥方案進行目標治療。

3.2 經皮肝穿刺或加置管引流術 此法適用于絕大部分肝膿腫患者。組織損傷小，操作方法簡便易行，患者痛苦少，無開腹手術風險及并發(fā)癥，成功率高，治療費用低廉而廣泛應用于肝膿腫的治療。肖玲等[7]對比研究穿刺置管與手術引流治療效果，證實兩種方法在治療細菌性肝膿腫方面，在治療成功率、并發(fā)癥發(fā)生率等方面，穿刺治療組明顯優(yōu)于手術治療組。國內外學者把B超引導下經皮肝穿刺抽膿或置管引流術作為治療細菌性肝膿腫的首選方案[8-9]。其操作過程中需注意以下問題：（1）膿腫明確診斷后，應盡早穿刺置管引流。（2）穿刺點一般選擇腋中線至腋后線之間，以保證平臥位時引流管在最低位，保持引流通暢。（3）在B超或CT定位下選擇合適的穿刺點：穿刺針在進入膿腫之前最好經過一定厚度的肝組織，以>2 cm較為合適，以利于閉合針道，防止拔針后出血或注入的藥物外溢，同時避開肋膈角、膽囊、膽總管及門靜脈。本組28里患者經穿刺抽膿或置管引流，均一次穿刺成功，置管順利。（4）引流管不能扭曲，固定要牢固，位置要低。（5）直徑4 cm以上才需置管引流，膿腔4 cm以下穿刺引流即可。（6）大多多房性肝膿腫之間可相通，不宜各個分別穿刺，應用糜蛋白酶等反復沖洗可獲得較好療效，對于不同肝葉的多發(fā)性肝膿腫，可選擇較大的兩個膿腫進行穿刺沖洗并置管引流管，結合小膿腫的單純穿刺抽膿可取得較好效果。本組研究中6例多房性肝膿腫，其中4例穿刺放置1根引流管，2例患者放置了2根引流管，均取得滿意療效。（7）全身抗生素與膿腔局部灌注抗菌藥物相結合，有助于膿腫吸收消散。

該種治療方法對于位置較深的膿腫，以及位置特殊（如肝門大血管旁）的膿腫仍有一定的局限性。有時因為置管未達到膿腔底部或膿液黏稠等導致膿液不能順利引出。到目前為止，許多學者對于穿刺的適應證、引流時間、拔管時間等尚未達成一致共識[8]。筆者的經驗是：患者一般體溫正常，癥狀、體征明顯好轉，超聲檢查膿腫消失或膿腫直徑<2 cm，引流液變清亮，引流量<10 ml/d時可拔除引流管。

3.3 膿腫較大，估計有破潰可能，或己破潰，或經皮肝穿刺抽膿失敗等情況，應積極行膿腫切開引流術，或腹腔鏡膿腫置管引流術，對于部分局限性肝膿腫，膿腫壁厚或位于肝臟邊緣較大膿腫，有破潰可能，致感染擴散者，則可考慮行肝部分切除術[11]。

總之，隨著CT及超聲等影像設備的發(fā)展及介入治療設備和技術的日益成熟，經皮穿刺置管引流治療肝膿腫己取得良好療效，逐漸取代傳統切開引流術，置管引流術引流膿液更徹底，且避免了反復穿刺的弊端，具有安全可靠、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)點，是目前治療細菌性肝膿腫的有效治療方法。

[1]張金山.現代腹部介入放射學[M].北京：科學出版社， 2000：356.

[2]吳在德，吳肇漢.外科學[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：514-515.

[3]萬建華.細菌性肝膿腫致病菌及耐藥性分析138例[J].世界華人消化雜志，2005，13（11）：1367-1369.

[4]Pastagin M，Arumugam V. Klebsiella pneumonine liver abscesses in a public hospital in Queens New York[J].Travel Med Infect Dis，2008，6（4）：228-233.

[5]Pearl R，Pancu D，Legome E.Hepatic abscess[J].J Emerg Med，2005，28（3）：337-339.

[6]楊甲梅.實用肝膽外科學[M].上海：上海人民出版社，2009：183-186.

[7]肖玲，楊玉寧，阮巍山.細菌性肝膿腫不同治療方法臨床療效比較[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（10）：15-16.

[8]Petri A，Hohn J，Hodi Z，et al.Pyogenic liver abscess：20 years experience.mparison of result of treatment in two periods[J].Langenbecks Arch Surg，2001，387（1）：27-31.

[9]牛秀峰，倪家連.肝膿腫的外科治療進展[J].臨床外科雜志，2006，14（1）：30.

[10]陳立軍.細菌性肝膿腫的診治進展[J].現代中西醫(yī)結合雜志，2005，14（15）：2.

[11]楊文雄，康利民，鄭永，等.細菌性肝膿腫不同治療方法臨床療效的比較[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（12）：32-34