余宗保 郭曉霞

河南省信陽市中心醫(yī)院骨科，河南信陽 464000

脛骨平臺骨折是常見關節(jié)內骨折，復雜脛骨平臺骨折常為高能量創(chuàng)傷所致，損傷處軟組織腫脹、破損，治療不當常致嚴重并發(fā)癥如感染、皮膚壞死、骨不愈合、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)不穩(wěn)定、關節(jié)功能障礙。脛骨平臺骨折治療已成為創(chuàng)傷骨科研究的重要課題。筆者2007年3月～2012年3月對63例復雜脛骨平臺骨折根據(jù)CT提示行相關切口入路復位、植骨、內固定，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組63例患者，男43例，女20例；年齡18～63歲。車禍傷48例，高處墜落傷15例，均為閉合傷。Schatzker分型：Ⅴ型40例，Ⅵ型23例；CT三柱分型：兩柱38例，三柱25例。交叉韌帶損傷5例，半月板損傷10例，側副韌帶損傷5例。均無神經及血管損傷。傷后至手術時間10～15 d。

1.2 術前準備

術前常規(guī)行膝關節(jié)正側位片、脛骨平臺CT平掃及三維重建，確認骨折形態(tài)及移位程度，決定手術入路及內固定物選擇。常規(guī)行膝關節(jié)MRI檢查了解半月板及韌帶損傷情況。完善術前相關檢查，請相關科室會診，充分評估病情后對符合手術指征的患者采取手術治療。

1.3 手術方法

硬膜外麻醉或全身麻醉后，大腿根部置止血帶。對無需后側入路復位固定患者取平臥位，常規(guī)使用膝枕使患膝屈區(qū)45°，采用膝關節(jié)前正中切口或前外側及內側聯(lián)合切口，充分暴露脛骨平臺骨折的關節(jié)面；對于波及后柱的游離骨折患者，先俯臥位行Carlson后內側切口，復位固定之后，再仰臥位行前方切口聯(lián)合入路手術。

對于塌陷骨折，于塌陷脛骨平臺下3 cm骨皮質處開一骨窗，用小骨刀尾端向上頂起塌陷的關節(jié)面骨折塊，使關節(jié)面平整，再以人工骨充分植于骨缺損處，對于劈裂骨折，將骨折塊向外翻轉，顯露中部骨折塌陷處，抬起塌陷關節(jié)面于劈裂骨塊一起以克氏針臨時固定，再以人工骨充分植于骨缺損處。

術中常規(guī)探查半月板及韌帶損傷，前交叉韌帶止點骨折以鋼絲穿出脛骨上端前內側固定，3例半月板邊緣撕裂進行修補，4例部分切除，3例完全切除；5例側副韌帶損傷一期修復；5例交叉韌帶損傷二期修復。切口沖洗放置引流管后縫合。

1.4 術后處理

術后常規(guī)應用抗生素24～48 h預防感染。術后使用彈力繃帶1～2周，以減少積血及切口腫脹，同時抬高患肢消腫。無半月板、韌帶損傷的患者術后3 d行CPM機功能鍛煉；術后4～8周開始部分負重，以后依門診復查，逐步到完全負重。

1.5 療效評價標準

參照Rasmussen臨床評分標準對患膝功能進行評分，評分共包括5個方面，具體為疼痛、行走能力、膝伸直缺失度、膝關節(jié)活動度和膝關節(jié)穩(wěn)定性，評定脛骨平臺骨折膝關節(jié)功能標準為4個級別，滿分為30分。其中27分以上為優(yōu)；20～26 分為良；10～19 分為可；6～9 分為差。

2 結果

63例骨折患者術后獲得隨訪，隨訪時間7～16個月，平均8.3個月。膝關節(jié)功能：優(yōu)30例，良25例，可3例，差5例，優(yōu)良率為87.3%。術后出現(xiàn)1例創(chuàng)傷性關節(jié)炎，1例膝關節(jié)僵硬，2例關節(jié)塌陷，1例畸形愈合。

3 討論

復雜脛骨平臺骨折手術治療的關鍵在于明確診斷后選擇合適的入路恢復關節(jié)面的平整，充分植骨后有效固定，行適當功能鍛煉以最大限度地恢復膝關節(jié)功能。

3.1 術前充分檢查以明確診斷

術前常規(guī)行膝關節(jié)正側位X線片、脛骨平臺CT平掃及三維重建，了解骨折移位情況及關節(jié)面塌陷情況。膝關節(jié)MRI了解韌帶及半月板損傷情況。脛骨平臺骨折常伴半月板、內外側副韌帶、前后交叉韌帶損傷。交叉韌帶損傷的診斷主要依據(jù)術前MRI檢查或術中抽屈實驗，半月板損傷的診斷主要依據(jù)術前MRI檢查或術中膝關節(jié)探查[1]。李立志等[2]報道，內側半月板損傷的發(fā)生率為10.26%，外側半月板損傷發(fā)生率為4.91%，內側副韌帶損傷發(fā)生率為5.8%，前交叉韌帶損傷發(fā)生率為10.26%。故脛骨平臺合并傷的診治應給予足夠重視。

3.2 把握手術時機減少皮膚壞死

脛骨平臺前方軟組織較少，血液供應較差，高能量脛骨平臺骨折常伴有嚴重的軟組織創(chuàng)傷，創(chuàng)傷后膝關節(jié)腫脹明顯。術中軟組織剝離、內固定物植入可增加軟組織損傷、壞死及感染風險，故對于創(chuàng)傷、腫脹明顯的患者，應給予患膝制動抬高、冰敷、消腫等處理，待軟組織炎癥反應減輕，腫脹明顯消退，皮紋出現(xiàn)，膝關節(jié)周圍可觸及骨性標志時方可手術。軟組織損傷程度、軟組織恢復綜合現(xiàn)象是擇期手術的標志[3]。本組患者受傷至手術平均時間為13 d，無一例皮膚壞死及感染并發(fā)癥發(fā)生。

3.3 明確骨折分型后確定手術入路

臨床應用較多的脛骨平臺骨折分型為Schatzker分型。其基于X線片脛骨平臺冠狀面劈裂骨折移位來分型，并附每型手術入路及固定方法，簡單實用。但其對于脛骨平臺矢狀位骨折塌陷無涉及，難以全面而直觀地顯示關節(jié)面情況。隨著CT技術的成熟，臨床對脛骨平臺骨折有了全面的認識。羅從風等[4]基于CT掃描技術提出了脛骨平臺骨折三柱分型，其通過CT掃描影像將脛骨平臺分為外側柱、內側柱及后側柱，將累及皮質破裂定義為柱骨折。

脛骨平臺手術入路有膝關節(jié)前正中切口、前內側切口、前外側切口、后內側倒L切口 （即Carlson后內側切口）。復雜脛骨平臺骨折手術常需聯(lián)合入路，此時切口間皮橋距離應大于7 cm，以減少皮膚壞死的風險。

骨折未波及后柱或波及后柱但其與前柱或后柱大部分相連，多采用膝關節(jié)前正中切口或前外側及內側聯(lián)合切口；后柱游離骨折，即后柱骨折塊于內外側柱無相連，即后側平臺的劈裂骨折，由于骨折線偏后，前側入路無法直視下復位，通過骨折窗復位解剖復位困難，此型骨折首先Carlson后內側切口。該入路即后內側倒L切口，由半腱肌及腓腸肌內側頭間隙進入，避免內側副韌帶的阻擋，對于后側平臺骨折顯露充分，進行復位及固定效果良好。脛骨平臺后外側、后內側、后側骨折較為少見，經膝關節(jié)后內側入路大都可以充分、直接地顯露骨折面，方便在直視下復位、固定。本組1例畸形愈合患者，骨折波及后內側，術中受前正中入路限制未能良好復位所致。

3.4 復位、植骨、內固定技巧

塌陷關節(jié)面的恢復及柱移位的復位是手術首要解決的問題。一般在骨折移位程度輕、易復位、穩(wěn)定性好的一側先放置鋼板，一般先放置內側再放置外側[5]。依據(jù)骨折臨床分型，選擇適當?shù)氖中g入路，充分暴露脛骨平臺骨折的關節(jié)面，直視下撬撥復位脛骨平臺關節(jié)面并充分植骨，同時選擇恰當而又正確的內固定方式是提高脛骨平臺骨折復位滿意度的有效方法[6]。對于塌陷骨折，于塌陷脛骨平臺下3 cm骨皮質處開一骨窗，用小骨刀尾端向上頂起塌陷的關節(jié)面骨折塊，使關節(jié)面平整，再以人工骨充分植于其下骨缺損處；對于劈裂骨折，將骨折塊向外翻轉，顯露中部骨折塌陷處，抬起塌陷關節(jié)面于劈裂骨塊一起以克氏針臨時固定，再以人工骨充分植于其下骨缺損處。如復位、固定不佳，植骨不充分，會導致關節(jié)面塌陷；植骨過多、螺釘過緊會致關節(jié)面階梯狀隆起。本組2例塌陷病例因術中植骨不充分所致。內固定以簡單穩(wěn)定有效為原則，將大骨折塊及骨折波及最遠的柱作為主要鈦板安置側，其余以較短鈦板或螺釘固定。本組均以單鋼板或雙鋼板固定，骨折復位后以克氏針臨時固定，再以鋼板作最終固定。對于嚴重的脛骨平臺粉碎性骨折，達到相對穩(wěn)定即可，以免堅強固定致骨折區(qū)變形[7]。

3.5 合并損傷的處理

復雜脛骨平臺骨折多為高能量損傷所致，常合并有半月板損傷、交叉韌帶損傷、側副韌帶損傷。半月板損傷常為膝關節(jié)驟然旋轉所致。復雜脛骨平臺骨折常為高能量所致，此時膝關節(jié)常受到強大側向暴力或軸向應力作用致股骨髁與脛骨髁相互撞擊，半月板極易破裂。破裂的半月板喪失膝關節(jié)運動的穩(wěn)定及協(xié)調作用，其會干擾膝關節(jié)的正常運動，致關節(jié)軟骨損傷及創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎發(fā)生。因此，脛骨平臺骨折手術時，常規(guī)行半月板探查。半月板僅在基底周緣有血液循環(huán)，其本身無血運，營養(yǎng)主要靠關節(jié)液[8]。因此，其基底部破裂有愈合可能，可用可吸收線間斷縫合；部分破裂的半月板在盡量保留其完整性的前提下部分切除；完全破裂的半月板則予以切除。側副韌帶一期修復后膝關節(jié)固定至術后3周，交叉韌帶損傷二期修復。

3.6 術后有序康復鍛煉指導

術后宜早活動，晚負重。無側副韌帶損傷患者早期行CPM膝關節(jié)功能鍛煉，能增加膝關節(jié)軟骨營養(yǎng)及代謝活動，有利于關節(jié)面骨折愈合，并使間質細胞分化為關節(jié)軟骨，促進軟骨再生，消除粘連，防止關節(jié)攣縮及肌肉的失用性萎縮[9]；同時促進關節(jié)囊分泌滑液，保持關節(jié)面潤滑，營養(yǎng)關節(jié)面軟骨，緩解損傷及術后疼痛，減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生[10]。一般3個月后逐步部分負重，6個月后完全負重。避免早期負重致關節(jié)塌陷及內外翻畸形。本組1例關節(jié)僵硬病例因術后未能有序功能康復鍛煉所致。

綜上所述，針對不同類型脛骨平臺骨折選擇適當切口充分顯露骨折，良好復位加充分植骨適度內固定，術后有序康復鍛煉，患者膝關節(jié)功能恢復滿意，術后并發(fā)癥少，患者生活質量提高，值得推廣。

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