王亨火 張福強(qiáng) 林進(jìn)祿 李建華

肱骨近端二部分骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位中以肱骨大結(jié)節(jié)骨折最常見(jiàn)，多發(fā)生在中老年人，此時(shí)急診在麻醉下行手法復(fù)位大多獲得成功。但仍有部分難以手法復(fù)位，甚至手術(shù)中復(fù)位亦相當(dāng)困難。自2003年3月-2011年12月筆者對(duì)難復(fù)性的肱骨大結(jié)節(jié)12例采用改進(jìn)的牽引加鉗夾法手術(shù)內(nèi)固定治療，復(fù)位均獲成功，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例，男4例，女8例，年齡51～82歲，平均67歲。左側(cè)5例，右側(cè)7例。滑倒摔傷9例，交通事故2例，高處墜落傷1例。傷后距手術(shù)時(shí)間1～27 d，平均11 d。單純肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折4例，屬肱骨近端三部分骨折2例，合并肩關(guān)節(jié)前脫位8例，合并肋骨骨折、血?dú)庑?、腰椎骨折?例。納入標(biāo)準(zhǔn)：本組手術(shù)入選均為肱骨大結(jié)節(jié)骨折，移位超過(guò)0.5 cm以上者，或合并肩關(guān)節(jié)脫位，經(jīng)手法整復(fù)失

敗（含手法復(fù)位外固定后失效者）或陳舊性骨折、脫位。

1.2 手術(shù)方法 采用臂叢麻醉或插管麻醉?；颊哐雠P位，患肢外展約60°，選擇肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路或肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路，沿所需切口入路顯露骨折端，術(shù)中探查所見(jiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道相仿，可發(fā)現(xiàn)患者大結(jié)節(jié)處均可見(jiàn)撕脫骨折、移位，并肩袖移位或肩袖組織松弛、撕裂、漂移[1]。直視下復(fù)位，若骨折塊被嵌入肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)而難以復(fù)位，此時(shí)往往肩關(guān)節(jié)脫位已事先復(fù)位矯正，勿需廣泛切開(kāi)肩關(guān)節(jié)囊，采用牽引+鉗夾的方法進(jìn)行整復(fù)，即術(shù)中雙助手作持續(xù)牽引下（一位于肩部向頭側(cè)牽引，另一位將患肢向遠(yuǎn)端拔伸牽引可適當(dāng)外旋或內(nèi)旋），使肩關(guān)節(jié)腔隙最大限度地暴露，術(shù)者在直視下用帶齒血管鉗牢牢鉗夾住嵌入之骨碎塊后順勢(shì)拔出，此時(shí)被卷入的軟組織（含肩袖部分）也一并牽拉出來(lái)。復(fù)位成功后確定并置入內(nèi)固定物，對(duì)骨折塊較大且完整則可選用空心釘作內(nèi)固定；對(duì)粉碎性骨折、三部分骨折選擇鋼板螺釘內(nèi)固定或克氏針張力帶內(nèi)固定。查視內(nèi)固定牢靠，被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，無(wú)反?，F(xiàn)象，C臂機(jī)透視后確認(rèn)內(nèi)固定位置好，沖洗切口，酌情修復(fù)肩袖及肩關(guān)節(jié)囊，逐層縫閉切口。

2 結(jié)果

本組隨訪10～36個(gè)月，平均19個(gè)月。采用肩關(guān)節(jié)外側(cè)切口3例，肩關(guān)節(jié)前側(cè)切口9例，切口均一期愈合。使用空心螺釘內(nèi)固定3例，鋼板螺釘內(nèi)固定7例，克氏針張力帶內(nèi)固定2例。術(shù)中未發(fā)生腋神經(jīng)損傷，醫(yī)源性骨折等。術(shù)后發(fā)生肩峰下撞擊綜合征1例，骨折延遲愈合1例，肺部感染1例，按Neer評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能：疼痛35分，功能30分，活動(dòng)度25分，解剖位置10分。優(yōu)>89分，良80～89分，可70～79分，差<70分。本組隨訪結(jié)果：優(yōu)8例，良3例，差1例。術(shù)后無(wú)折釘、釘切出、斷板、克氏針滑移、鋼絲斷裂以及復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位、肱骨頭缺血性壞死。

3 討論

3.1 手術(shù)對(duì)象 對(duì)肱骨大結(jié)節(jié)骨折、脫位，一旦手法復(fù)位失敗，如骨折移位>1 cm，和（或）肩關(guān)節(jié)脫位未矯正，則是手術(shù)的適應(yīng)證。一項(xiàng)生物學(xué)研究表明，肱骨大結(jié)節(jié)骨折向后上移位1 cm，三角肌外展的力量需要提高29%，而骨折向上移位0.5 cm，三角肌外展的力量需要提高16%[2]，而有學(xué)者研究建議普通人群肱骨大結(jié)節(jié)骨折移位超過(guò)5 mm需通過(guò)手術(shù)將骨折解剖復(fù)位治療，而對(duì)于活動(dòng)要求高的患者標(biāo)準(zhǔn)提高到3 mm，以作為手術(shù)指征。Kim等[3]通過(guò)關(guān)節(jié)鏡檢發(fā)現(xiàn)輕度移位的肱骨大結(jié)節(jié)骨折后期可造成慢性肩關(guān)節(jié)疼痛和繼發(fā)性肩袖損傷，筆者建議肱骨大結(jié)節(jié)骨折移位超過(guò)0.5 cm者，考慮宜手術(shù)治療。

3.2 手術(shù)入路

3.2.1 肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路 此入路亦稱(chēng)三角肌中間入路，自肩峰端向下，在肩外側(cè)作4～5 cm長(zhǎng)的縱形切口，將三角肌向兩側(cè)牽拉開(kāi)，縱切三角肌下囊，深層即為肱骨大結(jié)節(jié)和岡上肌止點(diǎn)，該入路簡(jiǎn)單易行，創(chuàng)傷小，失血少。但不能向遠(yuǎn)處分離過(guò)多，既要在三角肌遠(yuǎn)端的切口范圍的安全區(qū)內(nèi)（肩峰下5 cm以?xún)?nèi)）操作。否則，有可能腋神經(jīng)前支被切斷，導(dǎo)致整個(gè)三角肌前部喪失神經(jīng)支配，三角肌萎縮，肩關(guān)節(jié)功能會(huì)明顯受限?？梢?jiàn)此手術(shù)入路存在術(shù)野局限的弊端。

3.2.2 肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路 此入路亦稱(chēng)三角肌胸大肌間溝入路。其前部入路切口起自喙突，沿三角肌胸大肌溝作一約10～15 cm的弧形切口，可根據(jù)需要向近端或遠(yuǎn)端延伸。只要正確沿三角肌胸大肌溝尋找保護(hù)頭靜脈；不要過(guò)度牽拉肱二頭肌短頭，可避免肌皮神經(jīng)牽拉傷；在手術(shù)切口的下方，旋肱動(dòng)、靜脈位于肩胛肌下緣，只要看清楚這些血管，也不易出現(xiàn)危險(xiǎn)。因此，該手術(shù)入路較為安全，暴露好。

3.3 復(fù)位操作要點(diǎn) 對(duì)肱骨大結(jié)節(jié)骨折伴肩關(guān)節(jié)脫位在行切開(kāi)復(fù)位術(shù)中絕大部分較容易整復(fù)，若遇復(fù)位困難，如骨折塊嵌入肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)難以復(fù)位者相當(dāng)罕見(jiàn)，此類(lèi)可謂“難復(fù)性”骨折。臨床多見(jiàn)于外界暴力較大，常合并肩關(guān)節(jié)脫位，骨折后，主要由于岡上肌的牽拉可出現(xiàn)大結(jié)節(jié)向上、向后移位，且骨折后往往合并肩袖肌腱或間隙的縱行撕裂[4]，如同袖套狀態(tài)下之骨折碎塊被牽擠嵌入肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)，被緊緊地卡鎖，造成復(fù)位困難。術(shù)中采用單純的牽引、撬拔、鉗夾方法卻難以復(fù)位?？墒褂脿恳鱼Q夾復(fù)位法，容易整復(fù)奏效。既術(shù)中雙助手作持續(xù)牽引下，使肩關(guān)節(jié)腔隙最大限度地暴露，術(shù)者在直視下用帶齒血管鉗牢牢鉗夾住嵌入之骨碎塊后順勢(shì)拔出，此時(shí)被卷入的軟組織（含肩袖部分）也一并牽拉出來(lái)。在鉗夾過(guò)程中應(yīng)注意避免骨碎塊再碎裂的發(fā)生，仔細(xì)復(fù)查有否碎骨片殘留肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)，并作相應(yīng)處理。

3.4 骨折內(nèi)固定的方法 術(shù)前常規(guī)行肩關(guān)節(jié)CT掃描三維重建，明確骨折類(lèi)型，了解骨折塊大小、移位情況等，有利于選擇合適的手術(shù)入路與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的方法。目前，手術(shù)治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折的方式主要有切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定和關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定術(shù)兩大類(lèi)。肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折是近年興起的新技術(shù)，這一技術(shù)在準(zhǔn)確診斷的同時(shí)，對(duì)大結(jié)節(jié)骨折進(jìn)行復(fù)位固定，還能修補(bǔ)其他關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的損傷，且創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。但其技術(shù)難度及需要特殊的設(shè)備，尚未在基層醫(yī)院普遍開(kāi)展。現(xiàn)已普遍開(kāi)展的切開(kāi)復(fù)位肱骨大結(jié)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)可采用多種固定方式。整塊骨折往往以空心釘（或可吸收釘）、縫線（粗線或可吸收線）作固定?？晌章葆敿翱p線具有創(chuàng)傷小，不需二期取出的優(yōu)點(diǎn)，后者且價(jià)格低廉，操作相對(duì)簡(jiǎn)單。但可吸收釘僅能固定骨碎塊相對(duì)完整且較大（直徑大于2 cm以上者），且應(yīng)注意擰入螺釘時(shí)炸裂骨塊而失效。同時(shí)，單枚可吸收螺釘抗拔出力低，易發(fā)生骨塊再移位，應(yīng)避免過(guò)早不恰當(dāng)鍛煉。可吸收材料內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架固定的治療方法，有助于術(shù)后康復(fù)。張力帶鋼絲內(nèi)固定，價(jià)格低廉，固定也較可靠，仍有在基層醫(yī)院使用中。但在導(dǎo)向鉆入克氏針時(shí)應(yīng)注意針的方向和深度，避免損傷血管、神經(jīng)，以及鋼絲與克氏針尾端易彎埋入的位置，以不妨礙肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。肱骨近端解剖型鋼板螺釘適用于骨塊完整或相對(duì)粉碎者，其抗拉力大，固定確實(shí)可靠，選用時(shí)注意避免鋼板、螺釘內(nèi)置過(guò)高，導(dǎo)致肩峰下撞擊可能。微型鋼板螺釘不僅適用于骨塊相對(duì)完整的撕脫性骨折，更適用于肱骨大結(jié)節(jié)較嚴(yán)重粉碎性骨折，具有肩峰下撞擊少，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，酸痛癥狀少等優(yōu)點(diǎn)，但微型鋼板內(nèi)固定物相對(duì)單薄，為防止內(nèi)固定斷裂及殘留，建議骨折愈合后早期取出內(nèi)固定物（術(shù)后3～4個(gè)月）[5]。

[1]黨育，付中國(guó)，蘆浩，等.關(guān)節(jié)鏡治療肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折近期療效[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2009，23（3）：272.

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[4]王亦璁，劉沂，姜保國(guó).骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007:759.

[5]徐云欽，李強(qiáng)，申屠剛，等.三種手術(shù)方法在肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折中的應(yīng)用[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（3）：205.