宗成光

結(jié)核風(fēng)濕癥25例臨床分析

宗成光

結(jié)核的免疫反應(yīng)是一把雙刃劍, 既可保護(hù)機(jī)體(免疫保護(hù)), 又可造成組織破壞(病原性免疫)。結(jié)核風(fēng)濕癥(即Poncet綜合征, 又稱結(jié)核變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎, 也稱結(jié)核性過(guò)敏性關(guān)節(jié)炎)屬于病原性免疫,它是由結(jié)核桿菌毒素引起的細(xì)胞介導(dǎo)的過(guò)敏性免疫反應(yīng)。近10年筆者共收治結(jié)核風(fēng)濕癥患者25例,現(xiàn)對(duì)本組病人進(jìn)行系統(tǒng)性回顧分析, 以加深對(duì)本病的認(rèn)識(shí), 提高診治水平, 減少誤診。

1 臨床資料

1.1 一般資料 25例患者女18例, 男7例, 年齡20-42歲,平均29歲, 其中9例有活動(dòng)性肺結(jié)核, 1例支氣管內(nèi)膜結(jié)核, 2例結(jié)核性胸膜炎, 1例淋巴結(jié)結(jié)核, 1例腰椎結(jié)核, 2例陳舊性肺結(jié)核。其余9例未找到結(jié)核灶。

1.2 臨床表現(xiàn)

1.2.1 結(jié)核中毒癥狀 以發(fā)熱為主, 其中19例出現(xiàn)發(fā)熱, 多為低熱, 有3例病灶范圍廣且合并感染的活動(dòng)性肺結(jié)核患者及1例結(jié)核性胸膜炎患者出現(xiàn)高熱；17例患者出現(xiàn)乏力, 12例患者出現(xiàn)盜汗。

1.2.2 關(guān)節(jié)癥狀 以關(guān)節(jié)疼痛為主, 25例均出現(xiàn)不同程度大小關(guān)節(jié)疼痛, 四肢大關(guān)節(jié)多發(fā)性、游走性疼痛19例；四肢小關(guān)節(jié)慢性反復(fù)發(fā)作性腫痛6例, 其中2例患者膝關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛外, 同時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液。

1. 2.3 皮膚損害 表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性紅斑及皮下小結(jié), 前者多見, 多分布于小腿伸側(cè)和踝關(guān)節(jié)附近, 常此起彼伏, 分批間歇出現(xiàn), 皮下小結(jié)與結(jié)節(jié)性紅斑可同時(shí)并發(fā)或孤立存在。本組25例患者出現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑17例, 結(jié)節(jié)性紅斑與皮下小結(jié)同時(shí)并存7例, 分布于雙下肢16例, 分布于四肢8例。

1. 2.4 心臟表現(xiàn)4例出現(xiàn)心慌、脈數(shù), 余21例未見心臟異常。1. 2.5 其他表現(xiàn)9例活動(dòng)性肺結(jié)核和1例支氣管內(nèi)膜結(jié)核患者出現(xiàn)不同程度咳嗽、咳痰癥狀, 3例出現(xiàn)痰中帶血；2例結(jié)核性胸膜炎有胸痛胸悶癥狀；1例淋巴結(jié)結(jié)核患者出現(xiàn)右側(cè)鎖骨上及頸部淋巴結(jié)腫大；1例腰椎結(jié)核患者有腰痛癥狀。另外, 還有1例出現(xiàn)復(fù)發(fā)性口瘡；2例出現(xiàn)皰疹性角結(jié)膜炎。

通過(guò)本組25例結(jié)核風(fēng)濕癥臨床表現(xiàn)可看出, 患者可呈現(xiàn)急性或慢性過(guò)程, 其關(guān)節(jié)癥狀、皮損及其他癥狀的輕重與結(jié)核灶活動(dòng)與否并不一致, 關(guān)節(jié)及皮損等癥狀可出現(xiàn)在結(jié)核病灶形成之前, 或出現(xiàn)在結(jié)核病灶活動(dòng)期及穩(wěn)定期。

1.3 醫(yī)技檢查

1. 3.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 PPD實(shí)驗(yàn)：強(qiáng)陽(yáng)性17例, 陽(yáng)性8例；痰結(jié)核菌檢查：4例痰結(jié)核菌涂片陽(yáng)性, 3例痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性；血沉：25例患者有21例血沉出現(xiàn)不同程度增快(ESR20-96mm/h)；結(jié)核抗體(Tb-Ab)陽(yáng)性16例； 腺苷脫氨酶(ADA)檢查：3例肺結(jié)核患者血液檢查和2例結(jié)核性胸膜炎患者胸水檢查ADA＞45U/L；ANA(抗核抗體)陽(yáng)性1例；ASO>250U3例, RF陽(yáng)性2例, 肝功能異常1例。

1. 3.2 X線檢查 提示為對(duì)稱性多個(gè)關(guān)節(jié)受累, 主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)疏松和軟組織腫脹［8］。本組25例患者除1例腰椎結(jié)核患者腰椎正側(cè)位片和腰椎CT顯示3、4腰椎骨質(zhì)破壞外, 余24例患者X線表現(xiàn)與上述表現(xiàn)相似, 均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和骨質(zhì)破壞；2例膝關(guān)節(jié)腔積液患者顯示關(guān)節(jié)腔增寬；9例患者胸片顯示不同程度活動(dòng)性肺結(jié)核病灶；2例顯示肺部陳舊性肺結(jié)核病灶；2例結(jié)核性胸膜炎患者顯示胸腔積液。

1. 3.3 其他檢查 2例胸膜炎患者B超檢查示胸腔積液；1例胸部CT示支氣管狹窄患者行纖維支氣管鏡檢查并取活檢確定為支氣管內(nèi)膜結(jié)核；1例頸部鎖骨上淋巴結(jié)腫大患者局部淋巴結(jié)活檢示淋巴結(jié)結(jié)核；3例心電圖檢查出現(xiàn)P-R間期延長(zhǎng), ST段下降, T波倒置。

1.4 治療及預(yù)后 25例均采用3HRZE/9HRE方案規(guī)則化療(H：異煙肼、R：利福平、Z：吡嗪酰胺、E：乙胺丁醇), 服用吡嗪酰胺出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛加重, 尿酸增高者, 予以停用, 加服左氧氟沙星, 全部病例病情均逐漸好轉(zhuǎn)至痊愈, 其中有2例在治療過(guò)程中癥狀出現(xiàn)反復(fù)。

2 討論

結(jié)核風(fēng)濕癥是1896年P(guān)oncet首先提出的一種非感染性關(guān)節(jié)炎, 是結(jié)核菌在體內(nèi)引起的變態(tài)反應(yīng)。我國(guó)早在1965年已有報(bào)道［1］, 為結(jié)核的一種特殊表現(xiàn)形式, 其特點(diǎn)好發(fā)于青年女性, 呈慢性多次發(fā)作傾向, 每次發(fā)作呈急性表現(xiàn)(如關(guān)節(jié)炎、發(fā)熱、結(jié)節(jié)紅斑等), 有結(jié)核感染表現(xiàn)(找到結(jié)核病灶或PPD強(qiáng)陽(yáng)性), 抗癆治療有效；1982年翁心植［2］報(bào)道結(jié)核病引起的自身免疫表現(xiàn)以反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎多見, 該關(guān)節(jié)炎常見于青年女性, 43%患者可找到活動(dòng)性結(jié)核灶, 抗癆治療后全部病例臨床癥狀緩解；張梅榮等［4］報(bào)道與結(jié)核感染有關(guān)的自身免疫現(xiàn)象21例中15例為女性, 臨床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)疼痛為主并伴有發(fā)熱、皮膚黏膜及眼部病變；曹建萍［7］報(bào)道結(jié)核風(fēng)濕癥8例中6例為女性, 其中5例找到結(jié)核灶。本文25例女性18例, 其中16例找到結(jié)核灶, 占64%, 臨床表現(xiàn)與上述文獻(xiàn)報(bào)道相近。

結(jié)核風(fēng)濕癥其發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚, 有學(xué)者［6］認(rèn)為結(jié)核桿菌侵入機(jī)體后, 經(jīng)過(guò)一系列反應(yīng), 形成抗原抗體復(fù)合物, 沉著在關(guān)節(jié)、皮膚黏膜、和血管等處, 使機(jī)體出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)癥候群, 楊佩珍［3］報(bào)道結(jié)核病患者血清中特異性循環(huán)免疫復(fù)合物的陽(yáng)性率高達(dá)86%, 如結(jié)節(jié)性紅斑患者活檢發(fā)現(xiàn)為III型(血管炎)變態(tài)反應(yīng)。因本病臨床表現(xiàn)多樣, 非結(jié)核?？漆t(yī)師對(duì)此病認(rèn)識(shí)不足, 極易造成誤診。林濤等［5］報(bào)道9例Poncet綜合癥患者病初誤診, 如患者表現(xiàn)為四肢大關(guān)節(jié)多發(fā)性、游走性疼痛或小關(guān)節(jié)慢性腫痛, 化驗(yàn)ESR增快, ASO、RF陽(yáng)性易誤診為風(fēng)濕或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；如患者出現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑、皮下結(jié)節(jié)等皮損時(shí)易誤診為皮膚病；如患者除關(guān)節(jié)痛、皮損外且伴心、肝、腎等多臟器損害,化驗(yàn)抗核抗體(ANA)陽(yáng)性時(shí)易誤診為SLE等結(jié)締組織病。包寧、甘露［9］報(bào)道1例20歲女性患者因發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛2年, 淋巴結(jié)增大1年余, 右頸部包快2個(gè)月先后被誤診為風(fēng)濕熱、成人Still病及慢性淋巴結(jié)炎, 經(jīng)相關(guān)檢查及淋巴結(jié)活檢確診為結(jié)核風(fēng)濕癥。本文25例患者有13例曾誤診為風(fēng)濕或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、皮膚病及結(jié)締組織病, 經(jīng)反復(fù)治療無(wú)效而最終考慮本病。因此, 當(dāng)臨床醫(yī)師考慮為上述疾病經(jīng)正規(guī)治療無(wú)效或加重時(shí)應(yīng)想到本病, 及時(shí)給予系統(tǒng)抗結(jié)核治療。雖然本病缺乏明確的診斷標(biāo)準(zhǔn), 但可依據(jù)關(guān)節(jié)痛、皮損、結(jié)核中毒癥狀、ESR增快、PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性、抗結(jié)核治療有效做出診斷, 本文25例經(jīng)規(guī)則抗癆治療病情均逐漸好轉(zhuǎn)至痊愈。

總結(jié)本組病例及復(fù)習(xí)文獻(xiàn), 筆者認(rèn)為結(jié)核風(fēng)濕癥有如下特點(diǎn)：①致病原因?yàn)榻Y(jié)核菌感染。②發(fā)病機(jī)制為III型為主的變態(tài)反應(yīng)［6］。③好發(fā)于青年女性, 可表現(xiàn)為急性或慢性過(guò)程, 呈慢性多次發(fā)作傾向。④臨床表現(xiàn)多樣, 以四肢多發(fā)性游走性關(guān)節(jié)疼痛為主, 常伴發(fā)熱、皮膚黏膜損害(結(jié)節(jié)性紅斑多見)及眼部等病變;部分患者可找到活動(dòng)性或穩(wěn)定性結(jié)核灶, 但其關(guān)節(jié)癥狀、皮損及其他癥狀的輕重與結(jié)核灶活動(dòng)與否并不一致, 關(guān)節(jié)及皮損等癥狀可出現(xiàn)在結(jié)核灶形成之前, 或出現(xiàn)在病灶活動(dòng)期及穩(wěn)定期。⑤X線檢查為對(duì)稱性多關(guān)節(jié)受累, 主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)疏松和軟組織腫脹。⑥本病臨床并不少見, 但卻極易在綜合醫(yī)院誤診為風(fēng)濕、類風(fēng)濕及其他疾病, 非結(jié)核專科醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)以減少誤診；本病與風(fēng)濕、類風(fēng)濕疾病的最大差異是不侵犯心臟, 患者不會(huì)患有風(fēng)濕性心臟病。⑦雖然缺乏明確的診斷標(biāo)準(zhǔn), 但PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性、抗癆治療有效可作為重要診斷依據(jù)［4,5］。⑧本病一經(jīng)確診, 應(yīng)給予系統(tǒng)抗結(jié)核治療, 其中部分患者可酌情小劑量、短療程加用激素抑制免疫反應(yīng)以增強(qiáng)療效, 但在明確診斷之前, 禁用激素, 以免結(jié)核播散, 使病情加重, 少數(shù)患者治療過(guò)程中癥狀可出現(xiàn)反復(fù)。

［1］ 北京中蘇友誼醫(yī)院內(nèi)科風(fēng)濕病研究小組. 結(jié)核感染過(guò)敏性關(guān)節(jié)炎與風(fēng)濕病鑒別診斷的經(jīng)驗(yàn)體會(huì).中華內(nèi)科雜志,1965,13: 769.

［2］ 翁心植. 結(jié)核病與其自家免疫反應(yīng)引起的疾病. 中華內(nèi)科雜志, 1982,21:345.

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