李鳳蘭

支氣管袖狀切除術(shù)治療左主支氣管粘液表皮樣癌1例的護理

李鳳蘭

目的 總結(jié)支氣管袖狀切除術(shù)治療左主支氣管粘液表皮樣癌的觀察和護理體會。方法術(shù)后通過嚴密觀察病情, 做好心理護理、用藥護理、各種并發(fā)癥的護理, 讓患者盡快得到康復(fù)。結(jié)果患者住院1個月后出院, 3個月后各種并發(fā)癥全部治愈, 生活自理, 生存質(zhì)量提高。 結(jié)論 綜合中西醫(yī)治療的優(yōu)點, 積極、耐心、細致的護理對此病的治療和康復(fù)起到了至關(guān)重要的作用。

支氣管袖狀切除術(shù);粘液表皮樣癌;護理

對支氣管粘液表皮樣癌患者采取支氣管袖狀切除術(shù), 可以充分切除癌組織, 保留健全肺和支氣管組織, 提高生存質(zhì)量［1］?？偨Y(jié)該術(shù)式患者的護理經(jīng)驗, 重點為加強呼吸道管理,防治肺部并發(fā)癥, 做好胸腔閉式引流管護理和各種并發(fā)癥的護理。本例患者術(shù)后發(fā)生肺部感染, 聲音嘶啞兩種并發(fā)癥,均經(jīng)治療而痊愈。支氣管袖狀切除手術(shù)難度大, 術(shù)后護理要求高, 積極有效的護理是提高手術(shù)成功率、減少和治愈并發(fā)癥的重要保證。山東省青島室第八人民醫(yī)院 胸外科1996年7月給1例左主支氣管粘液表皮樣癌患者施行了支氣管袖狀切除術(shù), 現(xiàn)將護理體會回顧性報告如下。

1 病歷摘 要

女, 33歲, 體重61kg , 因咳嗽、咳痰、咯血2年半伴發(fā)熱1周, 于1996年7月23日入院, 入院查體：T38.7℃P92次/min, R24次/min, BP110/70 mmHg, 血常規(guī) 白細胞及中性粒細胞偏高, 發(fā)育正常, 口唇輕度紫紺, 活動后呼吸困難, 聽診左肺呼吸音減弱, 右肺聞及干濕性啰音, 心界不大,心律齊、心音低鈍、未聞及額外心音及心包摩擦音。胸部CT檢查示左主支氣管內(nèi)占位性病變, 經(jīng)纖維支氣管鏡檢查確診。本例患者以1993年9月以反復(fù)感冒、咳嗽、咳痰為首發(fā)癥狀, 經(jīng)抗感冒治療效果不佳, 于1994年1月開始咳嗽、咳痰加重并出現(xiàn)咯血癥狀, 咯血量由少量痰中帶血增加到一次200 ml左右, 被誤診為支氣管擴張, 間斷性咯血反復(fù)發(fā)

作持續(xù)到1996年7月因感冒后發(fā)熱不退, 呼吸困難, 當時CT檢查發(fā)現(xiàn)有縱隔撲動征象, 經(jīng)進一步纖維支氣管鏡檢查確診為左主支氣管內(nèi)腫瘤, 術(shù)后病理診斷為支氣管黏液表皮樣癌。入院后給予抗感染、止血、營養(yǎng)心肌等治療, 并設(shè)計了支氣管袖狀切除手術(shù)方案。于1996年7月30日在全麻下行左主支氣管袖狀切除術(shù), 手術(shù)順利, 術(shù)后經(jīng)抗感染、保持呼吸道通暢、預(yù)防和治療并發(fā)癥等措施, 住院1月出院, 出院后經(jīng)中醫(yī)治療聲音嘶啞3月后痊愈, 經(jīng)隨訪患者至今生存質(zhì)量較好, 無復(fù)發(fā)。

2 護理

2.1 術(shù)前準備 完善抽血及纖維支氣管鏡等相關(guān)檢查。給予鼻導(dǎo)管間斷吸氧3次/d, 30min/次, 改善缺氧情況;做深呼吸訓(xùn)練, 2~4次/d, 10~15 min/次;測血壓、脈搏、呼吸、體溫4次/d, 臥床休息, 給予抗感染、止血、極化液營養(yǎng)心肌等治療, 以增強患者對手術(shù)的耐受力。讓患者進行有效的咳嗽和咳痰, 反復(fù)練習深呼吸后屏氣、胸及腹部突然用力, 使胸內(nèi)壓升高咳嗽后使氣體或痰快速咳出, 教會患者在床上進行腿部和術(shù)側(cè)手臂及肩膀運動練習, 要求患者每天爬樓梯兩次, 從而鍛煉肺功能, 與家屬配合了解患者的飲食習慣, 指導(dǎo)其術(shù)前宜進食高熱量、高蛋白、高維生素等易消化食物,少量多餐。保持病室清潔、空氣清新、創(chuàng)造良好的進食環(huán)境。并應(yīng)保持大便的通暢, 預(yù)防術(shù)后便秘引起的切口疼痛。

2.2 心理護理：術(shù)前患者及其家屬對手術(shù)治療及治療效果不了解, 均有焦慮緊張、恐懼心理, 因此, 要使患者及其家屬保持平穩(wěn)的心態(tài), 要耐心講解手術(shù)和各種治療、護理的意義, 方法、大致進程、配合與注意事項, 已取得其主動配合、護士在與患者及其家屬交流及接觸時, 言語要得當, 鼓勵患者表達自己的感受, 向患者介紹病室環(huán)境, 負責醫(yī)生和護士及同病室病友, 消除其陌生感, 在為患者治療護理過程中,動作要準確、熟練、輕柔, 增加患者的信任, 保證治療工作的順利進行。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 臥位護理：患者未清醒前取平臥位, 頭偏向一側(cè), 以免誤吸而致窒息或并發(fā)吸入性肺炎, 給予持續(xù)心電監(jiān)護、血氧飽和度、血壓監(jiān)測, 持續(xù)低流量吸氧(2~4 L/min), 患者意識恢復(fù)血壓平穩(wěn)后取半臥位或健側(cè)臥位。

2.3.2 呼吸道護理：術(shù)后關(guān)鍵要防止早期肺不張, 保持呼吸道通暢。①給予抗生素預(yù)防和控制肺部感染。及時清除呼吸道分泌物, 協(xié)助患者翻身拍背, 鼓勵深呼吸及咳嗽排痰,深呼吸時可用手協(xié)助固定胸部以使患者較易用力, 將痰有效咳出, 也可減輕因疼痛而引起的不適。②術(shù)后立即給予霧化吸入預(yù)防感染、稀釋痰液、以利痰液咳出, 因為當吻合口以下分泌物排除困難時會導(dǎo)致肺不張, 發(fā)生阻塞性肺炎, 同時應(yīng)注意觀察呼吸的頻率、呼吸方式、呼吸音及有無口唇發(fā)紺,鼻翼煽動等情況, 觀察腹部在呼吸周期中的活動度。③保持病房內(nèi)一定的溫度和濕度, 使空氣新鮮、光線適度、保持床鋪整潔舒適。

2.3.3 控制液體的入量和輸液速度, 記錄24 h出入量:圍手術(shù)期大量輸血輸液是術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭的高危因素［2］。因此要嚴格掌控輸液速度和量, 防止發(fā)生前負荷過重而導(dǎo)致肺水腫, 記錄24 h出入量維持體液平衡, 防止肺水腫等發(fā)生。

2.3.4 疼痛護理:疼痛誘發(fā)神經(jīng)性低血壓, 并使患者無法進行深呼吸、咳嗽、翻身、坐起等床上活動, 因而造成氣管、支氣管分泌物漏留, 肺膨脹不全, 容易并發(fā)肺不張和肺炎。劇烈疼痛可使患者心率增加, 呼吸淺塊, 術(shù)后48~72 h內(nèi)遵醫(yī)囑間斷給予或用微量泵持續(xù)泵入止痛劑, 使用止痛劑后要嚴密觀察患者的呼吸速率, 觀察有無呼吸抑制, 移動患者或更換體位時, 應(yīng)支托胸腔引流管, 避免牽拉而造成的不適。

2.3.5 引流管的護理：保持胸腔閉式引流的引流通暢, 密切觀察引流液的量、色、性質(zhì)、水柱波動范圍, 每天更換水封瓶并記錄引流量, 術(shù)后24~72 h患者病情穩(wěn)定, 引流液明顯減少, 顏色變淡, 24 h引流液少于100 ml, X線胸片示肺膨脹良好, 無漏氣, 患者無呼吸困難, 予以撥管。

2.3.6 術(shù)后并發(fā)癥的護理:術(shù)后常見并發(fā)癥有肺不張, 肺內(nèi)感染, 吻合口支氣管胸膜瘺和狹窄, 心律失常, 聲音嘶啞。最嚴重的并發(fā)癥為吻合口支氣管胸膜瘺和狹窄, 術(shù)后一周內(nèi)給予一定量的激素, 以防止吻合口水腫, 避免局部肉芽腫或瘢痕形成, 預(yù)防吻合口支氣管胸膜瘺和狹窄。本例患者術(shù)后發(fā)生肺部感染和聲音嘶啞兩種并發(fā)癥, 均經(jīng)治療后痊愈。①肺部感染的護理：靜脈推注頭孢類抗生素達力欣, 1次/ d,連續(xù)2周, 經(jīng)氣管內(nèi)超聲霧化, 霧化液內(nèi)加入慶大霉素、糜蛋白酶、地塞米松消炎, 稀釋痰液, 以利痰液排出, 消除肺內(nèi)炎癥。定時翻身拍背排痰, 保持呼吸道通暢。②聲音嘶啞的護理：患者因說話困難感到非常痛苦, 擔心以后成為一個殘疾人, 通過耐心細致的心理護理, 消除患者顧慮, 配合治療, 經(jīng)中醫(yī)辯證施治, 采用滋陰、清熱、祛濕, 方用木蝴蝶、雙花、沙參、麥冬、蒼術(shù)等中草藥水煎服用連續(xù)3個月治愈,說話聲音恢復(fù)正常。

2.3.7 加強基礎(chǔ)護理:①鼓勵患者早期下床活動, 做深呼吸運動, 臥床患者可被動做肢體按摩, 預(yù)防深靜脈血栓及墜積性肺炎等并發(fā)癥, 促進手臂及肩膀的運動, 預(yù)防術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)僵直及失用性萎縮。②做好飲食指導(dǎo), 飲食應(yīng)由清淡流質(zhì)、半流質(zhì)過渡到普食, 應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素、高纖維素含量豐富的易消化飲食, 要少食多餐, 避免進食過多,使膈肌上抬, 加重心肺負擔, 禁食辛辣刺激的食物, 多吃蔬菜水果, 保持大便通暢、便秘者給予保留灌腸或服蜂蜜水。

2.3.8 健康教育：①使患者保持積極樂觀的心態(tài), 樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。②中醫(yī)辯證施治, 調(diào)理身體機能狀態(tài), 增強免疫力, 預(yù)防感冒。③經(jīng)常聽旋律優(yōu)美的音樂, 加強體育鍛煉,合理增加營養(yǎng)。

［1］ 王文灝, 楊孝清. 支氣管袖狀切除術(shù)治療中央型肺癌.現(xiàn)代實用醫(yī)學, 2003,15(2):108.

［2］ 王允,劉倫旭,楊俊杰.肺癌術(shù)后呼吸功能衰竭高危因素分析中國肺癌雜志, 2003,3(1):41-43.

266100 山東省青島室第八人民醫(yī)院