李曉松 陳燕達(dá) 周昭

氣道狹窄在臨床上很多見，可由疾病及醫(yī)源性因素引起，國內(nèi)一般以氣管和支氣管結(jié)核為主[1]。10%～40%的活動(dòng)性肺結(jié)核患者中會(huì)發(fā)生支氣管結(jié)核，結(jié)核性氣管支氣管瘢痕狹窄占所有病因的60%[1]，該類患者由于支氣管肉芽增生、瘢痕收縮及結(jié)核性黏膜壞死水腫引起支氣管狹窄，且因氣管結(jié)核自身因素，會(huì)形成多葉或多段的狹窄，如不及時(shí)治療，會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)端肺反復(fù)感染所致的支擴(kuò)，肺不張，最終引起肺功能損害[1]。以往的治法需要進(jìn)行抗結(jié)核，在此基礎(chǔ)上還要對狹窄的肺葉或支氣管進(jìn)行切除，不過這種手術(shù)需要開胸，手術(shù)帶來的創(chuàng)傷較大，合并癥也多，對于多處狹窄的患者還不適用此手術(shù)方法[2]。支氣管鏡介入療法的應(yīng)用，為該類疾病提供了有效的診療方法，但在進(jìn)行該療法的同時(shí)還要配合護(hù)理，才能保證治療的效果。本科室在2009年10月-2012年3月對35例氣管支氣管狹窄患者行球囊擴(kuò)張術(shù)及相應(yīng)護(hù)理，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例患者，男23例，女12例，年齡20～63歲，平均39.8歲。所有患者均經(jīng)常規(guī)X線或胸部CT及支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)存在肺結(jié)核伴有支氣管狹窄，其中9例為右上葉支氣管狹窄，8例為右中葉支氣管狹窄，6例為右下葉支氣管狹窄，6例為左上葉支氣管狹窄，6例為左下葉支氣管狹窄，且均為痰菌陽性患者，接受抗結(jié)核治療，3HRZ（E）S/6HR。

1.2 儀器 （1）BF-1T40型纖支鏡（Olympus公司生產(chǎn)，操作孔道直徑為2.8 mm，各種球囊導(dǎo)管便于順利通過）和BF-3C40型超細(xì)纖支鏡（插入部外徑3.6 mm，能插入主支氣管樹遠(yuǎn)端，可以檢查遠(yuǎn)端的氣管及狹窄情況）。（2）球囊：按照狹窄的部位、程度及長度來選擇不同型號的球囊，一般常規(guī)選擇美國Wilson-Cook公司生產(chǎn)的10 mm×3 cm型號的球囊，直徑為10 mm，長度為3 cm，導(dǎo)管長度為180 cm，導(dǎo)管直徑2 mm。（3）擴(kuò)張導(dǎo)絲：7FR擴(kuò)張導(dǎo)絲，針對直徑<2 mm的狹窄管道，用于對其前期的擴(kuò)張。（4）5061型高壓槍泵（美國BostonSecientinfic公司生產(chǎn)）。

1.3 治療方法 1例患者施行全身麻醉，連接喉罩與麻醉機(jī)，在機(jī)械通氣支持下進(jìn)行氣道腔內(nèi)操作。34例患者采用局部麻醉。充分麻醉后，將Olympus BF-1T40型纖支鏡插入狹窄氣管，直徑<2 mm的支氣管，先將7FR擴(kuò)張導(dǎo)絲由活檢孔緩慢深入狹窄部，擴(kuò)張3 min反復(fù)2次后，再將選擇好的球囊送至狹窄段氣管或支氣管，球囊導(dǎo)管上球囊遠(yuǎn)近兩端位于狹窄段兩端后，再用槍泵向球囊內(nèi)注水，槍泵壓力為3～5個(gè)大氣壓，壓力要由低向高漸增，治療時(shí)要密切觀察球囊的變化，避免球囊向近端或遠(yuǎn)端外的支氣管滑脫；一旦發(fā)生滑脫，要重新調(diào)整球囊的位置，確保其在氣管的狹窄部位。在治療的過程中如無明顯的出血，可以反復(fù)擴(kuò)張2～3次，每次擴(kuò)張持續(xù)1～3 min。擴(kuò)張成功后，纖支鏡多可順利通過狹窄支氣管。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 支氣管開口直徑>6 mm為顯效；支氣管直徑較治療前擴(kuò)大，但仍<6 mm為有效；支氣管直徑?jīng)]有改變?yōu)闊o效。

2 結(jié)果

右上葉：顯效7例，有效2例；右中葉：顯效8例；右下葉：顯效6例；左上葉：顯效5例，有效1例；左下葉：顯效4例，有效2例。顯效率為86%（30/35），總有效率為100%。本組35例患者球囊擴(kuò)張術(shù)均獲成功，狹窄氣管管腔均較前有明顯增大，術(shù)后未出現(xiàn)大出血及其他明顯的并發(fā)癥，療效滿意。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 多數(shù)患者對經(jīng)纖支鏡行球囊擴(kuò)張術(shù)缺乏了解，對治療存在的風(fēng)險(xiǎn)及療效有一定程度的擔(dān)心，因此，應(yīng)向患者及家屬講清球囊擴(kuò)張術(shù)對疾病的治療意義及安全性?？梢园咽中g(shù)的細(xì)節(jié)及其科學(xué)性講解給患者，讓患者徹底放下思想包袱，對患者提出的問題要認(rèn)真聽取，并仔細(xì)耐心地解答，解答問題的語言、表情、態(tài)度要溫和，避免患者產(chǎn)生恐懼，使患者以最佳的狀態(tài)配合治療[3]。

3.1.2 術(shù)前指導(dǎo) 術(shù)前1周戒煙，并對患者進(jìn)行有效的咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)；全身放松，雙手自然地放在身體兩側(cè)，吸氣時(shí)保持胸部不動(dòng)，腹部上升鼓起，呼氣時(shí)盡量將腹壁下降，呼吸動(dòng)作緩慢均勻，8～12次/min。要求患者在治療過程中盡量保證呼吸的平穩(wěn)，對醫(yī)生的要求能夠積極配合。

3.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 對患者進(jìn)行充分的術(shù)前評估，是保證手術(shù)成功的必要前提[4]。包括完善各種檢查、了解患者心肺功能、凝血功能等情況。詳細(xì)詢問有無過敏史及嚴(yán)重的心肺功能不全等手術(shù)禁忌證，評估患者承受手術(shù)的能力。術(shù)前禁飲食8 h，防止患者在手術(shù)中發(fā)生誤吸。備齊操作及搶救用物，術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，地西泮10 mg。

3.2 術(shù)中配合

3.2.1 患者取仰臥位，給予心電監(jiān)護(hù)及鼻導(dǎo)管給氧，氧流量為3～5 L/min。囑患者全身放松，緩慢深呼吸，以利纖維支氣管鏡順利插入。護(hù)理人員應(yīng)與患者交流，分散其注意力，以緩解緊張情緒。遵醫(yī)囑給予氣道內(nèi)麻醉，球囊要送到準(zhǔn)確的部位，壓力要漸增，手法要穩(wěn)要慢，撤壓時(shí)宜快，迅速恢復(fù)氣道通氣。擴(kuò)張過程中認(rèn)真觀察詢問患者有無胸痛、胸悶、呼吸困難等主觀感受，即時(shí)給予安慰支持。

3.2.2 術(shù)中觀察 （1）密切觀察患者的面色、呼吸、脈搏等生命體征及血氧飽和度的變化，發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白、呼吸異常、脈搏加速、血氧飽和度降低等，立即通知醫(yī)生暫停操作，加大氧流量，及時(shí)清除口腔分泌物并囑患者深呼吸。（2）密切觀察球囊有無脫落或移位，如移位到遠(yuǎn)端支氣管，會(huì)造成遠(yuǎn)端氣道損傷，如移位至氣管，則有可能造成窒息的危險(xiǎn)。（3）觀察患者手術(shù)耐受程度，多數(shù)患者在進(jìn)行球擴(kuò)時(shí)會(huì)有輕微的胸骨后隱痛，此時(shí)應(yīng)詢問患者的感受，安慰患者，給予情感上的支持。（4）觀察狹窄處有無出血。部分患者，特別是狹窄處有急性炎癥存在時(shí)，擴(kuò)張后會(huì)有局部的少量出血。一般采用1：10 000腎上腺素冷生理鹽水進(jìn)行局部灌注后，出血多可即刻停止[5]。

3.2.3 術(shù)中心理 護(hù)理加強(qiáng)與患者的溝通交流，告知手術(shù)進(jìn)程，即時(shí)指導(dǎo)患者盡量放松、深呼吸，配合治療，暗示其手術(shù)很順利。對于較緊張、年齡小的患者可握住患者的手，給予情感上的支持和鼓勵(lì)。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 一般護(hù)理 患者平臥休息要超過2 h，床旁要備好吸痰設(shè)備，告訴患者2 h內(nèi)不能飲食，2 h后可以進(jìn)食溫軟飲食，不能進(jìn)食辛辣刺激食物，術(shù)后24 h不得劇烈運(yùn)動(dòng)，少說話、適當(dāng)休息，使聲帶盡快恢復(fù)。

3.3.2 ?？谱o(hù)理 （1）術(shù)后可指導(dǎo)患者或家屬觀看術(shù)中采集的球擴(kuò)圖像，若球擴(kuò)后氣道直徑明顯增大，說明操作獲得了即時(shí)成功，讓患者親身感受手術(shù)效果，配合下一步的治療。（2）向患者及家屬交代球囊擴(kuò)張術(shù)的效果以及術(shù)后可能發(fā)生的反應(yīng)，如短時(shí)間內(nèi)喉部不適，有異物感、胸骨后疼痛、部分患者可能出現(xiàn)痰中帶血。

3.3.3 術(shù)后觀察 嚴(yán)密觀察患者的神志、生命體征及病情變化，觀察患者是否出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。若患者出現(xiàn)咯血，要警惕氣管內(nèi)大出血的可能性，做好準(zhǔn)備搶救的工作。（1）術(shù)后即咯血，血液呈鮮紅色，要考慮到是氣道內(nèi)出血，告訴患者保持臥姿，再依據(jù)痰液的顏色及性質(zhì)來進(jìn)行處理；如果咯痰量逐漸變小、速度變慢、顏色變淡，則說明出血量變小或出血漸停，一般不用采取措施；如果咯痰量變大、咯痰更加頻繁、痰量變大，說明出血仍在繼續(xù)或出血量增加，此時(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。（2）術(shù)后出現(xiàn)咽痛、胸痛，則考慮是插管過程中出現(xiàn)的機(jī)械性損傷，此時(shí)要向患者講明疼痛的原因，穩(wěn)定其情緒，再讓患者采用緩慢深呼吸的方法來緩解疼痛。如果疼痛持續(xù)不減，則要用止痛藥物來治療。（3）觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，球囊擴(kuò)張術(shù)的主要并發(fā)癥有輕度胸痛、支氣管痙攣、咯血、發(fā)熱、氣胸[6]。本研究35例患者中有29例在術(shù)中或術(shù)后有輕微胸痛，大部分能夠耐受，沒有進(jìn)行處理，術(shù)后1～2 d自行緩解，2例氣管支氣管狹窄段創(chuàng)面有輕微出血，取1：10 000的腎上腺素冷生理鹽水局部灌注后出血立即停止，4例患者出現(xiàn)痰中帶血，連續(xù)兩天，出血量<20 ml。所有患者均未出現(xiàn)氣胸、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。體現(xiàn)了球囊擴(kuò)張術(shù)治療氣道狹窄的良好安全性[7]。

3.3.4 術(shù)后排痰護(hù)理 球囊擴(kuò)張支氣管狹窄后，殘留物的排出是成功治療的關(guān)鍵[4]。應(yīng)鼓勵(lì)患者深吸氣，有效排痰，指導(dǎo)患者根據(jù)狹窄部位所處肺葉確定引流體位，引流時(shí)間安排在餐前半小時(shí)后餐后2 h進(jìn)行。注意觀察排出痰液的顏色、性質(zhì)和量，并做好記錄。引流管要保持暢通，避免感染、氣管黏膜受炎性刺激，對于局部充血水腫、肉芽組織增生導(dǎo)致的支氣管內(nèi)徑狹窄，避免氣道再狹窄是護(hù)理工作的重點(diǎn)[8]。

支氣管鏡介入球囊擴(kuò)張氣道成形術(shù)是治療氣道狹窄的有效方法[9]，治療后患者的通氣狀況得到明顯的改善。本研究中對35例行支氣管鏡介入球囊擴(kuò)張氣道成形術(shù)的患者進(jìn)行了精心的護(hù)理，取得了顯著的療效。筆者認(rèn)為，在該手術(shù)過程中配合相應(yīng)的護(hù)理，有利于提高臨床療效，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是術(shù)前心理護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)過程中的護(hù)理、術(shù)后護(hù)理及并發(fā)癥的防護(hù)等措施至關(guān)重要。

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