趙慶濤 馬勇

經(jīng)尿道等離子汽化電切術(shù)治療前列腺增生155例臨床體會(huì)

趙慶濤 馬勇

目的 評(píng)價(jià)經(jīng)尿道等離子汽化電切術(shù)治療良性前列腺增生(BPH)的安全性和療效。方法

自2007年3月至2011年5月采用經(jīng)尿道等離子汽化電切術(shù)(TUPKVP)治療良性前列增生155例, 患者年齡55~88歲, 平均74歲。前列腺大小25~144 g, 術(shù)后隨訪(fǎng)1~12個(gè)月。結(jié)果 TUPKVP平均手術(shù)時(shí)間50min (20~140min ), 無(wú)1例電切綜合征發(fā)生。術(shù)后國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分 (IPSS )由術(shù)前的25.4分下降至6.4分左右；生活質(zhì)量評(píng)分由術(shù)前的5.2分下降至2.2分左右。 各項(xiàng)指標(biāo)手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P均 < 0.05 ) 。結(jié)論 TUPKP治療良性前列腺增生創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全可靠、療效確切。

良性前列腺增生；等離子雙極電切術(shù)；經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)

隨著我國(guó)人口的不斷老齡化, BPH發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì), 70歲以上老人患病率高達(dá)80%, 且?guī)缀踔辽俸喜⒁环N心肺腦等重要器官疾病, 病程往往較長(zhǎng), 全身耐受性差, 手術(shù)治療中危險(xiǎn)性大, 如何提高BPH患者手術(shù)治療的療效和安全性仍是臨床需要進(jìn)一步解決的問(wèn)題。2007年3月作者開(kāi)始應(yīng)用等離子雙極汽化電切系統(tǒng)行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(TUPKVP)155例, 所有病例獲得隨訪(fǎng)觀察, 效果滿(mǎn)意, 現(xiàn)報(bào)告如下, 籍以對(duì)TUPKVP治療BPH的療效與安全性作進(jìn)一步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 有手術(shù)適應(yīng)癥的BPH患者155例, 年齡55~88歲, 平均74歲, 病程2.5~16年, 所有患者均有典型的下尿路梗阻癥狀或尿潴留病史, 87例因反復(fù)尿潴留而保留導(dǎo)尿, 其中21例并發(fā)膀胱結(jié)石, 并根據(jù)LPSS、QOL、前列腺指診、B超檢查及前列腺特異性抗原(PSA)、尿動(dòng)力檢查確診為BPH。B超測(cè)得前列腺平均重量65 g, 殘余尿量平均90ml,合并心血管疾病95例, 慢性支氣管炎, 肺氣腫, 肺心病40例,并發(fā)糖尿病19例, 術(shù)前存在尿失禁21例。

1.2 治療方法 術(shù)前針對(duì)患者心理特點(diǎn), 通過(guò)交流、心里疏通等方法, 解除其后顧之憂(yōu), 除按常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備外, 重視心肺腎等功能的檢查, 并請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助診治, 使其并存疾病控制于穩(wěn)定期, 無(wú)手術(shù)禁忌癥。全部病例均采用連續(xù)硬膜外麻醉, 取截石位, 應(yīng)用Olympus系統(tǒng), 包括等離子體能量控制器, 電切環(huán)(5m直徑), 電視內(nèi)窺鏡系統(tǒng), 無(wú)需負(fù)極板, 生理鹽水連續(xù)沖洗, 切割汽化輸出功率260w, 電凝功率80w, 灌注壓力4.9~5.9 kpa, F24電切鏡, 電視監(jiān)探直視下進(jìn)鏡, 先行膀胱檢查, 了解膀胱, 前列腺, 尿道, 精阜, 輸尿管開(kāi)口, 以精阜為標(biāo)志, 采用三分區(qū)法或分割切除法切除增生腺體, 靠近精阜處用薄片修切法, 操作精細(xì)快速, 以使形成寬敞的通道, 嚴(yán)格止血后, 用ELLICK沖洗器吸出前列腺碎屑, 做被動(dòng)排尿?qū)嶒?yàn)后, 置F22三腔氣囊硅膠導(dǎo)管, 氣囊注水30ml, 稍加牽引壓迫膀胱頸4~6 h, 術(shù)后常規(guī)膀胱沖洗1~2 d, 4~7 d拔除導(dǎo)尿管觀察排尿情況。

2 結(jié)果

本組155例, 手術(shù)時(shí)間20~120 min, 平均50 min, 切除前列腺組織重25~144 g, 輸血5 例, 無(wú)發(fā)生尿道電切綜合癥(TURS), 無(wú)閉孔神經(jīng)反射發(fā)生, 無(wú)被膜穿孔, 無(wú)真性尿失禁發(fā)生, 5例有一過(guò)性急迫性尿失禁, 尿路刺激征21例, 尿道外口狹窄6例, 尿道球膜部狹窄3例, 術(shù)后隨訪(fǎng)1~12個(gè)月, IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、殘余尿量與術(shù)前相比均有明顯改善(P＜0.01)。

3 討論

1998年英國(guó)Gyras公司將等離子體技術(shù)應(yīng)用于前列腺切除, 其基本原理是高頻電流通過(guò)兩個(gè)電極激發(fā)遞質(zhì)形成動(dòng)態(tài)等離子體, 等離子體具有足夠的能量, 可將生物大分子中的化學(xué)鍵、氫鍵、離子鍵等打碎, 使生物大分子崩解而產(chǎn)生小分子氣體, 從而產(chǎn)生汽化切割效果［1］。其有以下特點(diǎn)：①低溫切割, 切割時(shí)表面溫度40℃~70℃, ②熱穿透淺, 高額電流只在局部形成回路, 并不通過(guò)人體, 理論上能有效防止閉孔神經(jīng)反射, 大大減少損傷前列腺包膜外的勃起神經(jīng), 減少術(shù)后勃起功能障礙的發(fā)生。③生理鹽水作為沖洗液, 并作為等離子體的傳播遞質(zhì), 吸收后不易導(dǎo)致低鈉血癥, 可有效防止TURS的發(fā)生。④不用負(fù)極板,提高安全性。由于前列腺與包膜的阻抗不同, 前列腺組織很容易被切除, 而切包膜時(shí)會(huì)突然出現(xiàn)切不動(dòng)的“打滑”現(xiàn)象, 可提醒術(shù)者已達(dá)包膜, 故不易切破前列腺包膜［2,3］。上述優(yōu)點(diǎn), 已逐漸被越來(lái)越多的醫(yī)生所接受, 2001年經(jīng)尿道前列腺等離子汽化技術(shù)引入我國(guó)［4］, 最初與傳統(tǒng)的電切原理是一樣的, 均為單極, 需與另外與人體連接的負(fù)極相連形成回路。TURS是TURP和TUVP最嚴(yán)重的并發(fā)癥,為防止其發(fā)生, 故有人強(qiáng)調(diào)手術(shù)時(shí)間應(yīng)限制在90min以?xún)?nèi),并提出TURP更適合60g以下的BPH, 對(duì)于大的腺體, 主張多次切除。本組155例治療結(jié)果表明, 術(shù)后IPSS評(píng)分, QOL評(píng)分, Qmax, 殘余尿量等臨床指標(biāo)均有明顯改善。說(shuō)明該術(shù)式對(duì)于治療BPH的效果是令人滿(mǎn)意的。我們認(rèn)為是安全, 有效的方法。

作者在切割方面的體會(huì)是：①切割時(shí)走環(huán)要平穩(wěn), 勻速, 充分發(fā)揮等離子體的汽化止血作用。②對(duì)于增生超過(guò)精阜遠(yuǎn)端的兩側(cè)葉應(yīng)將其切除, 仍用固定終點(diǎn)法, 少量多次, 盡量避免使用逆行切割法, 并隨時(shí)觀察外括約肌反射及精阜形態(tài)。③因12點(diǎn)處腺體較薄, 切除該處腺體時(shí)不宜過(guò)深, 避免引起難以控制的靜脈出血。沖洗吸出組織碎塊后,要仔細(xì)檢查切割面, 必要時(shí)再次電凝止血。④因切割越接近被膜創(chuàng)面越平整, 越易止血, 故要盡量減少組織殘留。⑤前列腺中葉切割不宜過(guò)深, 發(fā)現(xiàn)前列腺內(nèi)結(jié)石是個(gè)標(biāo)志, 表示已經(jīng)接近被膜, 此時(shí)應(yīng)該薄切, 避免發(fā)生腸道損傷。⑥前列腺尖部及膀胱頸口的處理是手術(shù)后患者排尿癥狀能否改善的關(guān)鍵, 作者的經(jīng)驗(yàn)是膀胱頸切至環(huán)形纖維即可, 過(guò)度電切、電凝膀胱頸可能導(dǎo)致三角區(qū)穿孔、術(shù)后加重膀胱痙攣引起明顯出血、膀胱頸口攣縮導(dǎo)致再度排尿困難。前列腺尖部12點(diǎn)位處腺體容易遺漏, 應(yīng)仔細(xì)切除, 避免殘留腺體過(guò)多導(dǎo)致術(shù)后排尿梗阻無(wú)改善。手術(shù)結(jié)束后在膀胱空虛狀態(tài)下進(jìn)電切鏡到外括約肌處, 觀察后尿道形狀, 如果呈現(xiàn)明顯的圓形或橢圓形即可。⑦術(shù)后應(yīng)用硅膠尿管、避免長(zhǎng)時(shí)間牽拉尿管壓迫球膜部尿道、縮短手術(shù)時(shí)間是減少術(shù)后尿道球膜部狹窄的關(guān)鍵。

［1］ Botto H, Lebret T, Barre P, et al.Electrovaporization of prostate with the gyrus device.J Endourol,2001,15:319-322.

［2］ 劉定益, 顧炯, 王健, 等.經(jīng)尿道等離子體雙極電切術(shù)治療前列腺增生.臨床泌尿外科雜志, 2005, 20(5):269-270.

［3］ Dincel C,Samli M M,Guler C,et al. Plasma kinetic vaporizationoo of the prostate: clinical evaluation of a new technique.J Endourol,2004,18 (3):293-298.

［4］ 余良, 劉春曉, 張鳳林, 等.經(jīng)尿道雙極汽化治療良性前列腺增生的療效觀察(附50例報(bào)告)臨床泌尿外科雜志, 2001, 16(10):450-452.

255400 山東省齊魯石化中心醫(yī)院泌尿外科（趙慶濤）；山東省單縣中心醫(yī)院泌尿外科（馬勇）