都修波

薪火傳承

丁櫻教授小兒腎性血尿證治經(jīng)驗(yàn)

都修波

（河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科，鄭州450000）

腎性血尿；尿血；證治經(jīng)驗(yàn)

血尿是指尿中紅細(xì)胞排出異常增多，若尿液中紅細(xì)胞≥3個(gè)／HP，為鏡下血尿；若尿中紅細(xì)胞＞50個(gè)／HP，多為肉眼血尿，外觀呈紅色或呈洗肉水樣或含有血凝塊。血尿是兒科泌尿系統(tǒng)疾病最常見的癥狀，根據(jù)尿中紅細(xì)胞的形態(tài)，可以鑒別是腎小球性血尿，還是非腎小球性血尿。

腎性血尿是指血尿來源于腎小球，臨床上表現(xiàn)為單純性血尿，或血尿伴蛋白尿，多見于原發(fā)性腎小球疾病，如急慢性腎小球腎炎、腎病綜合征腎炎型、IgA腎病、系膜增生腎小球腎炎、局灶性腎小球硬化癥，及繼發(fā)性腎小球疾病如紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎等。血尿長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，病程纏綿，如果治療不徹底，反復(fù)遷延或失治誤治，病情得不到有效的控制，最終會(huì)導(dǎo)致腎功能衰竭，是臨床比較頑固的病癥，目前仍無特殊的治療方法。丁櫻教授系全國第四批名老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師，在近40年小兒腎臟病的臨床實(shí)踐中，治療小兒腎性血尿積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將導(dǎo)師其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

腎性血尿?qū)儆凇澳蜓钡姆懂牐ā秲?nèi)經(jīng)》稱之為“溲血”，“溺血”。尿血與血淋不同，兩者雖然都是尿中帶血，但尿血尿道多無疼痛，雖亦間有輕微的脹痛或熱痛，終不若血淋之滴瀝澀痛，痛苦難忍。故一般以痛為血淋，不痛為尿血。如《證治要決》云：“痛者血淋，不痛者尿血。”

尿血之證，多因熱擾血分而致。發(fā)病部位主要在腎和膀胱。熱聚下焦，損傷脈絡(luò)，熱擾血分，營血妄行，滲于水道，使血隨尿出。如《素問·氣厥》說：“胞移熱于膀胱，則癃，溺血?！薄端貑枴に臅r(shí)刺逆從論》：“少陰有余……澀則病積、溲血。”《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚》云：“熱在下焦者則尿血。”《太平圣惠方·治尿血諸方》云：“夫尿血者，是膀胱有客熱，血溶于脬故也。血得熱而妄行，故因熱流散，滲于脬內(nèi)而尿血也?！倍呀淌谂R床上將其病因病機(jī)常概括為以下幾個(gè)方面：

1.1風(fēng)熱傷絡(luò)小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，外易為六淫所傷，機(jī)體感受風(fēng)熱，風(fēng)熱犯肺，母病及子，熱毒擾腎，損傷血絡(luò)，迫血妄行，而致尿血。誠如《諸病源候論·血病諸候》所言：“風(fēng)邪入于少陰則尿血。”

1.2濕熱下注小兒飲食不節(jié)，恣食香辛肥甘之物，釀生濕熱，或外感濕熱邪氣，蘊(yùn)結(jié)于下焦，下注于腎和膀胱，灼傷腎絡(luò)，血溢溺道，故為尿血之證。

1.3陰虛火旺根據(jù)小兒生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速，為純陽之體，陰常不足，陽常有余，陰液易虧，虛火易亢的特點(diǎn)，素體陰虛，久病之后或溫病后期，肝腎陰虛，陰不制陽，虛火內(nèi)動(dòng)，灼傷血絡(luò)，血溢脈外，循溺道而出，發(fā)為尿血之證。

1.4氣陰兩虛久病不愈或溫?zé)岵『?，耗氣傷陰，氣陰兩虛，氣虛統(tǒng)攝無權(quán)，陰虛火熱內(nèi)擾，血液不循常道而溢出脈外而為尿血。

1.5脾不統(tǒng)血小兒脾常不足，加之飲食不知自節(jié)，易損傷脾胃，影響氣血化生，或久病氣虛，或慢性失血，氣隨血耗，以致脾氣虛弱，失于統(tǒng)攝，不能約束血液在脈內(nèi)正常運(yùn)行，而溢于脈外，發(fā)為尿血。

1.6脾腎氣虛脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，為后天之本而主統(tǒng)攝，腎藏精，主閉藏，為先天之本而主封藏固攝。若先天稟賦不足，后天失于調(diào)養(yǎng)，以致脾腎兩虛，脾虛則中氣不足，統(tǒng)攝無權(quán)，血隨氣陷；腎虛則下元空虛，封藏失職，血隨尿出。正如《景岳全書》所曰：“蓋脾統(tǒng)血，脾氣虛則不能攝血、化血，腎氣虛則不能運(yùn)化，是皆血無所主，因而脫陷妄行?！?/p>

1.7瘀血阻滯離經(jīng)之血即是瘀血，瘀血既是本病的病理產(chǎn)物，又可導(dǎo)致或加重出血，離經(jīng)之血阻于腎絡(luò)，妨礙氣血運(yùn)行；久病不愈，久病入絡(luò)，腎虛絡(luò)損，氣機(jī)不暢，氣滯血瘀，瘀血內(nèi)阻，血不循經(jīng)而見尿血。正如《素問·調(diào)經(jīng)論》所云：“孫絡(luò)水溢，則經(jīng)有留血?！薄端貑枴た姶陶摗芬舱f：“人有所墮墜，惡血留內(nèi)，腹中滿脹，不得前后，……此上傷厥陰之脈，下傷少陰之絡(luò)?！?/p>

2 證治分型

丁櫻教授根據(jù)本病的病因病機(jī)，將小兒腎性血尿分為風(fēng)熱傷絡(luò)型、濕熱下注型、陰虛內(nèi)熱型、氣陰兩虛型、脾不統(tǒng)血型、脾腎兩虛型、瘀血阻滯型等進(jìn)行辯治。

2.1風(fēng)熱傷絡(luò)型臨床可見尿血始于發(fā)熱惡風(fēng)、顏面浮腫之后，常見鼻塞流涕，咽癢咳嗽，咽干咽痛，口渴喜飲，尿血鮮紅，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，治以疏風(fēng)清熱，涼血止血，方以丁氏清熱止血顆粒合銀翹散加減，藥用：金銀花、忍冬藤、連翹、竹葉、牛蒡子、荊芥、薄荷、蘆根、生地黃、牡丹皮、丹參、墨旱蓮、赤芍、三七、小薊、茜草、海風(fēng)藤、甘草等。血分熱勝者，加水牛角粉、烏梅；咽干咽痛者加凌霄花，眼面目浮腫者加車前草。（丁氏清熱止血顆粒由生地黃、牡丹皮、丹參、墨旱蓮、赤芍、三七、小薊、茜草甘草等組成）

2.2下焦?jié)駸嵝团R床可見尿中帶血，血色鮮紅，尿道

有灼熱感，頻數(shù)短澀，滴瀝不爽，小腹脹滿不適，腰部痠痛，口苦納呆，心煩口渴，夜寐不安，舌苔厚膩，脈滑數(shù)。治以清熱利濕，涼血止血。方藥丁氏清熱止血顆粒合八正散加減。藥用：萹蓄、瞿麥、滑石、梔子、車前子、通草、竹葉、蘆根、生地黃、牡丹皮、丹參、墨旱蓮、赤芍、三七、小薊、茜草、藕節(jié)、絡(luò)石藤、甘草等。血尿重者加大薊、白茅根。皮膚疔癤腫毒者，加蒲公英、紫花地丁、野菊花。

2.3陰虛火旺型臨床可見尿血反復(fù)發(fā)作，血色鮮紅，時(shí)或淡紅，頭暈心悸，耳鳴目眩，潮熱盜汗，五心煩熱，夜寐不安，咽干口渴，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)。治以滋陰清熱，涼血止血，方以丁氏清熱止血顆粒合知柏地黃丸加減，藥用：知母、黃柏、生熟地黃、山藥、山萸肉、牡丹皮、地骨皮、土茯苓、澤瀉、丹參、女貞子、墨旱蓮、赤芍、三七、小薊、茜草、生蒲黃、忍冬藤、甘草等。腰膝酸軟著者加川杜仲、懷牛膝。

2.4氣陰兩虛型臨床可見血尿時(shí)輕時(shí)重，勞累后加重，平時(shí)以少量鏡下血尿?yàn)橹?，稍有勞累即見肉眼血尿，神疲乏力，氣短懶言，食少納差，腰痛腿軟，手足心熱，口干咽燥，口渴欲飲，大便干結(jié)，舌質(zhì)淡紅少苔，脈弦細(xì)或沉細(xì)。治宜益氣養(yǎng)陰，涼血止血。方以丁氏清熱止血顆粒合參芪地黃湯加減，方用：太子參、生黃芪、菟絲子、桑寄生、麥冬、玄參、五味子、生地黃、牡丹皮、丹參、墨旱蓮、首烏藤、赤芍、三七、小薊、茜草、白茅根等。食欲不振加焦麥芽、炒山楂。

2.5脾不統(tǒng)血型臨床可見久病尿血，血色淡紅，精神困頓，浮腫尿少，體倦乏力，口淡納呆，腹脹便塘，面色萎黃，可兼見肌衄、齒衄，舌質(zhì)淡紅，苔白或厚膩，舌邊有齒痕，脈沉弱。治以健脾益氣，攝血?dú)w經(jīng)，方以歸脾湯加減：黨參，黃芪，白術(shù)，當(dāng)歸，茯苓，龍眼肉，山藥、薏苡仁、木香、炒蒲黃、藕節(jié)炭、三七粉、雞血藤、炙甘草等。肌衄齒衄加阿膠珠、白及。

2.6脾腎氣虛型臨床可見血尿反復(fù)發(fā)作，尿色淡紅或以鏡下血尿?yàn)橹?，勞則加劇，神疲氣短，肢軟無力，倦怠懶言，面萎無華，頭暈耳鳴，食少便溏，腰膝酸軟，腰痛不適，舌淡苔白有齒痕，脈細(xì)弱。治以健脾益氣，補(bǔ)腎固攝，方以四君子湯合無比山藥丸加減，藥用：黨參、茯苓、白術(shù)、山萸肉、澤瀉、熟地黃黃、茯苓、巴戟天、懷牛膝、山藥、杜仲、菟絲子、肉蓯蓉、炒蒲黃、側(cè)柏炭、三七粉。頭暈耳鳴者加炒棗仁、生龍骨。

2.7瘀血阻滯型臨床可見頑固性持續(xù)鏡下血尿及肉眼血尿，久治不愈，伴腰、腹部疼痛，脹痛或刺痛，且痛有定處，固定不移，夜間加重，唇舌紫暗，舌質(zhì)暗有瘀點(diǎn)瘀斑，脈細(xì)澀。治以行氣活血，化瘀止血，方以用血府逐瘀湯加減。藥用當(dāng)歸、川芎、赤芍、生地黃、桃仁、紅花、柴胡、枳殼、桔梗、牛膝、木香、丹參、牡丹皮、大血藤、三七粉等。局部刺痛，固定不移，加血竭、水蛭。

3 證治經(jīng)驗(yàn)

3.1明晰尿血的病機(jī)特點(diǎn)丁櫻教授認(rèn)為尿血的病機(jī)特點(diǎn)，體現(xiàn)在熱、虛、瘀三個(gè)方面。熱證有虛實(shí)之分，風(fēng)熱傷絡(luò)及濕熱內(nèi)蘊(yùn)屬于實(shí)熱之證，陰虛火旺、氣陰兩虛屬于虛熱之證；虛證則有陰虛、氣虛、氣陰兩虛、脾虛、腎虛之分?！半x經(jīng)之血即是瘀血”，瘀血亦有虛實(shí)之分，有因風(fēng)熱濕熱之邪，阻滯腎絡(luò)致瘀者為實(shí)，有脾腎氣虛，脾不統(tǒng)血，無力運(yùn)血攝血致瘀者，有陰虛火旺，煎熬血液致瘀者屬虛。臨床上熱、瘀、虛往往兩兩并見，或三者并見，表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證，治療上應(yīng)明辨虛實(shí)、分清孰輕孰重，不要拘泥于一方一證，要善于變通，靈活用藥，才能取得好的療效。

3.2重視咽部的辨證治療腎病多繼發(fā)于感染之后，包括呼吸道感染、皮膚感染、泌尿系感染及消化道感染，其中呼吸道感染最為常見，咽部充血、皰疹，扁桃體糜爛、化膿等炎癥刺激可誘發(fā)或加重腎病，出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿，咽部癥狀輕則血尿輕，咽部癥狀重則血尿重，咽部感染的程度與血尿的輕重密切相關(guān)。臨床上很多腎病患者常有不同程度的扁桃體炎反復(fù)發(fā)作，尤其是Ig A腎病，往往在上呼吸道感染的同時(shí)出現(xiàn)同步血尿。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為咽喉是足少陰腎經(jīng)的循行部位，《靈樞·經(jīng)脈》：“腎足少陰之脈：其直者：從腎，上貫肝、膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本”?？梢娧屎硎峭庑扒址干訇?、擾襲腎臟的重要渠道。外邪侵襲，經(jīng)皮毛或口鼻而入，化熱化火，壅結(jié)于咽喉，可致咽充血，咽后壁濾泡增生，熱盛則肉腐，可致扁桃體紅腫、化膿。咽喉熱毒結(jié)而不散，循經(jīng)下行，灼傷腎絡(luò)，從而誘發(fā)或加重血尿。丁櫻教授常在辨證治療的同時(shí)，加入凌霄花、貓爪草、冬凌草、桔梗、木蝴蝶等，以清熱解毒，清利咽喉。對(duì)于咽喉部的感染，丁櫻教授指出要遵循“祛邪務(wù)盡、善后務(wù)細(xì)”的原則，務(wù)必徹底清除咽部感染灶，有利于腎性血尿的恢復(fù)，減少血尿的復(fù)發(fā)。

3.3血尿治療不能一味止血血尿?qū)儆谘C的范疇，血證的治療，先賢有“急則治其標(biāo)”之謂，唐容川在《血證論·卷二·吐血》指出：“……此時(shí)血之原委，不暇究治，惟以止血為第一要法”。對(duì)于出血急癥首先要立即止血，以免氣隨血脫形成脫證，危及生命，止血是血證治療的重要治法。丁櫻教授強(qiáng)調(diào)，對(duì)于血尿的治療不能單純的見血止血，一味地堆砌止血藥物，而應(yīng)止血與活血藥物并用，強(qiáng)調(diào)活血化瘀貫穿血尿治療始終。無論血尿之新久，病程之長(zhǎng)短，在止血藥的同時(shí)適當(dāng)配伍活血化瘀藥，或使用既能止血又能活血的藥物，做到止血而不留瘀，從而提高止血的療效。若單純使用大量止血藥，出血雖止，往往有留瘀之弊，瘀血留滯，脈絡(luò)受阻，反而會(huì)加重出血，或使出血復(fù)發(fā)。臨床常可見到醫(yī)者一見肉眼血尿或鏡下血尿，急于止血，遍投各種止血之藥，仍不能奏效者，因此治療血尿之證，應(yīng)治病求本，治本求源，本病除祛，痼疾立愈。正如《醫(yī)宗必讀》所云：“見痰休治痰，見血休止血，無汗不發(fā)汗，有熱莫攻熱，喘生止勿耗氣，精遺勿澀。明得個(gè)中趣，方為醫(yī)中杰?！泵鞔t(yī)家周之干亦說：“見病醫(yī)病，醫(yī)家大忌。蓋病有標(biāo)本，……若見一證，即醫(yī)一證，必然有失。”只有針對(duì)病機(jī)，辨證準(zhǔn)確，有的放矢，才能收到預(yù)期的療效，針對(duì)血尿不同的本質(zhì)，雖僅用1～2味止血藥，亦能取得理想的效果。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.07.049

1672-2779（2013）-07-0080-02

韓世輝

2013-03-21）