史沛 茹鳳娟 趙毅 王恒 李甫 楊紅

肝癌介入治療嚴重并發(fā)癥的研究

史沛 茹鳳娟 趙毅 王恒 李甫 楊紅

目的 研究分析肝癌介入治療出現嚴重并發(fā)癥的原因, 探討減小和處理的對策。方法我科于2010年5月至2012年1月共收治500例肝癌患者,篩選出現嚴重并發(fā)癥的, 予以總結。結果本組嚴重并發(fā)癥出現情況如下：肺動脈閉塞1例, 肝動脈閉塞20例, 劇烈腹痛5例, 肺梗死1例, 異位栓塞2例, 肝膿腸2例, 動脈內膜夾層血腫2例, 休克1例, 肝腎功能受損1例, 肝癌破裂4例。結論 介入治療嚴重并發(fā)癥的發(fā)生比率相對較小, 原因有很多方面, 各環(huán)節(jié)應仔細觀察并且及時應對, 減少誤診, 把并發(fā)癥的發(fā)生和危害減少到最小。

肝癌；介入治療；嚴重并發(fā)癥

肝癌介入治療, 近年來應用越來越廣泛。由于其創(chuàng)傷和副作用小, 總體治療效果良好, 社會和經濟效益俱佳的特點,被廣大醫(yī)護和患者所接納［1］。為進一步研究這一臨床治療方法, 作者選取了鄭州大學第四附屬醫(yī)院于2010年5月至2012年1月收治的200例肝癌介入治療中出現的嚴重并發(fā)癥的臨床資料, 總結誤治誤診的經驗, 探討減少介入治療嚴重并發(fā)癥的一些對策以及注意事項, 取得滿意效果, 現總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院于2010年5月至2012年1月收治的200例介入治療中出現的嚴重并發(fā)癥的臨床資料, 以臨床上B超、CT、及AFP異常升高等臨床肝癌診斷的病例,其中男128例, 女72例, 年齡32~86歲, 平均58歲。

1.2 方法 所有患者都行肝動脈造影, 明確肝臟病灶的大小、數目及供血情況。結合USG、CT及MRI等影像學檢查,對少血供肝癌患者, 行導管灌注治療術(TAI), 其中, 一部分行經皮肝穿刺冷循環(huán)微波刀治療。對富血供肝癌患者, 行肝動脈化療栓塞術(TAE)。本組200例中, 行TAI術18例(其中行冷循環(huán)微波刀治療12例), 行TAE術182例。

1.3 結果 本組嚴重并發(fā)癥出現情況如下：肺動脈閉塞1例,肝動脈閉塞20例, 劇烈腹痛5例, 肺梗死1例, 異位栓塞2例, 肝膿腸2例, 動脈內膜夾層血腫2例, 休克1例, 導管在管腔內打結1例, 肝腎功能受損1例, 局部出血現象1例。

2 臨床常見病因分析

2.1 肺動脈閉塞 一般很少發(fā)生, 本組1例, 系巨塊型肝癌,瘤體內有動靜脈瘺。用碘化油栓塞時, 大量碘化油通過動靜脈瘺進人肺動脈而形成肺栓塞, 亦可能系脫落瘤體進入肺動脈引起栓塞, 此時亦應做肺動脈造影以明確診斷并及時針對性治療［2］。

2.2 肝動脈閉塞 共發(fā)生20例, 其中15例在第三次以后的肝動脈造影時發(fā)現, 4例在第二次介入時發(fā)現, 1例在第一次介入術中即發(fā)生肝動脈痙攣。

2.3 劇烈腹痛 栓塞可使85%的患者腫瘤供血減少甚至消失, 進而引起組織缺氧和水腫, 導致肝被膜緊張而引發(fā)疼痛。疼痛出現于右上腹部, 引起睡眠不佳和食欲不振。本組出現肝區(qū)疼痛20例, 其中5例劇烈疼痛, 需要密切觀察劇烈疼痛者的腹部及全身情況, 避免發(fā)生上消化道出血、腫瘤破裂出血、穿孔、膽囊炎等并發(fā)癥。

2.4 肺梗死 肝癌伴有肝動-靜脈瘺時, 行肝動脈化療栓塞術, 大部分碘油乳劑可隨血流從動脈系統(tǒng)直接進入短路的肝靜脈分支內, 回流至肝靜脈主干, 最后經下腔靜脈進入肺動脈, 從而導致多發(fā)性肺梗死?；颊叨啾憩F為突然出現呼吸困難和胸痛等癥狀, 嚴重者可發(fā)生急性肺源性心臟病。

2.5 異位栓塞 較為常見的是胃十二指腸動脈和膽囊動脈栓塞, 其中后者多見于反復化療灌注及運用微小栓塞劑者。當胃十二指腸動脈栓塞時, 可導致胃、十二指腸損傷。本組3例患者表現為持續(xù)性上腹部疼痛, 給予抑酸、解痙止痛藥物、胃黏膜保護后癥狀逐漸緩解。

2.6 肝膿瘍 出現2例肝膿瘍, 該2例患者均發(fā)生在聯(lián)合病房, 且發(fā)生肝膿瘍的時間均為介入后2周左右。肝膿瘍的發(fā)生的可能因素有：①在肝栓塞壞死的基礎上繼發(fā)細菌感染；②手術時污染［3］。其中1例為胰腺肝癌轉移, 另外1例為原發(fā)性肝癌, 術后2周發(fā)生多發(fā)性肝膿瘍。為了避免肝膿瘍反應的發(fā)生, 應注意無菌操作, 碘油用量也應適當掌握。關于肝膿瘍的診斷, 無論患者是否有白細胞升高, 如果患者術后有高熱且持續(xù)2周以上不退, 都應考慮到肝膿瘍, 并及時作CT或B超檢查,必要的時候作診斷性穿刺。

2.7 動脈內膜夾層血腫 本組2例, 一般發(fā)生在老年病例,因其動脈硬化, 導管在管內行進中, 操作動作粗糙或者規(guī)范欠佳而損傷血管內膜, 其主要特征是, 導管在行進中頂端有阻力, 注入造影劑時, 顯示血管內膜壁有條狀或片狀影, 長時間滯留, 如果用力推進導管, 可使夾層內膜進一步破裂,擴大范圍, 改變行進方向, 也可更換不同形態(tài)導管, 或用軟頭導絲引導, 避開損傷部位, 總而言之, 不能強行插入。

2.8 休克 本組1例, 肝動脈造影或碘化油注入時, 都會發(fā)生休克, 應該盡量避免, 對于已經發(fā)生休克的患者, 一定要及時治療 。

2.9 肝腎功能損害 本組中發(fā)生1例肝腎功能受損。栓塞化療后會引起肝細胞進一步受損破壞, 多數為一過性肝功能異常, 主要表現為膽紅素、谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶、堿性磷酸酶等不同程度的升高, 凝血酶原時間延長, 且膽堿酯酶下降等, 肝腎功能衰竭致死亡嚴重并發(fā)癥的總發(fā)生率較低,可能的原因有:①本組病例中切除術后患者所占的比例較高,這些病例中多數為肝癌根治術后, 化療劑量也較小,介入所需的碘油量較少。②介入操作相對較仔細,嚴格的無菌操作,仔細的術后觀察和及時的對因處理［4］。③本組病例中病期相對較早。

2.10 肝癌破裂 本組共4例患者術后五天內發(fā)生肝癌破裂, 2例因為左葉巨大肝癌, 術后肝癌破裂, 緊急手術修復, 在2個月后死亡。2例因巨大肝癌且栓塞劑注入超過18 ml, 破裂后死亡。肝癌破裂的預防措施:①對于巨型肝癌( 直徑 > 15 cm) , 術前囑用平車或輪椅送到介入治療室。②術中輕柔操作,適量用化療藥和栓塞劑。③術后兩周內, 患者一定不要劇烈活動, 以免因為劇烈活動誘發(fā)肝癌破裂。生活中盡量避免擠壓肝區(qū), 注意臥床姿勢, 防止引起肝癌破裂［5］。

3 討論

經肝動脈導管TACE術已經成為非手術治療肝癌的主要方法, 使大多數肝癌患者得到有效的治療, 大大提高患者的生存質量, 使患者的生存率大大提高。但是肝癌介入治療中發(fā)生的并發(fā)癥也越來越引起臨床上的重視, 醫(yī)生應盡量減少并發(fā)癥給患者帶來的痛苦和不適。肝癌介入治療時應該注意以下幾點：①醫(yī)生應熟悉所用化療藥物的劑量, 毒副作用和配伍禁忌, 一定要做到合理用藥；②在穿刺、插管、壓迫止血等環(huán)節(jié), 必須選用合適的導管, 導絲, 做到細心, 眼快, 輕柔, 就可以避免大多數的穿刺、插管并發(fā)癥。一定要嚴格遵守操作規(guī)范［6］。③根據不同患者的具體情況確定合適的介入治療方案, 需要考慮患者的耐受力, 不能盲目的追求治療效果, 這才能顯示出肝動脈介入治療的優(yōu)越性, 避免介入治療后嚴重并發(fā)癥的出現。綜上所述, 隨著介入治療臨床經驗的不斷積累, 介入治療技術的不斷進步, 對介入治療后并發(fā)癥的高度重視和術后的正確處理, 肝癌介入治療的術后并發(fā)癥將會大大降低。

［1］ 于長鹿.肝癌合并動靜脈瘺的影像診斷及介入治療.生物醫(yī)學工程與臨床, 2009,13(1):71-74.

［2］ 陳秀華. 83例肝癌介入治療并發(fā)癥的護理體會.吉林醫(yī)藥, 2012, 33(3):640-641.

［3］ 張桂霞.肝癌介入治療并發(fā)癥的分析.中國醫(yī)藥導報,2007,4(8):72-73.

［4］ 夏景林,任正剛,陳漪,等.肝癌介入治療少見而嚴重的并發(fā)癥研究.實用腫瘤雜志, 2003,18(6):441-443.

［5］ 獨建庫,李冠海,張明德,等.肝癌1063例介入治療并發(fā)癥處理的研究.臨床軍醫(yī)雜志,2011, 39(3):491-493.

［6］ 陳煒,石文海,孫井來,等.肝癌530例介入治療嚴重并發(fā)癥分析.中國誤診學雜志, 2011,11(27):6700-6700.

Study of severe complications in interventional therapy of liver cancer

Shi Pei, Ru Fengjuan, Zhao Yi, Wang Heng, Li fu, Yang Hong The Fourth Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 4500441.
The Second People Hospital of Xinxiang Henan, Xinxiang 453000, China

Objective Research and analysis reason of severe complications in interventional therapy of liver cancer, reduce and deal with the countermeasures are discussed. Method Our department from May 2010 to January 2012 were treated 500 cases of patients with liver cancer, screening of severe complications, we summarize. Result This serious complication appear as follows:1 case was pulmonary artery occlusion, 20 cases of hepatic artery occlusion, severe abdominal pain in5 cases,1 case of pulmonary infarction, ectopic embolism in2 cases, intestinal in2 cases, hepatic artery intimal dissection hematoma in2 cases, shock in1 case, liver and kidney function damage in1 case, Hepatocellular carcinoma rupture in4 case. Conclusion Interventional treatment for severe complications rate are relatively small, because there are a lot of aspects, each link should be carefully observed and deal with in time, reduce the misdiagnosis and reduce the complications and hazards to a minimum.

Cancer of the liver; Interventional Treatment; Serious complications

450044 鄭州大學第四附屬醫(yī)院介入科（史沛,趙毅, 王恒, 李甫, 楊紅）；河南省新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院普外科（茹鳳娟）