樊雙義 蘭 娟 孫彬彬 李志方

軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100071

Shy-Drager 綜合征（SDS）又稱(chēng)特發(fā)性直立性低血壓（idiopathic orthostatic hypotension）屬少見(jiàn)病，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)特別是自主神經(jīng)變性阻斷了壓力感受器的反射弧所致的一種多系統(tǒng)萎縮病[1]。2010年8月～2012年7月軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院共收治5例原發(fā)性直立性低血壓患者，現(xiàn)對(duì)患者疾病及治療情況報(bào)道如下，并結(jié)合文獻(xiàn)討論：

1 資料與方法1.1 一般資料

5例SDS 患者均為男性，年齡46～65歲，平均53歲。

1.2 臨床表現(xiàn)

首發(fā)癥狀為均為頭暈（直立或行走時(shí)明顯），暈厥、行走不穩(wěn)、雙下肢乏力3例，語(yǔ)言緩慢、構(gòu)音障礙2例。5例病情發(fā)展過(guò)程中均有站立過(guò)久，或起床時(shí)、長(zhǎng)時(shí)間走路、飽食后出現(xiàn)程度不同頭暈，甚至?xí)炟?，平臥休息后病狀緩解；臥立位血壓差為（6．2～12．4）/（4．2～9．1）kPa，其中 2例臥位血壓高于正常，分別為23/14 kPa 和21/12 kPa；植物神經(jīng)功能障礙癥狀：尿?yàn)l、尿失禁及遺尿4例，陽(yáng)萎3例，發(fā)汗障礙3例；錐體外系表現(xiàn)：運(yùn)動(dòng)遲緩、表情呆板、言語(yǔ)不清、協(xié)同動(dòng)作減少4例；錐體束征：腱反射亢進(jìn)、一側(cè)或雙側(cè)病理反射陽(yáng)性4例；小腦性共濟(jì)失調(diào)3例。

1.3 輔助檢查

頭顱CT 掃描：正常2例，全腦萎縮2例，小腦萎縮1例，全部患者均未見(jiàn)有腦梗死或出血癥狀。頭顱MRI：3例殼核背外側(cè)呈短T2號(hào)信號(hào)，5例均有不同程度的小腦或腦干萎縮。腦干誘發(fā)電位：2例發(fā)現(xiàn)一側(cè)Ⅰ～Ⅲ峰間期延長(zhǎng)。2例行肛門(mén)括約肌肌電圖檢查，表現(xiàn)為時(shí)限延長(zhǎng)、多相波增多，出現(xiàn)自發(fā)電位，提示神經(jīng)源性肌電改變。5例患者經(jīng)24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，證實(shí)臥立位血壓差大于6.2/4.2 kPa，脈搏相對(duì)固定。全部患者經(jīng)空腹血糖、尿液分析除外糖尿病、前列腺疾病，B 超檢查排除前列腺肥大。心電圖正常3例，2例有輕度S-T、T 波改變，診斷為心肌供血不足。腰穿：正常3例，輕度異常2例。

1.4 誤診情況

本組5例患者均在外院誤診，1例誤診為帕金森病，1例誤診為橄欖橋腦小腦萎縮，1例均誤診為直立性低血壓性暈厥，2例誤診為后循環(huán)缺血。

1.5 治療方法及隨訪(fǎng)

5例患者均采用物理和中西醫(yī)結(jié)合方法治療。

1.5.1 機(jī)械法 穿高彈力襪、緊身褲、彈性腹帶，加強(qiáng)體育鍛煉。

1.5.2 高壓氧治療 高壓氧治療3個(gè)療程，30 d，每日1次，時(shí)間為1 h。

1.5.3 針灸法 主穴：雙側(cè)內(nèi)關(guān)、公孫穴[2]，配穴：氣血虧虛者配百會(huì)、心俞、脾俞、氣海、足三里；雙側(cè)取穴，針刺部位常規(guī)消毒，進(jìn)針后以患者酸脹能忍受為宜，1天1次，每次20 min，10 d 為1個(gè)療程。一般治療3～4個(gè)療程。

1.5.4 藥物治療 給予氟氫可的松、鹽酸米多君、吡啶斯的明、加蘭他敏、神經(jīng)節(jié)苷脂、多種維生素、輔酶Q10、神經(jīng)生長(zhǎng)因子和中藥參麥注射液等。

1.5.5 隨訪(fǎng) 治療完成3個(gè)月及半年后隨訪(fǎng)5例患者，其中，1例病情平穩(wěn)未明顯加重，2例生活自理，2例臥床不起；1年后4例得到隨訪(fǎng)，生活自理1例，臥床不起2例，死亡1例。

2 討論

SDS 是1960年Shy 和Drager 從病理解剖中發(fā)現(xiàn)的有中樞神經(jīng)系統(tǒng)彌漫性變性的疾病，以脊髓中間外側(cè)柱最明顯，可侵犯蒼白球、黑質(zhì)、小腦和丘腦等部位；血壓的調(diào)節(jié)和心臟的充盈機(jī)制遭到破壞，自主神經(jīng)元變性（尤其是交感神經(jīng)系統(tǒng)），病變部位可在節(jié)前或節(jié)后交感神經(jīng)、腦干丘腦下部、血管運(yùn)動(dòng)中樞及小動(dòng)脈壁本身；由于反射機(jī)制中斷，阻力血管和容量血管皆不能有效進(jìn)行反射性收縮，心率不增快，有效循環(huán)血容量不足，血壓下降[2]。SDS 臨床上以3 大癥狀為主，即小腦癥狀、錐體外系癥狀、植物神經(jīng)癥狀。首先起病癥狀為陽(yáng)痿、尿頻、尿急、尿失禁等，相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間后出現(xiàn)體位性低血壓；植物神經(jīng)癥狀包括嚴(yán)重便秘、無(wú)汗等；起病5年內(nèi)逐漸出現(xiàn)基底節(jié)、小腦和（或）錐體束癥狀，共濟(jì)失調(diào)，如動(dòng)作減少、強(qiáng)直、步態(tài)不穩(wěn)等；通常在起病后5～15年嚴(yán)重殘疾或死亡。

SDS 常見(jiàn)于中年男性（本文5例均為男性），起病隱匿，癥狀多樣化，容易誤診，是少見(jiàn)的緩慢進(jìn)展的多系統(tǒng)變性病[3]。誤診原因分析：①SDS 早期癥狀多樣化，以單一癥狀起病時(shí)患者常常到相應(yīng)的臨床專(zhuān)科門(mén)診就診，而目前專(zhuān)科越分越細(xì)，造成臨床醫(yī)師對(duì)本專(zhuān)業(yè)疾病的知識(shí)精深，但是對(duì)其他相關(guān)專(zhuān)業(yè)的知識(shí)卻知之甚少，如頭暈易診斷為腦供血不足、后循環(huán)缺血、前庭神經(jīng)元疾病等，排尿障礙易診斷為前列腺增生、肥大等。②目前臨床醫(yī)師診斷疾病過(guò)分依賴(lài)各種生化檢查及影像學(xué)檢查，忽視體格檢查及物理檢查，如忽略簡(jiǎn)單的臥立位血壓測(cè)量及心率變化觀(guān)察。本文5例患者開(kāi)始發(fā)病時(shí)無(wú)一例反復(fù)測(cè)量不同體位的血壓變化，因此遺漏了重要的診斷線(xiàn)索。③忽略對(duì)疾病隨訪(fǎng)的重視，缺乏對(duì)整個(gè)疾病病程演變及發(fā)展過(guò)程的綜合分析，造成對(duì)疾病的長(zhǎng)時(shí)間誤診。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，血壓監(jiān)測(cè)、頭顱CT 及MRI 的臨床普及，可逐步避免本病的誤診。SDS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：a.多為中年起病，逐漸進(jìn)展病程。b.頭暈、眼花、暈厥、少汗、尿失禁、陽(yáng)萎等植物神經(jīng)癥狀。c.病程中出現(xiàn)錐體束、錐體外系及小腦受損癥狀。d.臥位、立位血壓差4/2.76 kPa 以上,但脈搏相對(duì)固定。e.排除其他疾病。從既往文獻(xiàn)報(bào)道的病理結(jié)果及結(jié)合本文的頭顱CT 及MRI 檢查發(fā)現(xiàn),頭顱MRI 顯示殼核的短T2 信號(hào)及小腦、腦干萎縮等均為診斷提供線(xiàn)索。魯曉燕等[4]通過(guò)腦標(biāo)本MRI 病理對(duì)照研究證實(shí),鐵在殼核的過(guò)度沉積是SDS MRI 顯示低信號(hào)的病理基礎(chǔ),并認(rèn)為SDS 時(shí)MRI 顯示殼核低信號(hào)有助于SDS 的鑒別診斷。Seppi 等[5]運(yùn)用MRI 彌散技術(shù)進(jìn)一步證實(shí)在SDS 早期即可出現(xiàn)殼核的信號(hào)異常。越來(lái)越多研究也提示，橋腦的“十字征”在多系統(tǒng)萎縮（MSA）中的重要性，但“十字征”在橄欖橋腦小腦萎縮（OPCA）中更為多見(jiàn)，而在SDS 中較少且多在疾病后期出現(xiàn)。這些提示殼核信號(hào)異常在SDS 中的診斷價(jià)值優(yōu)于“十字征”。一項(xiàng)10個(gè)國(guó)家19個(gè)中心437例MSA 患者的研究發(fā)現(xiàn)，約有50%的患者直立位血壓下降＞30/15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），75%的患者存在癥狀性SDS[6]。肛門(mén)括約肌肌電圖自1978年Sakuta 等[7]首次報(bào)道并應(yīng)用于臨床以來(lái),越來(lái)越多的人發(fā)現(xiàn)其在多系統(tǒng)萎縮等變性疾病中的診斷和鑒別診斷價(jià)值。本文2例在肛門(mén)括約肌肌電圖上表現(xiàn)神經(jīng)源性損害的改變。

SDS 預(yù)后不良,患者常因神經(jīng)系統(tǒng)多部位變性(植物神經(jīng)、脊髓側(cè)角細(xì)胞、腦干、小腦、皮質(zhì)、基底節(jié)的各核群內(nèi)均有變性)以及晚期明顯的直立性低血壓,而導(dǎo)致活動(dòng)不靈甚至臥床不起,從而死于繼發(fā)感染和心律失常等。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚對(duì)SDS 缺乏有效的治療，也無(wú)特效藥物。鹽酸米多君是現(xiàn)階段治療該病的最有效藥物,但未獲得滿(mǎn)意療效。美國(guó)一項(xiàng)綜合性試驗(yàn)報(bào)道，屈昔多巴在中樞性自主神經(jīng)變性而周?chē)越桓猩窠?jīng)元完整時(shí)（例如MSA）可以在神經(jīng)元或非神經(jīng)元的組織中轉(zhuǎn)變?yōu)槿ゼ啄I上腺素[8]。雖然目前屈昔多巴還不是治療神經(jīng)源性SDS 批準(zhǔn)的藥物，但在治療左旋多巴羥化酶缺乏引起SDS 的患者中有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本研究中使用中西醫(yī)結(jié)合方法治療SDS 獲得了較好的療效。SDS 屬于中醫(yī)眩暈、厥證等疾病范疇，與肝、脾、腎三臟功能失常和腦海失養(yǎng)有密切關(guān)系，內(nèi)關(guān)、公孫穴針灸治療有效[9]。臨床上結(jié)合患者病情，辨證地選用針灸治療，不僅可以改善患者的體質(zhì)，調(diào)整氣血，而且升高了血壓，增加腦血流量，改善腦部的供氧功能，達(dá)到了治療的目的。另外選用參麥注射液的確有益氣、養(yǎng)陰、強(qiáng)心功能，改善微循環(huán)，對(duì)低血壓及心肌缺血有良好的療效，可以提高機(jī)體的免疫功能[10]，從根本上調(diào)理機(jī)體的虛損狀態(tài)，改善生活質(zhì)量。本研究半年后隨訪(fǎng)5例患者，1例病情平穩(wěn)未明顯加重，2例生活自理，2例臥床不起。與既往文獻(xiàn)相比較，本研究治療效果有了一定改善，但遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)結(jié)果并不令人滿(mǎn)意。

今后隨著對(duì)SDS 認(rèn)識(shí)的進(jìn)一步提高及神經(jīng)干細(xì)胞技術(shù)應(yīng)用于臨床，會(huì)使更多的SDS 患者受益。干細(xì)胞移植兼有損傷修復(fù)和神經(jīng)再生兩方面的作用，可以促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)功能改善，重建損傷組織結(jié)構(gòu)，包括血管、神經(jīng)環(huán)路，恢復(fù)損傷部位組織結(jié)構(gòu)的完整性；而且干細(xì)胞可以分泌各種營(yíng)養(yǎng)因子，減少內(nèi)源性細(xì)胞凋亡，促進(jìn)內(nèi)源性血管再生和神經(jīng)再生；干細(xì)胞分化形成神經(jīng)干細(xì)胞、成熟神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞，能安全、有效地改善中樞神經(jīng)損傷后的功能恢復(fù)[11]。

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