譚 冠

廣西壯族自治區(qū)來賓市武宣縣人民醫(yī)院放射科，廣西武宣 545900

新型隱球菌性腦膜炎（cryptococcus meningo-encephalitis，CM）是一種最常見的深部真菌病，是由新型隱球菌所引起，對人類的健康帶來嚴重的危害，是一種多呈亞急性或慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，好發(fā)于免疫力低下者[1]。早期癥狀無特異性，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，常被誤診[2]。近年來，CM的發(fā)病率有不斷上升的趨勢。CM起病隱匿，早期誤診概率較高，且比較容易與腦膜炎方面的疾病相混淆[3]，因此，早期正確的診斷顯得十分重要。我們總結(jié)經(jīng)病原學(xué)證實的35例新型隱球菌腦膜炎或腦炎患者的頭顱CT及磁共振成像（MRI）表現(xiàn)，以提高對該病的影像學(xué)認識，指導(dǎo)臨床準確診斷和及時治療。現(xiàn)總結(jié)分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧本院確診為隱球菌性腦膜炎或隱球菌性腦炎患者 35例，男 21例，女 14例。 年齡：1～10歲 3例，11～20歲1例，21～40 歲 3 例，41~80 歲 28 例，平均（52.6±7.3）歲。 病程 8~120 d，平均（37±2） d。12 例患者在病前有明確的鴿子接觸史；雞或家禽接觸史者30例，其他鳥類接觸史者4例。其中32例 （91.43%）為亞急性或慢性起病，30例（85.71%）患者有頭痛、發(fā)熱、乏力，29 例（82.86%）患者伴隨有嘔吐，另外精神異常、意識障礙、視力模糊、發(fā)作性抽搐、聽力障礙也較常見。30例（85.71%）腦脊液涂片發(fā)現(xiàn)隱球菌；2例 （5.7%）多次涂片陰性，隱球菌培養(yǎng)陽性；1例（2.86%）小腦膠質(zhì)瘤術(shù)后病理確診，而大多數(shù)患者確診前被誤診。既往史及合并疾病患者33例（94.29%），既往無基礎(chǔ)疾病者 2例（5.71%）。

1.2 MRI檢查方法

掃描方法采用飛利浦Philips Gyroscan Intera1.5T超導(dǎo)型磁共振成像系統(tǒng)。掃描序列包括T1（自旋回波SE序列）、T2WI（快速自旋回波 TSE 序列）、FLAIR （壓水序列）。層厚 5 mm，層距 1 mm。 橫軸位 T1WI、T2WI及 FLAIR序列，冠狀位、矢狀位 T1WI。35例中有 27例做了增強掃描。增強掃描劑量為 0.2 mL/kg，經(jīng)肘靜脈快速注入后行矢狀位、橫斷位和冠狀位 T1WI掃描。

1.3 臨床表現(xiàn)

2例患者為急性起病，33例患者為亞急性或慢性起病。神經(jīng)系統(tǒng)體征：（1）腦膜刺激征。頸抵抗27例（77.14%），Kernig征陽性 18例 （51.43%），Bruzinski征陽性 16例（45.71%）。 （2）腦神經(jīng)受損。腦神經(jīng)受損患者 22例（62.86%），其中最常見的視神經(jīng)受損19例（54.29%），主要表現(xiàn)為視力減退、視乳頭水腫；聽神經(jīng)受損害8例（22.86%）也較常見。 （3）其他。 偏癱3例（8.57%），偏身感覺減退2例（5.71%），共濟失調(diào) 1例（2.86%）。 （4）眼底檢查。視乳頭水腫12例（34.29%），其中3例（8.57%）伴有出血癥狀。

2 結(jié)果

MRI表現(xiàn)：腦實質(zhì)占位表現(xiàn)27例（77.1%），其中小腦占位1例 （2.8%），單純腦白質(zhì)小斑片狀低密度5例（14.3%），腦膜炎表現(xiàn)7例（20.0%）。增強檢查：不規(guī)則強化20例，腦膿腫樣強化8例，環(huán)狀強化3例，花環(huán)樣強化2例，可見壁結(jié)節(jié)2例，合并有腦回樣強化7例，腦積水9例，可見鈣化灶1例。所有患者均不同范圍地出現(xiàn)低密度水腫帶。

3 討論

隱球菌廣泛分布于自然界，是一種無菌絲而有粘多糖包膜的真菌[4]。新型隱球菌病是一種頗具特征性的霉菌感染，起病隱襲，由肺部感染力血行播散侵犯腦部，其主要病理表現(xiàn)為腦膜炎、腦膿腫以及肉芽腫，與結(jié)核性腦膜炎、腦膿腫的大體病理所見相似，隱球菌可穿透血管周圍間隙，在腦表面形成隱球菌肉芽腫（cryptococcomas），因為它們相互融合，形成西米樣異常結(jié)構(gòu)（sago-likestructures）。鳥類糞便則成為傳染途徑[5]。新型隱球菌感染是引起隱腦的主要因素，自然界的土壤及鴿糞中普遍含有隱球菌，鴿子或其他鳥類可作為該菌的中間宿主，呼吸道傳播為主要的感染途徑，被吸入肺泡時是伴隨著塵埃一起的，然后再進入肺部，最后經(jīng)血液循環(huán)慢慢進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。由于細胞的免疫功能，隱球菌在侵入人體時并不一定致病，只有對宿主免疫功能缺陷者才會引發(fā)疾病[6]。

新型隱球菌為條件致病菌，侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)后，臨床呈亞急性或慢性腦膜炎及腦膜腦炎。起病隱襲，初起癥狀不甚明顯或表現(xiàn)為輕度間歇性頭痛，后來則逐漸加重，仍可緩解，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，多伴有發(fā)熱、頸強，因顱內(nèi)壓明顯增高導(dǎo)致劇烈頭痛，惡心、嘔吐、眩暈[7]。近幾年，隱腦的發(fā)病率不斷升高，與較普遍地長期使用免疫抑制劑、廣譜抗生素、激素、腫瘤化療藥物及糖皮質(zhì)激素等有密切的關(guān)系，還與人類免疫低下、病毒感染者及獲得性免疫缺陷綜合征患者的逐年增多相關(guān)。多樣并缺乏特異性是隱腦的影像學(xué)表現(xiàn)，根據(jù)病程和受累部位的區(qū)別，可將表現(xiàn)分為慢性肉芽腫、腦內(nèi)低密度灶、腦膜炎、假性囊腫、腦積水、顱內(nèi)鈣化、腦膿腫和彌漫性腦膜強化等。因隱腦具有缺乏特異性的臨床表現(xiàn)、頭顱影像學(xué)檢查及腦脊液常規(guī)生化檢查等因素，所以在與毒性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、部分治療性化膿性腦膜炎等疾病進行診斷時比較容易出現(xiàn)誤診，具有較高的誤診率，病原菌的檢出是唯一的確診依據(jù)。對于病變單純累及腦實質(zhì)而無腦膜炎癥的患者，有專家學(xué)者則認為，過碘酸雪夫氏染色法（PAS）對新型隱球菌富含多糖的莢膜染色效果好，對于疑診為新型隱球菌的可通過加做PAS染色來做最后的確診[8]。

新型隱球菌主要沿血管周圍間隙繁殖、蓄積并向腦深部侵入，使血管周圍間隙擴大，在基底節(jié)、丘腦、中腦或小腦等部位形成多數(shù)肥皂泡樣的膠狀假囊，其內(nèi)含有新型隱球菌莢膜形成的黏液樣物質(zhì)。新型隱球菌腦膜腦炎的影像學(xué)特征主要是膠狀假囊[9]，在CT上膠狀假囊的主要表現(xiàn)為斑點狀及小圓形低密度影，特異性不明顯，且檢出率低。對病灶的顯示，MRI比CT更占優(yōu)勢。在MRI表現(xiàn)上，典型的病灶呈小圓形，境界清晰，T1WI低信號，T2WI高信號，但新型隱球菌能夠產(chǎn)生縮短T1馳豫時間的酸性黏多糖物質(zhì)，所以在T1WI上部分病灶為等信號。大部分病灶在T2FLAIR呈低信號，少部分呈高信號，說明MRI不僅可以診斷CM，并且可以觀察治療效果，對臨床治療有重要指導(dǎo)意義。

綜上所述，在臨床工作中，為了確診CM，應(yīng)注意以下幾方面：（1）患者病史要進行詳細的了解，對于反復(fù)診治不愈的腦膜炎者，一定要警惕，這可能是CM的表現(xiàn)；（2）合并有糖尿病、腫瘤、SLE、慢性肝炎等疾病者，避免只單純解釋為原發(fā)病顱內(nèi)浸潤；（3）多次、多部位（小腦延髓池、腰池、側(cè)腦室）穿刺確診前采取腦脊液，尋找隱球菌而采取多項指標監(jiān)測；（4）對于單純的腦實質(zhì)損害和難以闡明的其他疾病可做腦活檢；（5）顱內(nèi)高壓征突出或呈顯著進展性、前期視力及聽力不正常、視乳頭呈水腫明顯、腦積水或腦室擴大為主要的影像學(xué)檢查顯示，根據(jù)以上情況即可支持CM的診斷[10]。（6）并發(fā)腦血管受累可見腦梗死表現(xiàn)[11]，晚期因腦膜粘連，可出現(xiàn)交通性或梗阻性腦積水，腦室普遍擴大或局限性擴大。新型隱球菌顱內(nèi)感染大多數(shù)以亞急性或慢性起病，任何年齡階段均可發(fā)病，有基礎(chǔ)疾病及抗生素、激素、免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素的使用者易發(fā)病。其診斷需要完善腦脊液或腦組織病原學(xué)檢查或病理檢查。

[1]鄭如添，余平海，余名華.新型隱球菌性腦膜炎26例的臨床診治分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2009，30（2）：263-264.

[2]萬紅燕，張志勇，施裕新，等.新型隱球菌腦膜腦炎的影像學(xué)研究[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2009，16（2）：154-156.

[3]盧明芹，金益輝，陳永平.新型隱球菌性腦膜炎與結(jié)核性腦膜炎的鑒別診斷[J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004，34（2）：140-141.

[4]曹丹慶.全身CT診斷學(xué) [M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：168-169.

[5]郭愛華，吳學(xué)強.新型隱球菌顱內(nèi)感染101例臨床特點及診斷[J].中華神經(jīng)科雜志，2005，38（7）：445-447.

[6] 沈海濱.新型隱球菌腦膜炎 46 例[J].臨床醫(yī)學(xué)，2010，30（4）：58.

[7]樸虎男，杜婷婷.新型隱球菌性腦膜炎診治1例報告[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（8）：1771.

[8]關(guān)鴻志，王長華，郭玉璞，等.腦脊液細胞學(xué)檢查的特異性發(fā)現(xiàn)[J].中華神經(jīng)科雜志，2004，37（1）：65-67.

[9]Ruzi A，Post MJD，Bundschu CC.Denate nuclei involcement in AIDS patients with CNS crytococosis：imaging finding with pathologic correlation[J].J Comput Assist Tomogr，1997，21（2）：175-182.

[10]羅國君，田有勇，葉天雄.新型隱球菌性和結(jié)核性腦膜炎的臨床鑒別[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2001，9（5）： 279-281.

[11]李果珍.臨床CT診斷學(xué)[M].北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，1994：133-134.