張愛(ài)

急性根尖周炎被誤診為帶狀皰疹臨床分析

張愛(ài)

急性根尖周炎［1］是口腔科常見(jiàn)病, 發(fā)生于牙根尖周圍的局限性炎癥, 以劇烈的持續(xù)性自發(fā)痛和叩擊痛為特征。因發(fā)病急, 咬合牙齒疼痛明顯, 能夠確定患牙的位置, 診斷明確,一般情況下不容易被誤診。但該患者在本院皮膚科誤診為帶狀皰疹治療一周后, 疼痛不能緩解轉(zhuǎn)入我科就診。病例報(bào)告如下。

1 病歷摘 要

患者李某, 男, 72歲, 主訴前右上前牙疼痛9 d。曾到私人牙科診所就診, 接診醫(yī)生檢查后診斷為右上3根尖炎。通過(guò)治療, 疼痛沒(méi)有緩解, 反而加重, 出現(xiàn)右眶下區(qū)腫脹, 皮膚上出現(xiàn)許多紅色的疹子?；颊咴俅蝸?lái)到私人診所, 原來(lái)接診的醫(yī)生說(shuō)治不了, 讓患者到醫(yī)院診治。患者來(lái)到我院皮膚科。醫(yī)生觀察病人面部情況后, 診斷為帶狀皰疹, 予以抗病毒及對(duì)癥治療。一周后疼痛加重, 右眶下區(qū)面部皮膚紅腫, 質(zhì)硬,再次來(lái)到皮膚科就診。這時(shí)皮膚科請(qǐng)求口腔科會(huì)診。認(rèn)真聽(tīng)取患者的敘述后, 查患者面部表情異常痛苦, 右眼眶下區(qū)紅腫, 質(zhì)硬, 皮溫高, 口腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)前庭溝消失, 右上3齲壞, 叩診++, 松動(dòng)+, 有壓痛并有波動(dòng)感。穿刺抽出黃色膿液。立即局麻下切開, 雙氧水和生理鹽水交替沖洗, 放置橡皮引流條。右上尖牙進(jìn)行根管制備, 沖洗, 樟腦酚棉捻引流。次日復(fù)診患者滿臉喜悅, 查右眶下紅腫明顯減輕, 抽出引流條未見(jiàn)較多滲出物, 最后通過(guò)根管治療患者痊愈。

2 討論

帶狀皰疹［2］是由水痘帶狀皰疹病毒引起, 病毒通過(guò)呼吸道黏膜進(jìn)入人體, 經(jīng)過(guò)血行傳播, 在皮膚上出現(xiàn)水痘,沿一側(cè)周圍神經(jīng)作群集帶狀分布。大多數(shù)人感染后不出現(xiàn)水痘, 為隱性感染成為病毒攜帶者。此種病毒為嗜神經(jīng)性,在侵入皮膚感覺(jué)神經(jīng)末梢后?？裳刂窠?jīng)移行到脊髓后根的神經(jīng)節(jié)中, 并潛伏在該處。當(dāng)患者的細(xì)胞免疫功能低下時(shí), 病毒被激發(fā), 致使神經(jīng)節(jié)發(fā)炎, 同時(shí)再次被激活的病毒可以沿著周圍神經(jīng)纖維移動(dòng)到皮膚發(fā)生皰疹。帶狀皰疹常突然發(fā)生, 發(fā)病前局部皮膚有灼痛, 伴輕度發(fā)熱, 疲倦無(wú)力等；多數(shù)有持續(xù)性疼痛；皰疹分布一般不超過(guò)人體中線。觀察皮疹, 根據(jù)患者訴說(shuō)疼痛等癥狀后診斷為帶狀皰疹, 治療應(yīng)該是正確的。但是效果欠佳。那就應(yīng)該認(rèn)真做好鑒別診斷。

急性根尖周炎是從根尖部牙周膜出現(xiàn)漿液性炎癥到根尖周組織形成化膿性炎癥的一系列反應(yīng)過(guò)程, 是一個(gè)病變程度由輕到重, 病變范圍由小到大的連續(xù)過(guò)程。成人的急性根尖周炎多是由于牙髓病變致使牙髓組織大部或全部壞死時(shí), 或合并細(xì)菌感染, 牙髓組織分解產(chǎn)物, 毒素等便會(huì)通過(guò)根尖孔, 引起根尖周組織發(fā)炎。根管治療時(shí), 器械將感染物質(zhì)推出根尖孔, 也可發(fā)生急性根尖周炎, 根尖周組織受到咬合創(chuàng)傷或外傷時(shí)也可引起。如果急性根尖周炎沒(méi)有得到治療, 則炎癥繼續(xù)發(fā)展, 白細(xì)胞增多, 充血、水腫的情況也更加嚴(yán)重。牙周膜中的細(xì)胞被細(xì)菌毒素?fù)p害而壞死, 這些壞死的細(xì)胞溶解, 液化后便形成膿液。 患者剛開始時(shí)是根尖周炎, 牙齒出現(xiàn)疼痛, 到私人牙科診所治療。在根管治療過(guò)程中, 可能是操作時(shí)將根管內(nèi)感染物推出根尖孔外, 根管內(nèi)用藥不當(dāng), 鉆磨時(shí)過(guò)分震動(dòng)或粗暴的壓力等, 都可引起根尖周炎癥而致疼痛腫脹。這時(shí)私人牙科診所的醫(yī)生如果按根尖周急性感染處理, 抗菌藥物預(yù)防感染。待急性癥狀緩解后就可繼續(xù)根管治療。我們處理感染根管, 應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。對(duì)根尖周炎癥反復(fù)發(fā)作的病例, 更需注意。根管治療的每個(gè)步驟, 都要作到無(wú)菌處理。用于根管內(nèi)的器械, 應(yīng)掌握好工作長(zhǎng)度, 注意不可超出根尖空外。鉆磨時(shí)應(yīng)盡量減少震動(dòng)和壓力。急性根尖周炎時(shí), 應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥, 以免根尖周炎癥擴(kuò)散。

不能細(xì)致做好鑒別診斷, 傾聽(tīng)患者訴說(shuō), 只從他的臨床表現(xiàn)可以看出非常像帶狀皰疹。因?yàn)榛颊甙l(fā)熱, 乏力, 單側(cè)面部出現(xiàn)皰疹, 腫脹、疼痛明顯。而認(rèn)真聽(tīng)取患者描述病情經(jīng)過(guò)后, 出現(xiàn)皰疹只是假象, 真正患的是急性根尖周炎, 只是皮膚過(guò)度腫脹表皮出現(xiàn)水泡所致。作為醫(yī)者, 無(wú)論是皮膚科的還是口腔科的, 第一都應(yīng)該經(jīng)常相互交流溝通, 不斷學(xué)習(xí), 豐富自己的理論知識(shí)。在遇到相關(guān)科的疾病時(shí), 首先能夠做好鑒別診斷, 排除容易誤診的疾病, 才能做出正確診斷。病人訴首先是牙齒疼痛, 治療后效果欠佳, 出現(xiàn)新的癥狀到皮膚科治療的, 如果醫(yī)生能認(rèn)真聽(tīng)取病人敘述, 就不會(huì)出現(xiàn)誤診, 延誤病情, 給患者帶來(lái)大的痛苦。第二認(rèn)真聽(tīng)取患者的主訴及治療過(guò)程, 做好傾聽(tīng)和交流, 抓住要點(diǎn)去表存真。第三操作者應(yīng)該動(dòng)作輕柔, 做到理論指導(dǎo)實(shí)踐?？傊托穆?tīng)取, 細(xì)心診斷, 正確治療。盡可能避免誤診誤治, 為更多患者解除痛苦。

［1］ 樊明文, 周學(xué)東. 牙體牙髓病學(xué).人民衛(wèi)生出版社, 2008: 194.

［2］ 張學(xué)軍, 何春滌, 陸洪光.皮膚性病學(xué).人民衛(wèi)生出版社, 2008:64.

451200 河南省鞏義市人民醫(yī)院口腔科