霍春梅 景登攀

PDCA循環(huán)法在尿道下裂圍手術期護理中的應用

霍春梅 景登攀

目的 探討尿道下裂圍手術期護理管理方法, 及時發(fā)現(xiàn)潛在危險因素, 采取護理干預措施,預防術后并發(fā)癥, 提高手術成功率。方法 2009年11月至2012年1月共收治各種類型的尿道下裂患兒60例, 在常規(guī)圍術期護理基礎上應用PDCA循環(huán)法, 對尿道下裂術后并發(fā)癥的相關因素進行評估、分析, 及時發(fā)現(xiàn)潛在的危險因素, 修正護理計劃, 采取相應護理干預措施, 動態(tài)評價護理質(zhì)量, 將存在的問題作為下一個循環(huán)管理強化的重點, 達到持續(xù)改進。 結(jié)果 60例尿道下裂患兒經(jīng)Ⅰ期尿道成形術后, 1例尿道吻合口處尿瘺并開口處狹窄；1例成形龜頭裂開；3例發(fā)生尿瘺, 經(jīng)二次手術修補后痊愈；其余均獲得滿意矯治。無切口感染病例。住院天數(shù)平均縮短3~5 d。結(jié)論 在尿道下裂圍手術期護理管理中應用PDCA循環(huán)法, 可提高護士整體水平和護理質(zhì)量, 有效預防術后切口感染、尿瘺、尿道狹窄等并發(fā)癥, 提高手術成功率, 縮短住院時間, 促進患兒心理健康, 提高患者滿意度。

尿道下裂；圍手術期護理；PDCA循環(huán)管理法；并發(fā)癥

尿道下裂是小兒泌尿生殖系統(tǒng)常見的先天性畸形, 尿道成形手術是唯一的治療方法［1］。且手術難度大, 精細度高,術后并發(fā)癥發(fā)生率也較高, 約占10 %~ 50 %, 常見的并發(fā)癥是尿瘺、尿道狹窄、皮瓣感染、壞死、切口裂開等, 對患兒的心理和生理發(fā)育造成很大的影響。2009年11月至2012年1月, 作者將PDCA循環(huán)管理法應用于本科收治的60例各種類型尿道下裂患兒圍手術期護理中, 取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 一般資料

2009年11月至2012年1月共收治各種類型的尿道下裂患兒 60例, 其中, 年齡2~12歲,平均3歲。其中陰莖體型40例,冠狀溝型12例,陰莖陰囊型8例,住院天數(shù)13~20d,平均14 d。治療方法采用Ⅰ期尿道成形術,包括陰莖下屈矯正和尿道成形。

2 方法

2.1 計劃階段(P) 回顧分析尿道下裂患兒圍手術期發(fā)生尿瘺、尿道狹窄、皮瓣感染、壞死、切口裂開等并發(fā)癥的主要原因以及影響患兒心理健康的因素, 制定術前、術后具體的護理目標和護理措施。尿瘺、尿道狹窄是尿道下裂術后的主要并發(fā)癥［2］, 感染、術后局部血液循環(huán)不良、疼痛、拔出尿管時球囊損傷成形尿道等是引起尿瘺、尿道狹窄的常見原因。

2.1.1 術前評估 針對患兒病情、手術方式、年齡、心理、性格特點, 照顧者知識掌握、心理準備、配合程度等能力進行全面綜合評估, 采取個性化護理手段, 預防和減少術后并發(fā)癥。

2.1.2 術后評估 從手術情況、患兒情況以及照顧者能力三個方面分析判斷并發(fā)癥發(fā)生的危險性, 采取有效護理措施,有的放矢, 預防術后各種并發(fā)癥。

2.2 實施階段(D)

2.2.1 術前根據(jù)患兒年齡、心理特點、疾病復雜程度以及照顧者心理需求和能力等, 做好皮膚準備、心理護理和術前指導。

2.2. 1.1 心理護理 護士應該了解不同年齡階段患兒對性心理的認知、心理變化和情緒反應, 給予正確及時的關愛和引導。同時, 要指導家長正確認識手術風險, 主動配合護理工作。

2.2. 1.2 皮膚準備 每日2次清洗會陰部及龜頭。護士要每日檢查, 言傳身教, 現(xiàn)場指導、監(jiān)督。

2.2. 1.3 照顧者能力訓練和心理指導 循序漸進, 鼓勵參與,增加信心, 進行相關知識講解, 使其正確認識手術風險, 了解、掌握術前臥床訓練方法、局部皮膚準備、飲食等護理知識,理解心理支持的重要性, 變被動陪護為主動參與護理?；純盒g后長期臥床可引起便秘而導致陰莖切口出血, 甚至吻合口瘺［3］。

2.2.2 術后 了解麻醉方式、手術過程、術后護理關鍵點,全面評估患兒生命體征, 傷口情況, 引流管固定及引流情況,如手術時間≥4h, 出血多, 手術復雜, 術后組織腫脹, 哭鬧掙扎等存在易引起并發(fā)癥的高危因素, 警惕術后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2. 2.1 疼痛護理 根據(jù)患兒面部表情、體位變化等了解疼痛程度, 分析疼痛原因, 對癥處理, 防止傷口出血、導管滑脫。疼痛及膀胱痙攣是尿道下裂術后常見的癥狀, 通常術后1~3 d癥狀最明顯［4］, 術后3 d常規(guī)給予芬太尼鎮(zhèn)疼泵鎮(zhèn)痛, 效果良好。

2.2. 2.2 切口觀察 除早期、足量使用有效抗生素, 保持傷口局部清潔干燥外, 應密切觀察切口處皮膚是否存在紅腫、淤血及敷料有無滲血、滲尿, 一旦出現(xiàn)異常通知醫(yī)生及時處理；對于有分泌物患兒每日2次使用稀碘伏液涂試尿道外口血跡和尿道分泌物；對于陰莖皮膚有滲出的患兒, 傷口表面涂抹康復新液2~3次/ d, 促進術后創(chuàng)面恢復, 緩解術后創(chuàng)面疼痛, 預防和減少尿瘺發(fā)生, 促進愈合［5］；觀察患者體溫變化,注意尿道口有無膿性分泌物, 注意陰莖根部有無受壓, 是否存在潮濕等不良刺激, 對異常情況及時對癥處理。

2.2. 2.3 引流管護理 術后僅保留硅膠氣囊導尿管, 保持引流管通暢是預防尿道狹窄發(fā)生的重要環(huán)節(jié)［6］。術后常規(guī)使用支托架, 托起蓋被；引流管固定在腹部臍下, 不宜固定在大腿內(nèi)側(cè)皮膚；陰莖固定在上翹的位置；多食水果, 少飲用含乳飲料, 預防堵塞尿管；鼓勵多飲水, 以利“內(nèi)沖洗”, 預防尿路感染；小兒尿管較細, 易被血塊、尿液沉渣堵塞, 需多擠壓, 如不通暢可用生理鹽水沖洗；每日更換引流袋, 并觀察引流液的性狀、顏色、量等, 尿袋的固定不可高于床面。拔出尿管時應充分抽癟球囊, 輕柔, 旋轉(zhuǎn)式拔出, 避免暴力。

2.2. 2.4 飲食與活動指導 術后進食以易消化、易吸收、高營養(yǎng)食物, 適當補充水果、蔬菜及粗纖維食物, 保持大便通暢,排便不暢可予以開塞露納肛。術后兩周絕對臥床休息, 避免下床后陰莖充血腫脹, 影響傷口愈合［7］。

2.2. 2.5 排尿觀察與指導 術后12~14 d導尿管拔出后, 應鼓勵患兒自行排尿, 排尿困難者可予濕毛巾熱敷下腹部或予開塞露刺激排便。患兒有尿意時, 協(xié)助患兒用清潔雙手扶托陰莖, 練習直立位姿勢排尿。患兒排尿時認真觀察其尿流、尿程、尿線變化, 了解有無尿道狹窄可能。如尿液不暢、排尿費力、尿線細、滴瀝不盡并伴有尿急、尿痛, 出現(xiàn)排尿障礙癥狀, 則有尿道狹窄的可能, 應立即檢查, 早期采取干預措施。

2.2.3 鼓勵家長參與護理計劃的制定, 適時進行健康指導。告訴患兒及家長妥善固定引流管的重要性, 防止牽拉、扭曲、脫落。

2.3 檢查階段(C) 貫穿圍術期護理全過程, 針對護理計劃、措施落實情況實時進行督導檢查。

2.3.1 值班護士對患兒情況隨時評價, 并做好交接班記錄。

2.3.2 責任護士每日對護理效果進行綜合評價, 針對存在問題修訂護理計劃, 提出護理措施并執(zhí)行, 護士長負責技術指導。

2.3.3 護理質(zhì)量控制小組每周兩次進行質(zhì)量評價, 指出存在問題, 提出改進措施。

2.4 處理階段(A)

根據(jù)責任護士、值班護士、護士長及護理質(zhì)量控制小組對患兒的評估、檢查, 分析當日護理工作中存在的問題,提出解決和防范措施, 對于發(fā)現(xiàn)問題, 及時和泌尿科醫(yī)師及專家溝通, 重新制定下一個循環(huán)方案、解決未達到的目標, 直至全部解決。如此循環(huán)往復, 環(huán)環(huán)相扣, 將存在的問題作為下一個循環(huán)管理強化的重點, 采取相應護理干預措施, 如改進護患溝通方法、進行心理疏導, 術后患兒身體約束固定、尿管固定方法、拔尿管方法改進, 加強醫(yī)護密切合作等, 動態(tài)評價護理效果, 持續(xù)改進護理質(zhì)量, 提高患者滿意度。

3 結(jié)果

60例尿道下裂患兒經(jīng)Ⅰ期尿道成形術后, 1例尿道吻合口處尿瘺并開口處狹窄； 1例成形龜頭裂開；3例發(fā)生尿瘺,經(jīng)二次手術修補后痊愈；其余均獲得滿意矯治。無切口感染病例。住院天數(shù)平均縮短3~5 d。

4 結(jié)論

在尿道下裂圍手術期護理管理中應用PDCA循環(huán)法, 可提高護士整體水平和護理質(zhì)量, 有效預防術后切口感染、尿

［1］ 張如鴻, 程開祥,王善良,等.尿道下裂手術后并發(fā)癥.中華泌尿外科雜志,1999,20(1):46-48.

［2］ 徐麗芬,楊荊艷,昌蘊梅.預防尿道下裂術后并發(fā)癥的綜合護理干預.護理學雜志, 2010,25(6):24-25.

［3］ 田甫翠,王愛蓮,陳立華,等.尿道下裂術后尿道瘺的相關因素分析與護理對策.護士進修雜志,2005, 20(1):54-55.

［4］ 張麗萍,陳綿綿,郭妹馨.先天性尿道下裂的圍手術期護理.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2010,19(12):1545-1546.

［5］ 張旦紅,周云,嚴向明.康復新液在尿道下裂術后傷口護理的效果分析.護士進修雜志, 2010,25(19):1565-1566.

［6］ 袁繼炎,周學鋒,楊小進,等.尿道下裂術后嚴重并發(fā)癥的治療體會.中華小兒外科雜志, 2000, 2l(1), 17-18.

［7］ 吳軼璇.兒童尿道下裂術后尿道狹窄的預防性護理.護士進修雜志,2011, 26(11):1014-1015.

［8］ 上官志毅, 陳冬梅, 黃婷婷,等. PDCA循環(huán)在國內(nèi)護理領域應用的新進展. 護理管理雜志, 2009, 9(2)26-27.瘺、尿潴留、尿道狹窄等并發(fā)癥, 提高手術成功率, 縮短住院時間, 促進患兒心理健康, 提高患者滿意度。

5 討論

PDCA循環(huán),也叫戴明循環(huán), 是美國質(zhì)量管理專家戴明博士提出的,包括質(zhì)量保證系統(tǒng)活動必須經(jīng)歷的4個階段:計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Check)和總結(jié)處理(Action), PDCA循環(huán)強調(diào)全員參與持續(xù)改進的原則, 同樣也適用于護理管理。PDCA循環(huán)管理需要護士全面參與, 并與臨床醫(yī)生密切配合, 不斷發(fā)現(xiàn)問題, 尋找對策, 為臨床醫(yī)生改進手術方式, 發(fā)現(xiàn)問題提供珍貴的臨床依據(jù), 從而達到減少并發(fā)癥,提高治愈率的目的。

尿道下裂術后需要精細護理。在常規(guī)圍術期護理基礎上應用PDCA循環(huán)法, 對尿道下裂術后并發(fā)癥的相關因素進行評估、分析, 及時發(fā)現(xiàn)潛在的危險因素, 修正護理計劃, 采取相應護理干預措施, 動態(tài)評價護理質(zhì)量, 將存在的問題作為下一個循環(huán)管理強化的重點, 周而復始, 持續(xù)改進護理質(zhì)量。作者先后發(fā)現(xiàn)在護理過程中家長照顧能力及尿管固定、尿管拔出中尿道損傷等問題, 在下一個循環(huán)中均得到了很好解決, 取得積極效果。PDCA循環(huán)法以護理問題為出發(fā)點,同時注重了護理評價和護理監(jiān)測［8］, 有效地提高了護士整體水平和護理質(zhì)量, 提高了患者及護士的滿意度, 形成了質(zhì)量管理的良性循環(huán), 使護理質(zhì)量得到持續(xù)提高。

475000 開封市兒童醫(yī)院外科