單海洋

PFNA治療老年人不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折54例

單海洋

目的 探討采用股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘(PFNA)手術(shù)治療老齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的的療效。方法 選擇54例老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折患者, 隨機(jī)分為兩組, 動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定組27例, PFNA治療組27例。結(jié)果 所有患者均獲隨訪, 隨訪時(shí)間9～24個(gè)月, 骨折均愈合, 愈合平均時(shí)間15(8～20)周。PFNA 組優(yōu)23例, 良4例, DHS 組優(yōu)18例, 良9 例。結(jié)論 PFNA治療復(fù)雜股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折螺旋刀片能夠有效防止股骨頭切割和旋轉(zhuǎn)及內(nèi)翻, 并發(fā)癥少。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折; PFNA; DHS; 內(nèi)固定；螺旋刀片

隨著我國老齡化進(jìn)程加快, 老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折比較常見, 且多為不穩(wěn)定骨折, 既往多采用非手術(shù)治療, 但因非手術(shù)治療周期長, 臥床并發(fā)癥多, 死亡率高, 所以目前大多學(xué)者觀點(diǎn)認(rèn)為在患者全身情況許可的情況下, 應(yīng)采用手術(shù)內(nèi)固定。動(dòng)力髖螺釘(DHS) 和股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA) 等都是目前治療不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折較常用且療效確切的方法, 自2009年8月至2012年8月, 河南省城市中醫(yī)院共收治老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折53例, 現(xiàn)作分析如下。

1 臨床資料

本組54例中,男29 例,女25 例,年齡65～91歲,平均81.2歲;損傷原因: 跌傷48 例,交通事故6例;骨折分型：按Evans分型, ⅢA型23例, ⅢB型12例, Ⅳ型19例, 合并糖尿病28例, 合并慢支11例, 合并心血管疾病14例。全部為閉合骨折,全部入院后2~8 d手術(shù)。本組54例, 隨機(jī)分為兩組, DHS內(nèi)固定者27例, 其中ⅢA型13例, ⅢB型7例,Ⅳ型9例。PFNA治療27 例, 其中ⅢA型10例, ⅢB型5例,Ⅳ型10例。兩組患者在性別、年齡、骨折類型等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 治療方法

2.1 DHS內(nèi)固定組患者入院后即完善術(shù)前檢查, 及時(shí)調(diào)整內(nèi)科疾病, 硬膜外或氣管插管全身麻醉下, 取仰臥位, 臀部墊高10°, 自大轉(zhuǎn)子向下肢遠(yuǎn)端縱形切口, 分開股外側(cè)肌, 牽引復(fù)位骨折端, C型臂透視復(fù)位良好, 自大轉(zhuǎn)子下放置130°導(dǎo)向器, 透視下沿導(dǎo)向器向股骨頭方向鉆入導(dǎo)針, 導(dǎo)針正位位于股骨頸中下1/3處, 軸位位于股骨頸中央, 導(dǎo)針尖端位于股骨頭關(guān)節(jié)面下0.5~1cm, 去除導(dǎo)向器, 沿導(dǎo)診鉆孔測量導(dǎo)針進(jìn)入股骨頸長度, 確定滑動(dòng)釘長度, 沿導(dǎo)針擰入滑動(dòng)釘放置股骨外側(cè)鋼板, 擰緊滑動(dòng)釘尾帽加壓骨折端。

2.2 PFNA 內(nèi)固定組患者入院后完善檢查并積極處理內(nèi)科合并癥。采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉, 仰臥位, 臀部不墊高,患肢中立位。在C 型臂X 光機(jī)透視下閉合手法復(fù)位成功后,沿股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方3～5cm作縱行切口,鈍性分離臀中肌, 置入套筒保護(hù)臀中肌, 確定大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏內(nèi)0.5cm為進(jìn)釘點(diǎn)。在C 臂X 光機(jī)監(jiān)視下沿進(jìn)釘點(diǎn)向股骨方向打入導(dǎo)針,開口器沿導(dǎo)針開口, 股骨近端沿導(dǎo)針擴(kuò)孔, 外展約6°, 沿導(dǎo)針置入髓內(nèi)釘, 維持骨折端對位良好, 沿瞄準(zhǔn)器向股骨頸方向鉆入導(dǎo)針, 至股骨頭關(guān)節(jié)面下0.5cm, 選擇合適長度抗旋轉(zhuǎn)刀片釘, 沿股骨頸導(dǎo)針方向直接打入, 位置良好后加壓, 遠(yuǎn)端靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖定。

3 結(jié)果

DHS組平均手術(shù)時(shí)間約94(80～120)min, 術(shù)中出血量平均340(210～400)ml 。PFNA 組平均手術(shù)時(shí)間約65(50～75) min, 術(shù)中出血量平均60(40～150) ml。所有患者均獲隨訪, 隨訪時(shí)間9～24個(gè)月, 骨折均愈合, 愈合平均時(shí)間15(8～20) 周。PFNA 組1例內(nèi)翻, 余未發(fā)現(xiàn)患肢短縮內(nèi)翻、旋轉(zhuǎn)畸形、內(nèi)固定螺旋刀片切割、無感染等并發(fā)癥。DHS組發(fā)現(xiàn)患肢短縮內(nèi)翻、旋轉(zhuǎn)畸形等并發(fā)癥4例。根據(jù)Sanders髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評定療效:PFNA組優(yōu)23例, 良4例, DHS組優(yōu)18例, 良9 例。術(shù)后兩組各3例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成, 經(jīng)治療后痊愈。PFNA組療效優(yōu)于DHS組, 療效差異明顯, P＜0.05, 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 討論

4.1 股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折手術(shù)的必要性 股骨轉(zhuǎn)子間部位為張力與壓力集中部位, 加之老年人骨質(zhì)疏松, 極易在外力作用下發(fā)生骨折, 高齡患者骨質(zhì)脆性增加, 所以骨折也多為不穩(wěn)定性骨折, 如果選擇非手術(shù)治療, 患者需要長期臥床,患者需要骨牽引維持, 限制了患肢的早期活動(dòng), 極易產(chǎn)生老年人臥床并發(fā)癥, 下肢深靜脈血栓、肺栓塞、褥瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥,病死率也較高, Horowitz報(bào)道非手術(shù)治療的死亡率達(dá)34.6%[1]。因此, 目前對于股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折多傾向于手術(shù)治療,使患者能夠早期活動(dòng), 避免臥床并發(fā)癥發(fā)生[2]。

4.2 PFNA的優(yōu)勢 兩者都存在切割股骨頭頸這一并發(fā)癥, 這種情況的發(fā)生可能和股骨頭頸的內(nèi)翻、旋轉(zhuǎn)和后傾有關(guān), 導(dǎo)致螺釘切出股骨頭的前上方使內(nèi)固定失效[3-5], 股骨轉(zhuǎn)子間骨折后股骨距游離, 股骨轉(zhuǎn)子間后內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定或者股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)不穩(wěn)定, 這種不穩(wěn)定加上患肢外旋導(dǎo)致內(nèi)置物在股骨頭頸前上方切割。這一問題目前有以下方法解決：在滑動(dòng)髖螺釘上方增加一枚抗旋轉(zhuǎn)螺釘, 這種方法使部分患者內(nèi)固定成功但又都出現(xiàn)了新的問題[6]。這些現(xiàn)象大多由于內(nèi)植物在股骨頸內(nèi)錨固力不足導(dǎo)致。PFNA的設(shè)計(jì)解決了錨固力不足的問題, 應(yīng)用一枚頭端可旋轉(zhuǎn)螺旋刀片以增加股骨頭骨質(zhì)和刀片的接觸面, 打入時(shí)通過壓縮松質(zhì)骨來增加固定強(qiáng)度, 使抗旋釘頭端骨質(zhì)壓縮致密, 增加了錨固力, 螺釘尾端緊固鎖定后就有效防止了股骨頭頸骨折塊的旋轉(zhuǎn)。主釘近端的橢圓形鎖定孔阻止了主釘和整個(gè)刀片之間的任何旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。在骨質(zhì)疏松骨骼中也具有明顯的抗股骨頸切出的能力[7]。

4.3 PFNA置入的手術(shù)體會 Mereddy等[8]報(bào)道術(shù)中遇到技術(shù)障礙包括主釘植入、螺旋刀片置入、遠(yuǎn)端定位和尾帽擰入。主釘植入時(shí)導(dǎo)針的進(jìn)針點(diǎn)及方向很重要, 進(jìn)釘點(diǎn)從大轉(zhuǎn)子尖端稍偏內(nèi)進(jìn)入, 外展6°角進(jìn)入股骨髓腔, 因髓內(nèi)釘近端較粗, 在維持骨折端對位的情況下要行近端擴(kuò)髓, 不然在進(jìn)釘時(shí)易引起骨折端分離, 股骨頸內(nèi)翻, 股骨髓腔不需要擴(kuò)髓,置入髓內(nèi)釘時(shí)要沿導(dǎo)針反復(fù)螺旋推入, 用錘子擊打可能造成股骨干骨折、股骨近端粉碎加重、斷端分離。鉆入股骨頸導(dǎo)針前要拔出股骨干內(nèi)導(dǎo)針, 早期行固定時(shí)曾經(jīng)因?yàn)闆]有拔出導(dǎo)針導(dǎo)致股骨頸導(dǎo)針位置偏離, 斷針情況。置入抗旋轉(zhuǎn)刀片螺釘時(shí)只需鉆透股骨干外側(cè)皮質(zhì), 股骨頸內(nèi)骨質(zhì)保留有利于增加抗旋釘鉚合力。注意保持轉(zhuǎn)子間后內(nèi)側(cè)骨質(zhì)對位, 此位置骨質(zhì)對位不良, 易造成髖內(nèi)翻發(fā)生。因PFNA為髓內(nèi)固定,支撐力較強(qiáng), 為避免增加創(chuàng)傷, 小轉(zhuǎn)子移位多不主張另行復(fù)位固定[9],DHS屬于髓外固定, 對髓內(nèi)血運(yùn)破壞少, 但是存在切口大, 出血多, 手術(shù)時(shí)間長, 滑動(dòng)釘退出, 切割股骨頭, 斷釘, 髖內(nèi)翻等缺點(diǎn)。PFNA屬于髓內(nèi)固定, 力臂短, 承受力大,切口小, 出血少, 手術(shù)時(shí)間短, 不易產(chǎn)生股骨頭切割, 髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻, 股骨頭旋轉(zhuǎn)等并發(fā)癥。PFNA 內(nèi)固定技術(shù)治療股骨近端粉碎性骨折較以往的內(nèi)固定具有明顯的優(yōu)勢, 能有效的控制骨折近端的旋轉(zhuǎn)和股骨頭的切割等并發(fā)癥的發(fā)生, 具有很好的生物力學(xué)特性, 且該手術(shù)操作簡單, 并發(fā)癥發(fā)生率低,創(chuàng)傷小, 療效可靠, 臨床療效優(yōu)于DHS內(nèi)固定。

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