楊奕

1 病例介紹

患者，女，66歲。無明顯誘因，漸出現(xiàn)上腹隱痛3余月，伴食欲不振，餐后早飽，噯氣，嘈雜不適。無惡心、嘔吐，無腹瀉，無發(fā)熱。體重減輕3 kg。10年前曾患有“胃增生性息肉”，治愈。體癥：T 36.8℃，P 72次/min，R 17次/min，BP 145/93 mm Hg，全身淺表淋巴結(jié)不腫大，中上腹有輕度壓痛，無肌衛(wèi)，肝脾無腫大。相關(guān)輔助檢查及實驗室檢查：胃鏡示：（1）一巨大潰瘍樣病變占據(jù)胃體前壁、小彎、后壁，約6.0 cm×10.0 cm，其基底不平，表面覆污穢苔，周邊結(jié)節(jié)樣增生，質(zhì)脆，易出血（取材5塊）；（2）胃角前壁見一2.0 cm×2.0 cm潰瘍，底覆污穢苔，周邊增生樣生長（取材2塊）；（3）胃竇見4處息肉樣新生物，直徑約0.3～0.6 cm（取樣4塊）。CT示：胃壁不規(guī)則增厚，肝胃之間淋巴結(jié)腫大。病理提示：（1）“胃體”示淋巴組織高度增生；（2）“胃角”示中度慢性淺表性炎；（3）“胃竇”息肉狀黏膜示中度慢性炎，并見壞死物，其中見增生淋巴樣組細胞；（4）胃幽門螺桿菌陰性。免疫組化示：“胃體”淋巴組織高度增生伴有異型性，免疫組化標(biāo)記淋巴樣細胞CD20 +++，CD79a +++，bc1-6 +++，CD3-，CD43-，CD10-，Mum-1-，CKpan-，Ki-67+約70%（南京軍區(qū)總院病理科會診）。外周血常規(guī)正常，骨髓涂片未見異常，糞常規(guī)隱血陽性，肝腎功能等血生化指標(biāo)均正常，AFP、CEA、CA19-9、CA50均正常。CT示：肺肝膽胰脾雙腎及盆腔未見明顯異常。心電圖示：竇性心律，T波改變。結(jié)合臨床胃鏡病理及免疫組化標(biāo)記術(shù)前診斷為胃彌漫性大B細胞淋巴瘤。治療：行胃淋巴瘤根治術(shù)，食管、空腸Rouxen-Y式吻合術(shù)。術(shù)中見病灶主要位于賁門下胃小彎、胃底、胃體，大約7.0 cm×5.0 cm，質(zhì)韌腫塊。胃角部大約2.0 cm×2.5 cm質(zhì)韌腫塊。胃周圍數(shù)枚淋巴結(jié)腫大。術(shù)后病理示：全胃切除標(biāo)本示胃小彎側(cè)惡性淋巴瘤，形態(tài)符合彌漫大B細胞型，腫瘤組織浸潤胃壁全層。術(shù)后診斷：胃彌漫性大B細胞淋巴瘤II期。術(shù)后常規(guī)給予CHOP方案化療。隨訪復(fù)查3年，無復(fù)發(fā)。

2 討論

彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）是成人非霍奇金淋巴瘤的一個亞型，為彌漫性增生的腫瘤性大B淋巴樣細胞，核的大小相當(dāng)于正常吞噬細胞核或正常的淋巴細胞2倍。典型的表現(xiàn)是病人出現(xiàn)結(jié)內(nèi)或結(jié)外迅速長大的腫塊，結(jié)外最常見的部位是胃腸道（胃和回盲部）?？砂橛邪Y狀，隨著病情的發(fā)展常常發(fā)生擴散。彌漫性大B細胞淋巴瘤發(fā)病原因尚不清楚。通常是原發(fā)性的，但也可由低度惡性淋巴瘤進展或轉(zhuǎn)化而來，有一些病例發(fā)生于一組自身免疫性疾病或免疫缺陷的基礎(chǔ)之上。DLBCL屬于侵襲性淋巴瘤，但采用聯(lián)合化療有治愈的可能性。根據(jù)臨床參數(shù)制定的國際預(yù)后指數(shù)對于結(jié)果的預(yù)測具有重要價值。腫瘤增殖率高，則預(yù)后較差。BCL2、P53陽性是預(yù)后不好的指標(biāo)。雖然有研究顯示免疫母細胞淋巴瘤較中心母細胞淋巴瘤預(yù)后略差，但另一些研究顯示沒有差別。也有研究提示BCL6異位的病例預(yù)后較好。還有報道指出生發(fā)中心細胞樣的DLBCL的預(yù)后顯著的好于活化細胞的DLBCL。原發(fā)于胃的DLBCL報道不多，本文病變局限于胃及附近淋巴結(jié)，常規(guī)病理組織學(xué)檢查僅提示淋巴組織高度增生，經(jīng)免疫組織化學(xué)檢查后得到確診。提示對內(nèi)鏡下取材有淋巴組織高度增生時，要給予重視，進一步檢查，鑒別診斷。本例行胃淋巴瘤根治術(shù)后，行常規(guī)化療，預(yù)后良好。