王光策 王鎖剛 張 纏 陳 鑄 崔 勇 何 偉 張 翥

河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎移植科，河南鄭州 450003

腎移植受者出現(xiàn)的排斥反應(yīng)、感染是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其次是服用免疫抑制劑造成的肝腎功能損害，其結(jié)局是引起慢性移植腎腎?。–AN），往往造成移植腎失功，嚴(yán)重影響移植者/腎的長(zhǎng)期存活。因此，腎移植術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防尤為重要，而減少并發(fā)癥的關(guān)鍵在于調(diào)節(jié)患者的免疫狀態(tài)，T 淋巴細(xì)胞亞群的水平能夠反應(yīng)機(jī)體的免疫狀態(tài)。本研究采用中藥益腎康顆粒（由積雪草、川芎、生白芍等組成）治療CAN，并觀察T 淋巴細(xì)胞亞群的變化，以明確益腎康顆粒對(duì)CAN 患者免疫狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2009年8月～2012年3月門(mén)診及住院CAN 患者120例為研究對(duì)象，其中，男84例，女36例，平均年齡41.2歲。將120例患者分為益腎康大劑量組（益腎康組）、標(biāo)準(zhǔn)免疫抑制劑治療組（對(duì)照組）。益腎康組79例，男57例，女22例，平均年齡41.3歲，腎移植術(shù)后6～81個(gè)月；對(duì)照組41例，男28例，女13例，平均年齡40.6歲，術(shù)后6.5～72個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病程及用藥前各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲的腎移植患者，且在6個(gè)月后發(fā)生血肌酐（Cr）異常升高，復(fù)查仍證實(shí)133 μmol/L＜Cr＜442 μmol/L；②調(diào)整免疫治療方案，如增減環(huán)孢素（CsA）用量、用他克莫司（FK506）替換 CsA后Cr 穩(wěn)定 4周以上無(wú)變化；③移植腎功能呈現(xiàn)出進(jìn)行性減退趨勢(shì)；④未進(jìn)行血液透析治療；⑤未使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類(lèi)降壓藥和對(duì)腎功能有同等影響的藥物；⑥移植腎穿刺活檢呈現(xiàn)出以腎間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮為特征的CAN 改變（Banff 模式計(jì)分均為Ⅰ級(jí)）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)和病理穿刺符合急性排斥反應(yīng)；②急性CsA 或FK506 中毒；③彩超排除尿路梗阻以及腎動(dòng)脈狹窄等病變所致的腎功能損害；④血Cr＞400 μmol/L；⑤過(guò)敏體質(zhì)，或?qū)Χ喾N藥物過(guò)敏者；⑥因各種原因不合作，不能堅(jiān)持用藥者。

1.2 方法

所有患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用CsA 或FK506+嗎替麥考酚酯（MMF）+強(qiáng)的松三聯(lián)免疫抑制方案治療。益腎康組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用益腎康顆粒30 g/d，共治療12周。對(duì)照組除不給予益腎康顆粒外，其余治療及療程均與治療組相同。兩組治療期間未加入任何對(duì)腎功能有影響的藥物，不注射促紅細(xì)胞生成素，根據(jù)病情變化及血藥濃度情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整CsA、FK506等免疫抑制劑用量，按時(shí)記錄各項(xiàng)觀察指標(biāo)。所有患者對(duì)治療方案均知情同意。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前及治療后第4、8、12周后，兩組病例均抽靜脈血 2 mL，EDTA 抗凝，外周血 CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞亞群的檢測(cè)采用三色流式細(xì)胞術(shù)。應(yīng)用美國(guó)BD公司Cell Quest軟件分析T 淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+計(jì)數(shù)， 計(jì)算出每例CD4+/CD8+的比例，血液生化、血常規(guī)、CSA/FK506 血濃度、尿常規(guī)，每人每次填寫(xiě)自制觀察項(xiàng)目登記表，以利統(tǒng)計(jì)。治療過(guò)程中詳細(xì)觀察、記錄藥物的不良反應(yīng)，比較各項(xiàng)指標(biāo)的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后外周血T 淋巴細(xì)胞亞群水平比較

治療前兩組患者外周血T 淋巴細(xì)胞亞群水平均較低，其水平相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；，治療前后T淋巴細(xì)胞 CD3+、CD4+、CD8+計(jì)數(shù)及 CD4+/CD8+的比例比較，益腎康組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），對(duì)照組患者治療后各指標(biāo)雖有上升，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；與對(duì)照組比較，益腎康組各指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；益腎康組間比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；各組第4、8、12周間比較，益腎康組各指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），而對(duì)照組無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 不良反應(yīng)

治療組有l(wèi)例患者在用藥過(guò)程中訴腹脹、食欲減退，但程度較輕，未見(jiàn)肝功能異常者，不影響治療。其余患者未見(jiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

3 討論

CAN的臨床特征為進(jìn)行性移植腎功能減退，伴有高血壓、蛋白尿；組織學(xué)上將移植腎呈現(xiàn)出間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮等特點(diǎn)的各種非特異性病理改變定義為CAN[1]。免疫學(xué)和非免疫學(xué)因素均能引起CAN，而CAN的最終結(jié)局是導(dǎo)致移植腎功能衰竭而回歸透析，是影響移植腎遠(yuǎn)期功能的重要因素[2]。排斥和感染是腎移植后常見(jiàn)的并發(fā)癥，通常會(huì)誘發(fā)CAN，而抗排斥和感染是一對(duì)不可避免的矛盾，了解機(jī)體的免疫狀態(tài)則能夠很好地解決這個(gè)矛盾。CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞是具有重要功能的T 淋巴細(xì)胞亞群，可以反映機(jī)體細(xì)胞免疫狀態(tài)；CD4+/CD8+比值為免疫調(diào)節(jié)標(biāo)志，在一定程度上反映機(jī)體細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)功能[3]。因此，T 細(xì)胞亞群是反應(yīng)機(jī)體免疫狀態(tài)的敏感指標(biāo)。

表1 兩組治療前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平比較（±s）

注：與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05；與本組治療前比較，★P＜0.05

組別時(shí)間 CD3+（個(gè)/μL）CD4+（個(gè)/μL）CD4+（%）CD8+（個(gè)/μL）CD4+/CD8+益腎康組（n=79）對(duì)照組（n=41）治療前治療第4周治療第8周治療第12周治療前治療第4周治療第8周治療第12周326.1±159.6 533.1 ±267.9*★698.4 ±362.5*★1 602.3±807.7*★496.5±212.8 528.5±198.4 547.7±251.2 580.7±239.7 240.3±127.6 301.3±130.5*★351.9±131.6*★478.6±117.6*★281.4 ±87.5 278.4±113.8 298.1 ±98.6 304.8±124.6 40.6±9.8 42.3 ±8.5*★47.2 ±7.8*★50.7 ±8.2*★37.3±13.1 37.7±10.8 38.2±9.6 39.4±12.7 157.6±68.4 259.6 ±123.1*★385.3 ±143.2*★541.3 ±143.6*★348.1±151.0 457.6±168.2 481.4±89.3 469.4±101.5 1.1 ±0.2 1.3±0.6*★1.5±0.1*★1.9±0.2*★0.7 ±0.3 0.8 ±0.3 1.1 ±0.2 1.0 ±0.1

近年來(lái)，中藥制劑逐步應(yīng)用到CAN的治療[4]，但目前尚缺乏中醫(yī)藥在CAN 治療中的系統(tǒng)研究。益腎康顆粒由積雪草、川芎、生白芍等組成，為我院張翥教授的經(jīng)驗(yàn)名方，在慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）患者蛋白尿和慢性腎功能不全患者的治療中取得較滿意效果。現(xiàn)代藥理表明，方中生白芍具有雙向調(diào)節(jié)免疫、抗炎、抗應(yīng)激、鎮(zhèn)痛、保肝等作用，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于自身免疫性疾病的治療[5]；川芎可改善微循環(huán)，抗氧化及抗纖維化，抑制腎系膜細(xì)胞增殖，并有效提高慢性腎功能不全患者肌酐清除率等作用[6]，其提取物川芎嗪可顯著抑制T 淋巴細(xì)胞活化和增殖[7]；積雪草提取物對(duì)ConA 誘導(dǎo)的淋巴細(xì)胞增殖有明顯的抑制作用，可顯著抑制G0/G1期細(xì)胞向S和G2/M期轉(zhuǎn)化，并能降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平，抑制白介素 2（IL-2）和γ干擾素（IFN-γ）轉(zhuǎn)錄和表達(dá)，從而阻滯淋巴細(xì)胞進(jìn)入S期，起到免疫抑制的作用[8]；有研究提示，積雪草能夠抑制間質(zhì)細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrixc，ECM）和成纖維細(xì)胞生成，防止粘連發(fā)生，緩解粘連形成[9]。既往研究證實(shí)[10-12]，益腎康顆粒中的主要組分積雪草可降低單側(cè)輸尿管結(jié)扎大鼠腎結(jié)締組織生長(zhǎng)因子（CTGF）、α-平滑肌肌動(dòng)蛋白（α-SMA）的表達(dá)，并可通過(guò)直接抑制體外培養(yǎng)的腎小管上皮細(xì)胞中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 β1（TGF-β1）的表達(dá)，維持骨形成蛋白（BMP-7）的表達(dá)，減輕腎小管間質(zhì)的損傷，發(fā)揮抗腎間質(zhì)纖維化作用。益腎康顆粒的上述藥理作用是治療CAN 和影響CAN 患者T淋巴細(xì)胞亞群的理論基礎(chǔ)。益腎康顆粒是復(fù)合制劑，藥物之間具有協(xié)同和拮抗的作用，發(fā)揮了多種成分、多個(gè)靶點(diǎn)作用，藥物之間的相互作用共同調(diào)節(jié)著機(jī)體的免疫狀態(tài)。

本組資料顯示，在常規(guī)免疫抑制治療的情況下，益腎康組 CD3+、CD4+、CD8+計(jì)數(shù)及 CD4+/CD8+的比例較治療前有不同程度的上升，且呈劑量、時(shí)間依賴(lài)關(guān)系，說(shuō)明益腎康顆?？梢蕴岣逿 淋巴細(xì)胞亞群的水平，提高機(jī)體的免疫狀態(tài)，減少腎移植術(shù)后的感染機(jī)會(huì)，從而對(duì)抗排斥治療和感染的矛盾起到關(guān)鍵調(diào)節(jié)作用，同時(shí)在一定程度上阻止了誘發(fā)CAN 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，改善移植腎的長(zhǎng)期預(yù)后，并減少感染的發(fā)生率，且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。因此，益腎康顆粒對(duì)T淋巴細(xì)胞亞群的影響為防治CAN 提供了新的思路和理論依據(jù)。然而，益腎康顆粒調(diào)節(jié)CAN 患者免疫狀態(tài)的機(jī)制尚需更深入的研究。

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