陳麗莉

輸卵管妊娠是一種可危及患者生命的婦科急腹癥，臨床能否及時診斷和處理，直接關(guān)系到患者的生命安危和預(yù)后[1]。超聲是臨床診斷輸卵管妊娠最有價值的檢查方法[2-3]?，F(xiàn)將輸卵管妊娠超聲診斷和鑒別診斷綜述如下。

1 輸卵管妊娠的超聲圖像表現(xiàn)

輸卵管妊娠在不同階段有不同的聲像圖表現(xiàn)[4-5]，一般可見一下幾種類型[6-10]。（1）胎囊型：多見于輸卵管妊娠尚未破裂時。超聲檢查可在附件區(qū)見一強(qiáng)回聲環(huán)圍繞著無回聲的圓形或橢圓形胎囊樣結(jié)構(gòu)，有時可在無回聲區(qū)內(nèi)見胎芽及胎心搏動。CDFI表現(xiàn)為在胎囊的周邊可探及較豐富的半環(huán)狀或環(huán)狀血流信號。脈沖多普勒表現(xiàn)為高速低阻型滋養(yǎng)層周圍血流。由于胎囊尚未破裂，一般在盆腔未見液性暗區(qū)。（2）包塊型：當(dāng)輸卵管妊娠流產(chǎn)或流破裂后，胎囊和血液流出，超聲檢查時除了在盆腔或腹腔見液性暗區(qū)外，在子宮旁、附件區(qū)還可發(fā)現(xiàn)包塊。包塊的聲像圖表現(xiàn)按超聲檢查時妊娠處于各個不同的階段而異。流產(chǎn)型及破裂型宮外孕，附件區(qū)可探及大小及形態(tài)不規(guī)則、邊界不清的混合性包塊，內(nèi)部回聲不均勻，見中等強(qiáng)度回聲區(qū)或低回聲區(qū)，有時可見變形的孕囊，其壁較厚，回聲稍強(qiáng)，囊內(nèi)多數(shù)無胚胎及心管搏動。CDFI顯示包塊中或邊緣顯示條狀、棒狀或簇狀局灶性較豐富的連續(xù)性低阻血流信號。陳舊性宮外孕，因出血時間較長，血腫機(jī)化，液體吸收，血腫外形成一結(jié)締組織的假包膜，此時包塊常表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性強(qiáng)回聲。（3）盆腔積液型：多見于輸卵管妊娠破裂大量出血，主要聲像表現(xiàn)為腹盆腔大量積液，積液中可見絮狀的弱光點(diǎn)回聲。子宮及腸管漂浮于積液中，盆腔可見混合性包塊或無包塊。

輸卵管妊娠時，子宮受內(nèi)分泌的影響常輕度增大，內(nèi)膜增厚，部分患者在宮腔內(nèi)因積血或積液等原因還可見液性暗區(qū)似“孕囊”，稱“假孕囊”[11]。

2 輸卵管妊娠的超聲診斷

胎囊樣結(jié)構(gòu)是輸卵管妊娠典型的超聲圖像表現(xiàn)，如能在胎囊內(nèi)見胎芽、胎心，即可確診輸卵管妊娠。當(dāng)輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，依據(jù)盆腔混合性包塊、積液等超聲圖像表現(xiàn)，再結(jié)合臨床癥狀體征如突發(fā)的下腹疼痛、停經(jīng)史、陰道不規(guī)則流血、血或尿hCG陽性等，絕大多數(shù)也都能作出準(zhǔn)確診斷[12]，文獻(xiàn)報道輸卵管妊娠超聲診斷準(zhǔn)確率可達(dá)95% 以上[13-14]。

3 鑒別診斷

由于輸卵管妊娠在不同階段有不同的聲像圖表現(xiàn)，其超聲圖像表現(xiàn)不但復(fù)雜多樣，而且有些聲像表現(xiàn)與其它疾病互有交叉重疊，誤診時有發(fā)生[3，13]。因此，鑒別診斷非常重要。一般從以下幾個方面進(jìn)行鑒別。

3.1 胎囊型輸卵管妊娠與卵巢內(nèi)小囊泡的鑒別 卵巢內(nèi)的小囊泡如卵泡、黃體，其聲像圖表現(xiàn)為小圓形的液性暗區(qū)，有時與胎囊型的輸卵管妊娠極為相似。兩者的主要鑒別點(diǎn)在于，前者的無回聲區(qū)囊壁纖細(xì)，周邊可見卵巢組織回聲，囊腫周邊少見半環(huán)狀血流，血流頻譜為低速高阻；而后者無回聲區(qū)囊壁較粗、較厚，回聲較強(qiáng)，周邊無卵巢組織的回聲，胎囊周邊多見半環(huán)狀或環(huán)狀血流信號顯示，血流頻譜為高速低阻型滋養(yǎng)層周圍血流頻譜[2，12，15]。

3.2 包塊型的輸卵管妊娠與其它疾病所致的盆腔包塊鑒別盆腔炎、卵巢腫瘤等也可見盆腔包塊，其聲像圖表現(xiàn)有時與包塊型的輸卵管妊娠十分相似。其主要鑒別點(diǎn)為：輸卵管妊娠包塊以邊界不清、不規(guī)則、無包膜、無占位效應(yīng)，內(nèi)以囊實(shí)雜亂回聲為主要特征，包塊的一側(cè)常能看到較完整的卵巢結(jié)構(gòu)回聲，在包塊的部位可見較豐富的環(huán)狀彩色血流信號及高速低阻滋養(yǎng)層周圍血流頻譜；盆腔炎性包塊以邊界相對較清，以混合性回聲為主，液性部分透聲差，內(nèi)見程度不一的光點(diǎn)回聲；卵巢腫瘤一般邊界較清，以實(shí)質(zhì)性回聲為主，有明顯的占位效應(yīng)[16]。

3.3 盆腔積液的鑒別 盆腔積液在婦科疾病中極為普遍，除了輸卵管妊娠外，還有炎癥、結(jié)核、腫瘤、生理性積液等等。區(qū)別在于，腫瘤性積液多較干凈，積液中基本看不到光點(diǎn)回聲；炎癥性積液不十分干凈，?？梢姵潭炔坏鹊墓恻c(diǎn)、光帶、光團(tuán)回聲；輸卵管妊娠破裂所致的積液是血性積液，積液中更不干凈，?？梢娸^多的不規(guī)則混合性團(tuán)塊及密集的低回聲光點(diǎn)回聲，當(dāng)沖擊積液區(qū)時可見光點(diǎn)呈“云霧狀漂浮”，當(dāng)停止沖擊時光點(diǎn)又恢復(fù)靜止?fàn)顟B(tài)，這些密集的光點(diǎn)是由紅細(xì)胞的背向散射信號所產(chǎn)生的，這種紅細(xì)胞的背向散射信號對盆腔積血的診斷極具特異性[17]，據(jù)此可與炎癥、結(jié)核、腫瘤、生理性積液等進(jìn)行鑒別。

4 宮內(nèi)真假孕囊的鑒別

“假孕囊”是由于輸卵管妊娠時子宮蛻膜反應(yīng)伴少量出血或?qū)m腔內(nèi)出血積存所致，有時易被誤診為真孕囊。兩者的區(qū)別在于：“假孕囊”位于宮腔正中，兩側(cè)對稱，周圍是子宮內(nèi)膜，形態(tài)可沿宮腔形態(tài)呈 “單環(huán)狀”，張力差，且不會隨妊娠時間增加而增大。CDFI檢查在“假孕囊”的周邊見高阻力血流信號；真孕囊位于一側(cè)內(nèi)膜下，呈不對稱非正圓形，張力大，囊壁較粗、較厚，回聲較強(qiáng)，呈“雙環(huán)征”，且隨孕周的增加而增大，囊內(nèi)可出現(xiàn)卵黃囊、胎芽及胎心搏動。CDFI檢查在真孕囊的周邊見低阻力的滋養(yǎng)層周圍血流信號顯示[8，18]。

綜上所述，輸卵管妊娠的超聲圖像表現(xiàn)有一定的特征性，但有些圖像缺乏特異性，因此，在檢查的過程中，切忌單憑聲像圖作出診斷，應(yīng)結(jié)合患者的病史、體征及其它檢查資料進(jìn)行綜合的分析、判斷，必要時動態(tài)觀察，這樣才能避免漏誤診，提高診斷的準(zhǔn)確率[19-20]。

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