何愛國

淺析住院病人醫(yī)療風險四個“三評估”管理※

何愛國

（四川省自貢市中醫(yī)醫(yī)院，自貢63010）

醫(yī)療風險；醫(yī)療糾紛；醫(yī)療事故；醫(yī)療管理；風險評估；預防

近年來隨著人們法律維權意識的增強，醫(yī)療糾紛明顯增多，甚至有惡性“醫(yī)鬧”團體出現(xiàn)，這些事件嚴重困擾著醫(yī)務人員、醫(yī)療機構(gòu)及衛(wèi)生行政主管部門，甚至影響一方的社會穩(wěn)定。究其原因是多方面的［1-2］：一方面醫(yī)方可能業(yè)務技術不熟練，操作存在瑕疵；態(tài)度欠熱情，溝通不到位；法律意識及醫(yī)療文書質(zhì)量欠缺；個別醫(yī)務人員過分追求經(jīng)濟效益，大處方、大檢查損害患者利益。另一方面患者及家屬對醫(yī)學科學不了解，救治期望值過高；缺乏對醫(yī)院及醫(yī)生的信任，對醫(yī)療依從性差；也不排除極少數(shù)患者惡意訛詐醫(yī)院，存在“鬧不犯法”“鬧不賠錢”的僥幸心理，甚至有“意外”收獲，這在一定程度上助長了患方的不滿情緒。作為醫(yī)方如何減少醫(yī)療糾紛？防范醫(yī)療風險，下面作一淺述。

1 入院后病情三評估

1.1 患者本次入院病情輕重程度 任何患者住院都有主要的不適，也就是主要的診斷，按照目前的醫(yī)療管理制度，收入住院應該指征明確，否則應該門診或留觀處理。接診醫(yī)師應該對主要診斷進行程度劃分，如肺炎患者按病情可以分為輕、中、重度，輕中度肺炎患者可以一邊治療一邊觀察，重度肺炎患者應該及時請示上級醫(yī)師查房、會診，甚至組織必要的搶救，如技術設備條件有限應提出轉(zhuǎn)院，告之家屬病情危重，隨時可能發(fā)生意外，讓家屬有必要的心理準備，充分與患者及家屬溝通，滿足他們的合理要求。

1.2 本病有無并發(fā)癥 患者入院后主要診斷有無并發(fā)癥。并發(fā)癥是指與原發(fā)疾病有直接因果關系，如肺炎患者有無感染性休克，有無低氧血癥，有無心力衰竭，有無DIC，有無電解質(zhì)紊亂。并發(fā)癥有的簡單，有的可危及生命?？傮w說無并發(fā)癥預示著治療效果相對較好，有則療效較差。治療過程中應全程監(jiān)控有無并發(fā)癥出現(xiàn)。

1.3 本病有無基礎疾病及合并癥 基礎疾病是指業(yè)已存在，目前病情相對穩(wěn)定，對入院主要診斷無重大影響的疾??；合并癥是指業(yè)已存在，目前病情不穩(wěn)定，需要治療，可能與入院主要診斷有間接因果關系，有一定影響的疾病。如既往有冠心病、高血壓，目前患肺炎屬于前者，如既往患高血壓病，目前患糖尿病則可能屬于后者。有基礎疾病及合并癥提示醫(yī)療難度及風險明顯增大，這提示我們應該高度警惕。

2 入院后醫(yī)療糾紛風險管理三評估

2.1 患者個人綜合素質(zhì)分析 個人綜合素質(zhì)包括患者性別、年齡、職業(yè)、婚姻、文化程度、性格、愛好、經(jīng)濟收入、對醫(yī)療的期望值、社會角色（官員、商人、華僑、社會困難群體負面影響人群）。醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因是多方面的，也與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相關聯(lián)。每位患者住院都希望得到最好的醫(yī)療照顧與人文關懷，但現(xiàn)實與理想又相差甚遠，于是一部分患者就會產(chǎn)生抱怨，如處理不當就會發(fā)生醫(yī)療糾紛。作為醫(yī)務人員不僅要掌握過硬的醫(yī)療技術，也要學習和掌握醫(yī)療管理知識。入院后充分了解患者個人的綜合素質(zhì)，然后才能充分的交流，掌握患者的思想動態(tài)，做到心中有數(shù)。對以上個人綜合素質(zhì)的每一個因素劃分為上、中、下三個層次，特別是病人的性格、經(jīng)濟收入和社會角色在醫(yī)療糾紛發(fā)生中的作用尤為重要，我們的原則是“小心上下，把握中間”，將管理精力適當向兩端傾斜。

2.2 家庭背景及社會關系分析 每位患者都有自己的家庭背景及社會關系，主管醫(yī)師也應該在第一時間詳加了解，對一些小的醫(yī)療瑕疵，病人本人沒有什么意見，但家屬可能絕不放過。例如一老年女性患者，因胸背痛2月入院，入院后一系列檢查（未做肝病理學活檢）提示原發(fā)性肝癌伴胸椎骨轉(zhuǎn)移，既往有結(jié)核病史，住院一周病人臨床死亡?；颊呷又杏袃勺訉υ\斷無異議，第2子系某局領導干部，不認同醫(yī)院診斷，要求醫(yī)院巨額賠付，后經(jīng)尸體解剖證實為原發(fā)性肝癌伴多處骨轉(zhuǎn)移方才罷休。

2.3 對醫(yī)院、科室、主管醫(yī)生信任程度及依從性分析一般而言，病人住院都是選擇自己信任的那個醫(yī)院，但有時是聽其他人介紹而住院的，對這部分病人就要特別小心，應該傾注更多的精力進行溝通，增加其信任感。如果病人對醫(yī)院滿意，但對科室或主管醫(yī)師不滿意，醫(yī)務科或科室主任可以進行必要的協(xié)調(diào)，讓病人選擇自己

滿意的科室與主管醫(yī)師。病人信任，事半功倍，依從性也好，即使有點小瑕疵也能原諒。這就是我們看到的有的高年資醫(yī)師業(yè)務很忙，但醫(yī)療糾紛很少，其中最大的原因就是病人信任，而信任來自于良好的溝通與平時的一言一行。

3 住院病人診治風險三評估

3.1 診斷是否及時、準確、完整 嚴格的講，任何一件醫(yī)療糾紛都與診斷相關，準確的診斷也是治療取得效果的關鍵。診斷與鑒別診斷是臨床醫(yī)師永恒的主題，這要求我們有高度的責任感和使命感。但是病人臨床情況千差萬別，醫(yī)師個人能力參差不齊，醫(yī)院設備新舊不同，要做到所有病人的診斷能及時、準確、完整幾乎不可能，所以醫(yī)生的服務水平只有相對的好。這要求我們既要突出個人能力，更要有團隊精神，嚴格實施“首診負責，三級醫(yī)師查房，會診討論，病歷書寫”等核心制度，從環(huán)節(jié)上杜絕可能發(fā)生的差錯，讓病人享受最好的醫(yī)療服務。

3.2 治療是否恰當 診斷一旦明確，治療應及時跟進，治療原則應以各醫(yī)學會制定的診療常規(guī)或WHO制定的指南為依據(jù)，并與時俱進。一般而言，治療方案應該制定多套，分別說明其優(yōu)缺點，讓患者結(jié)合自己的實際情況進行選擇。治療過程中應該充分和病人及家屬溝通，尊重病人的權利，告之治療是否有創(chuàng)傷？治療的預計效果怎樣？治療過程中可能存在的毒副作用及解決辦法，發(fā)生醫(yī)療意外的可能性多大？醫(yī)療費用多少？能否作為醫(yī)保報銷？特殊檢查及治療還需病人及家屬簽字。此外還應把相關醫(yī)療活動完整的記錄在病程記錄中。

3.3 衛(wèi)生經(jīng)濟學評估 衛(wèi)生經(jīng)濟學是指最少的經(jīng)費投入獲得最大的醫(yī)療收益，國家衛(wèi)生部門鼓勵多用基本藥及中醫(yī)藥，其目的是少花錢多辦事。一個優(yōu)秀醫(yī)務人員應該具有良好的醫(yī)德與醫(yī)術，在診療過程中全程引入衛(wèi)生經(jīng)濟學指標，為患者著想，經(jīng)濟而治病，群眾才滿意。目前科技日新月異，新藥層出不窮，由于有知識產(chǎn)權的保護，價格異常昂貴，對于確有療效的新藥如甲磺酸依馬替尼（格列衛(wèi)）的運用使慢性粒細胞白血病治療取得了劃時代的進步，盡管衛(wèi)生經(jīng)濟學沒有優(yōu)勢，但確有療效，主管醫(yī)師可推薦患者使用，更推薦引入專家論證制度從醫(yī)保角度按特殊病種予以報銷；對于有短期療效的新藥，如易瑞沙治療非小細胞肺癌也取得一定療效，主管醫(yī)師可以推薦有經(jīng)濟承受能力的患者使用；對于療效不佳的新藥醫(yī)師不應推薦給患者使用。改革開放以來，人們的經(jīng)濟收入有很大提高，但大多數(shù)人還不富裕，僅解決了溫飽問題，看病難、看病貴在許多城市還沒有得到根本解決，毫不避諱的說公立醫(yī)院還不是全額撥款單位，也有創(chuàng)收的任務，過度醫(yī)療行為也很難避免，要改變這一現(xiàn)狀需要醫(yī)療體制的深層次改革，目前僅靠醫(yī)德來約束經(jīng)濟創(chuàng)收是非常有限的，個人認為醫(yī)療糾紛在一定程度上與醫(yī)療費用的過快增長不無關系。

4 入院后預后三評估

4.1 主病主癥可以治愈 患者入院后第一診斷是病人的主要問題，很多疾病通過合理治療是可以治愈的，可以明確的告訴患者及家屬，堅持治療就可以痊愈，但是也應該告訴患者某些次要診斷又可能突然加重或復發(fā)，轉(zhuǎn)化為主要矛盾，讓患者有一定的思想準備。

4.2 主病主癥可以好轉(zhuǎn) 患者主病主癥可能是某些慢性疾病，如高血壓病、冠心病，發(fā)作時癥狀突出，經(jīng)過合理治療可以緩解，恢復到發(fā)病前狀態(tài)。這類疾病不能根治，好轉(zhuǎn)后還得長期維持治療，定期復查，加強一、二、三級預防，減少并發(fā)癥的發(fā)生，讓患者有充分的了解。

4.3 主病主癥將要逐步惡化 患者主病主癥可能是某些進行性加重的疾病，如晚期惡性腫瘤，隨著時間的推移，病情逐步加重，這類患者治療目的是減輕痛苦，延長生存時間，提高生活質(zhì)量。其預后宜向患者家屬交代清楚，對患者本人以鼓勵為主。

杜絕醫(yī)療糾紛任重而道遠，我們認為住院患者做到上面四個三評估，醫(yī)務人員隨時規(guī)范自己的醫(yī)療行為，臨床診療過程中做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，加強溝通，對減少醫(yī)療糾紛是有一定幫助的。

［1］鄧紅梅，徐慧華，周新潮，等．急診常見護患糾紛原因分析及安全管理對策［J］．吉林醫(yī)學，2013，34（18）：3706．

［2］陳方帆．醫(yī)療糾紛調(diào)查分析及對策［J］．浙江臨床醫(yī)學，2008，10（1）：143．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.21.101

1672-2779（2013）-21-0137-02

吳義紅

2013-08-13）

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