高 勇

腹腔鏡逆行萎縮性膽囊炎切除術(shù)45例臨床體會

高 勇

目的探討腹腔鏡逆行切除術(shù)治療萎縮性膽囊炎臨床體會。方法45例膽囊炎患者給予腹腔鏡逆行萎縮性膽囊炎切除術(shù)。結(jié)果沒有發(fā)生肝外膽管受傷、膽囊漏、出血和腹腔內(nèi)感染等并發(fā)癥。經(jīng)過2～4周隨訪B超檢查顯示腹部無積液，肝內(nèi)和肝外膽管也未發(fā)現(xiàn)異常。結(jié)論腹腔鏡膽囊切除術(shù)，逆行手術(shù)有其獨特的預(yù)防肝外膽管損傷，降低轉(zhuǎn)化率為開放手術(shù)，容易掌握，安全性高，值得臨床上推廣。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)；逆行；膽囊炎

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是一種疼痛小、切口小、瘢痕小、恢復(fù)快的微創(chuàng)手術(shù)，一直受到醫(yī)學界和患者的廣泛接受。在膽囊順行切除術(shù)LC是主流方法，為了拓寬LC中的應(yīng)用，采用逆行膽囊切除術(shù)的經(jīng)驗，具有一定困難性膽囊切除術(shù)進行逆行LC技術(shù)，越來越顯示出其優(yōu)越性，以避免損傷膽道。2008年1月至2012年10月我院進行LC患者1398例，其中逆行膽囊切除45例，現(xiàn)報告如下經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組共45例膽囊炎患者，男18例，女27例；年齡21～75歲。Mirizzi綜合征患者6例，萎縮性膽囊炎患者15例，急性膽囊炎患者14例，膽囊炎聯(lián)合胃手術(shù)史患者5例；并發(fā)糖尿病患者5例。

1.2 手術(shù)方法術(shù)前準備與傳統(tǒng)腹部開放手術(shù)準備相同，進行氣管插管全身麻醉，人工氣腹壓運行12～14mm汞柱。暴露部位為膽囊壺腹和膽囊，膽囊管的結(jié)合部位：①復(fù)發(fā)性慢性膽囊炎和膽囊經(jīng)常必須隔離網(wǎng)膜粘連周圍粘連，內(nèi)無大血管，切削刃為鋒利、快速，如果粘連帶粗血管，用刀鈍頭和緩慢的齒輪切削。分離保持一定的張力與切割粘連，并密切注意不要損傷十二指腸。②Calot三角的解剖。膽囊壺腹牽引暴露的結(jié)和膽囊管，快速打開漿膜，膽囊管和膽囊動脈暴露，不暴露沒有膽囊動脈的處理。分離應(yīng)盡量靠近膽囊切邊操作。膽囊動脈直徑如果小于3mm，或囊性動脈視野內(nèi)不明確的，用刀頭和緩慢的齒輪比較鈍切口膽囊動脈或靠近膽囊側(cè)腸系膜組織。③使用抓鉗抓住肝邊緣將肝提起，配合另一抓鉗抓住膽囊底，剝離面保持表面張力，使膽囊底部開始到膽囊膽囊床分離空間。在膽囊壺腹皮，沿著膽囊管，探索發(fā)現(xiàn)膽總管，直接目視下結(jié)扎膽囊管，膽囊切除。

2 結(jié)果

45例患者均順利完成LC手術(shù)，無中轉(zhuǎn)。手術(shù)時間在35～135min，平均為60min，16例右上腹切口引流，2～3d后祛除引流管。手術(shù)后住院觀察3～6d，平均觀察4.5d。沒有發(fā)生肝外膽管受傷、膽囊漏、出血和腹腔內(nèi)感染等并發(fā)癥。經(jīng)過2～4周隨訪B超檢查顯示腹部無積液，肝內(nèi)和肝外膽管也未發(fā)現(xiàn)異常。

3 討論

LC已成為膽囊手術(shù)良性疾病的首選，隨著醫(yī)院和手術(shù)病例的增加，肝外膽道并發(fā)膽管損傷的增加[1]，這是轉(zhuǎn)換為開放手術(shù)的重要原因，對患者的生命安全受到嚴重威脅。對膽囊管膽管損傷的報道，約14%的突變率[2]，并與進化突變的病理解剖學是多樣化的，主要是因為粘連引起的炎癥，急性膽囊炎、膽囊壞疽穿孔、門脈高壓癥、膽囊纖維化和Mirizzi綜合征的萎縮，這些進化的變化容易導致錯誤的解剖判斷。

一個LC手術(shù)是分離膽囊管，準確識別是操作的關(guān)鍵，是在避免膽道損傷錯誤的一個重要因素。膽管造影術(shù)進行腹腔鏡手術(shù)在中國醫(yī)療單位不多，所以膽管損傷可能會增加錯誤。每個管道的位置識別有缺陷，容易造成擊敗所有的機會增加傷害，并在操作中不能及時發(fā)現(xiàn)、及時糾正。從相對完善的開腹膽囊切除術(shù)的經(jīng)驗中學習，避免膽管損傷可能引起的變化及膽囊管、膽總管、肝總管三管是明確的，最好的辦法是膽囊切除，不切斷膽囊管，膽囊底從啟動開始徘徊于膽囊管膽囊膽汁的方向，最后，將單膽囊管和膽囊HA袋連接，然后進入膽總管（或右肝管等）與膽管結(jié)扎。醫(yī)師的手術(shù)操作熟練程度和水平的提高、新的設(shè)備如超聲刀的推廣，致使腹腔鏡逆行切除術(shù)不再是很難實施的手術(shù)操作。

如果是看不到的肝外膽管，三角粘連重，膽囊管分離間隙，有膽囊壺腹與肝外膽管之間沒有安全保障，甚至接近壺腹的分離也是不可靠的，縱然是膽囊管安全仍然可以造成剝離壺腹肝膽管的損傷，在這種情況下，提倡進行探索性操作。首先接近壺腹切開側(cè)腹膜淺從漿膜切開膽囊管側(cè)漿膜下組織分離鉗輕輕撕脫分離，逐漸加大撕脫的面積，顯示暴露膽囊管和膽囊動脈，但不要急于骨骼膽囊壺腹，靠近內(nèi)側(cè)壁鈍膽囊管解剖與溫和壺腹結(jié)，此時應(yīng)注意肝總管壺腹結(jié)粘連或低右肝管的操作。如果分離開肝總管，膽囊管的骨骼化和使用分離鉗鈍化假閉。

對于Calot三角粘連、加厚、手術(shù)解剖視野不明，而且結(jié)石強制分離，導致膽管和膽囊動脈出血損傷是極為容易的，這里倡導分離的逆行膽囊切除術(shù)膽囊黏膜結(jié)締組織直接從膽囊切除的底部，出血點采用電凝止血，一直到該膽囊的頸部，靠近膽囊方面和膽囊管分離，膽囊動脈分支掐斷滿足要求，然后割斷膽囊管，該方法看來安全可靠。如果安全分離管膽囊切除術(shù)，但膽囊壺腹很難給其分開，或增厚的膽囊極度萎縮，選擇行膽囊大部切除術(shù)，而不要被迫行分離壺腹部，這樣易引起肝總管或右肝管大的缺陷。當電鉤形切口膽囊壁，取石，大部分切除膽囊，膽囊壁將膽囊床進行留置，可造成膽囊黏膜損傷電凝或2%石炭酸燒灼殘存。

所有Calot三角解剖困難在腹腔鏡膽囊切除術(shù)做好逆行切除術(shù)是一種行之有效的方法，及時采取逆行的方法，可以得到妥善處理，有效地防止意外傷害。在設(shè)備使用的同時，超聲手術(shù)刀的應(yīng)用也很重要，因為超聲刀對周圍組織的損傷小，精密切割，止血，形成的煙較少，焦痂也小使手術(shù)視野更清楚。回訪檢查無一例中轉(zhuǎn)開腹，無膽管損傷的病例，回顧最近的手術(shù)，肝外膽管未見異常。研究認為，對Calot三角嚴重粘連三管區(qū)分例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，逆行手術(shù)有其獨特的預(yù)防肝外膽管損傷，降低轉(zhuǎn)化率為開放手術(shù)，容易掌握，安全性高，值得臨床上推廣。

[1] 周正東,陳訓如,毛靜熙,等.腹腔鏡肝外膽管損傷的防治[J].中國內(nèi)鏡雜志,2002,8(9)：4.

[2] 黃志強.膽管損傷：肝膽外科永久的議題[J].中華普通外科雜志,2001,16(6)：371-373.

R657.4+1

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