張龍生

劉景源醫(yī)案2則※

張龍生

（北京市通州區(qū)中醫(yī)院，北京101100）

劉景源；臨證；醫(yī)案

劉景源老師為北京中醫(yī)藥大學教授，國家中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才指導老師。老師常引用宋代陳自明“天下無難治之病，有不善治之醫(yī)”之說自律，并傳教于吾輩后學，在長期的醫(yī)療實踐中，遵循明理識病，辨證求因，不囿成法，治愈病癥不計其數(shù)?，F(xiàn)擇隨師臨診病例二則于下。

案1 便秘案

年高之人，常見便秘。治療不宜輕用瀉藥，愈瀉愈虛，腸之蠕動更顯遲緩。劉老從氣虛、氣滯，論治老年便秘，療效顯著。

張某，男，71歲。2013年5月9日初診。便秘半年。

初診：半年來大便秘結(jié)，粘滯不爽，每3～5日一行，少腹脹滿，有墜感，曾服瀉藥，反覺不適，食不甘味，倦怠乏力，睡眠尚好。查：舌淡胖，苔白厚，脈沉滑。診為：便秘（氣虛濕滯）。治法：健脾益氣，行氣化濕，導滯通便。方取枳術(shù)丸、厚樸三物湯、補中益氣湯加味。處方：生白術(shù)40g，厚樸10g，枳實10g，大腹皮10g，瓜蔞皮20g，柴胡10g，升麻6g，黨參30g，生黃芪20g，陳皮10g，茯苓12g，法半夏9g，當歸20g，生薏仁30g，炙甘草6g。7劑，水煎服，日1劑，分溫3服。忌食生冷油膩。

二診：服藥后便秘較前略有好轉(zhuǎn)，每2～4日一行，少腹脹滿感減輕，矢氣增多，大便仍粘滯不爽。效不更方，上方生白術(shù)改為80g。續(xù)服7劑。

三診：服藥后大便正常，一日一行，少腹脹滿感消失，食欲良好，神清氣爽。舌苔稍白厚。續(xù)服上方7劑以善后。

按：程鐘齡的《醫(yī)學心悟·大便不通》將便秘分為實秘、虛秘、熱秘、冷秘四種類型，病因病機雖各有不同，但都有共同點，正如《素問·厥論篇》說：“太陰之厥，則腹?jié)M月真脹，后不利?！笨梢娖⑽钢畾鈾C逆亂是便秘產(chǎn)生的根本原因。對于年高便秘之人，治療當宗李東垣“大抵治病，不可一概用巴豆、牽牛之類下之，損其津液，燥結(jié)愈甚，復下復結(jié)，極則以至引導于下而不通，遂成不救”之意。劉老治療老年便秘常以生白術(shù)、厚樸、枳實、大腹皮、瓜蔞皮為主方，該方由枳術(shù)丸、厚樸三物湯加減而來。方中生白術(shù)為君藥，以健脾燥濕，劉老認為：生白術(shù)量小則健脾燥濕，量大則同時能潤通便，故劉老在治療便秘時，生白術(shù)少則40g，多則100g，往往取得奇效；方中佐以厚樸、枳實、大腹皮、瓜蔞皮行氣祛濕除滿，方中不用大黃，概取李東垣之意；當大便比較燥結(jié)時，劉老常常將瓜蔞皮改用全瓜蔞以潤腸通便。

該患者年高脾虛，運化失常，濕濁內(nèi)生，氣虛濕滯，氣機逆亂，大腸傳導無力，故見便秘，其舌脈亦為氣虛濕滯之征。治療當以健脾益氣，行氣化濕，導滯通便為法。劉老在主方基礎上加用補中益氣湯以健脾補中，同時升麻、柴胡又取丹溪“提壺揭蓋”之意。

案2 癃閉（前列腺肥大）案

前列腺肥大多見于中、老年人。癥見小便不暢，時有分叉，夜尿增多，甚則前陰不適，小便不通等癥。中醫(yī)論之，屬“癃閉”“淋證”的范疇。劉老從氣虛論治，并辨證、辨病結(jié)合，方取補中益氣湯加味，確有良效。

段某，男，62歲。2013年6月6日初診。排尿困難1周。

初診：1周來尿意頻頻而排尿困難，此次導尿始能排出，經(jīng)醫(yī)院檢查為前列腺肥大，須動手術(shù)治療，患者不欲手術(shù)，遂求于中醫(yī)治療。查：小便點滴皆無，借助于導尿管排出的尿液略黃。舌體胖嫩，苔白略厚；脈沉滑無力。診為：癃閉（中氣不足，氣化無力）。治法：益氣升陽，化氣行水。方取補中益氣湯加味。處方：黨參30g，生黃芪30g，生白術(shù)30g，茯苓30g，陳皮10g，柴胡15g，升麻6g，當歸15g，炙麻黃8g，杏仁12g，桔梗10g，牡丹皮15g，路路通15g，赤芍15g，夏枯草10g，浙貝母15g，豬苓15g，澤蘭10g，澤瀉10g，防風10g，炙甘草10g。7劑，水煎服，日1劑，分溫3服。忌食生冷油膩。

二診：服藥后已拔出導尿管，排尿明顯好轉(zhuǎn)。效不更方，上方加川牛膝15g，肉桂6g，以溫補腎陽。續(xù)服7劑。

按：《素問·宣明五氣》說：“膀胱不利為癃，不約為遺溺”，《靈樞·本輸》說：“三焦……實則閉癃，虛則遺溺”，《素問·經(jīng)脈別論》說：“飲人于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”闡明了本病位在膀胱，膀胱和三焦的氣化不利，可導致本病的發(fā)生，還和肺、脾、腎的通調(diào)、轉(zhuǎn)輸、蒸化密切相關。

此患者年老脾虛，中氣不足，其舌體胖嫩、舌苔白略厚、脈沉滑無力均為中氣不足之征。脾虛清氣不能上升，則濁氣難以下降，中氣不足，轉(zhuǎn)輸不利，氣化不達膀胱，因而小便不通，而成癃閉，即《靈樞·口問》所說：“中氣不足，溲便為之變”。治以益氣升陽，化氣行水為主，方取補中益氣湯加味。補中益氣湯為補中益氣，升陽舉陷之代表方劑，正合此證。方中柴胡、升麻又顯丹溪“提壺揭蓋”之法；三焦水道賴于肺之通調(diào)，故用麻黃、杏仁、桔梗以宣降肺氣；劉老在辨證同時，很注意辨病，前列腺增生如同中醫(yī)之癥瘕，故加牡丹皮、路路通、赤芍以行氣活血，夏枯草、浙貝母以軟堅散結(jié)；關于方中防風之用意，劉老認為：防風為風中圣藥，風藥入肝，能助肝之升發(fā)，肝膽互為表里，肝膽之氣升則全身氣機調(diào)暢，三焦水道通暢，正如《素問·六節(jié)藏象論》說：“凡十一藏取決于膽”，只有少陽膽氣升發(fā)，則五藏六腑之氣才能升發(fā)，即東垣所謂“膽氣升則萬化安”。腎司二便，故二診加川牛膝以引藥、引水下行，肉桂溫腎助陽，以助氣化。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.21.100

1672-2779（2013）-21-0136-01

吳義紅

2013-08-28）

國家中醫(yī)藥管理局第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項目