孫麗紅 楊曉波 郝琳娜 張春玲

經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡篩蝶竇視神經(jīng)管減壓術(shù)治療重癥球后視神經(jīng)炎伴有蝶篩竇炎17例※

孫麗紅 楊曉波 郝琳娜 張春玲

目的觀察經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡篩蝶竇視神經(jīng)管減壓術(shù)治療重癥球后視神經(jīng)炎并伴有蝶篩竇炎的療效。方法選擇2009年2月～2013年1月確診為重癥球后視神經(jīng)炎伴有蝶篩竇炎的病歷17例，對(duì)病歷做回顧性分析，分析對(duì)此病實(shí)施鼻內(nèi)窺鏡篩蝶竇視神經(jīng)管減壓術(shù)的治療效果，總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)及失敗教訓(xùn)。結(jié)果17例患者經(jīng)減壓手術(shù)治療后，5～7d視力由手術(shù)手動(dòng)-5cm數(shù)指增進(jìn)到4～5cm數(shù)指，手術(shù)后8～15d視力達(dá)到0.3～0.5；術(shù)后15～30d視力恢復(fù)到0.6～0.9，經(jīng)CT、MRI對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查，發(fā)現(xiàn)患者球后視神經(jīng)增粗現(xiàn)象已消退。經(jīng)過(guò)對(duì)患者術(shù)后的跟蹤隨訪，17例患者的視力均達(dá)到0.8～1.2，而且雙眼底視乳頭紅潤(rùn)，血管也很正常。所有重癥球后視神經(jīng)炎伴有蝶篩竇炎患者經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療后，全部治愈，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡篩蝶竇路徑視神經(jīng)管減壓術(shù)治療重癥球后視神經(jīng)炎并伴有蝶篩竇炎的療效十分明顯，安全性高，具有十分重要的臨床意義。

鼻內(nèi)窺鏡；重癥球后視神經(jīng)炎；蝶篩竇炎

球后視神經(jīng)炎一般分為急性和慢性兩類，后者更為多見(jiàn)。由于視神經(jīng)受侵犯的部位不同，球后視神經(jīng)炎可分為軸性神經(jīng)炎、神經(jīng)周圍基質(zhì)炎和橫斷性視神經(jīng)炎。蝶篩竇炎是鼻竇炎最為復(fù)雜的，主要表現(xiàn)為患處黏膜腫脹，纖毛運(yùn)動(dòng)停止，篩竇通氣和引流受阻，然后波及其它鼻竇，由于篩竇引流不暢，一旦發(fā)生炎癥不易消散，很容易遷延成為慢性疾病[1]。本文選取我院2009年2月～2013年1月確診為重癥球后視神經(jīng)炎伴有蝶篩竇炎的病歷17例，均經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡篩蝶竇視神經(jīng)管減壓術(shù)治療，術(shù)后對(duì)患者持續(xù)藥物治療一個(gè)月，并對(duì)患者進(jìn)行了跟蹤隨訪，取得了良好的療效，現(xiàn)敘述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2009年2月～2013年1月確診為重癥球后視神經(jīng)炎伴有蝶篩竇炎的病歷17例，其中男12例（占70.6%），女5例（占29.4%）；年齡26～52歲，平均年齡（38.5±1.5）歲?；颊呓?jīng)眼科診斷為雙眼重癥球后視神經(jīng)炎。全部患者行CT或MRI檢查確診為患有蝶篩竇炎，均是單側(cè)蝶竇起病，其中左側(cè)9例（占52.9%），右側(cè)8例（占47.1%）?；颊叩陌Y狀主要表現(xiàn)為頭痛、抽吸性血涕、單側(cè)鼻塞、視力下降、眼部不適等。

1.2 治療方法對(duì)重癥球后視神經(jīng)炎行減壓手術(shù)，在全麻下插管，用含1：10000腎上腺棉片收縮鼻腔鼻道，全部開(kāi)放中后組篩房，開(kāi)放蝶竇，使篩蝶竇連成一腔，徹底止血后，辨認(rèn)視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈在蝶竇內(nèi)的壓跡，然后通過(guò)鼻內(nèi)窺鏡找到視神經(jīng)管和隆突，用電鉆、小鉤和小刮匙等工具打開(kāi)患者視神經(jīng)骨管1/2全程開(kāi)放，切開(kāi)視神經(jīng)總腱環(huán)，但不必切開(kāi)視神經(jīng)鞘膜，手術(shù)完成后，對(duì)患者的手術(shù)腔內(nèi)注入3%雙氧水進(jìn)行沖洗，抗生素明膠海綿塞入篩蝶竇，鼻腔填入膨脹海綿。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)的藥物治療，具體包括應(yīng)用甘露醇治療3～4d，抗生素6～8d，地塞米松6～8d，改用強(qiáng)的松口服和維生素B類、能量合劑、胞二磷膽堿，手術(shù)后的前3d給予患者血管擴(kuò)張劑。術(shù)后2～3d清除患者鼻腔填塞物并觀察視力情況。

對(duì)患者伴有的蝶篩竇炎主要在鼻內(nèi)鏡下完成手術(shù)，17例患者均經(jīng)嗅溝徑路，視病情行蝶竇開(kāi)放術(shù)，對(duì)炎癥性病變的患者，用篩竇鉗摘除病變組織，保留竇腔內(nèi)光滑黏膜及輕度水腫黏膜，對(duì)于蝶竇囊腫的，大囊腫行揭蓋手術(shù)，小囊腫可以將囊腫完全摘除。對(duì)于真菌性蝶竇炎，手術(shù)中用生理鹽水加慶大霉素進(jìn)行沖洗，把蝶竇側(cè)壁的干酪團(tuán)塊沖至竇口，再取出。所有患者術(shù)后嚴(yán)密觀測(cè)病情，并監(jiān)測(cè)其視力恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

手術(shù)治療后，5～7d視力由手術(shù)手動(dòng)-5cm數(shù)指增進(jìn)到4～5cm數(shù)指，手術(shù)后8～15d視力達(dá)到0.3～0.5；術(shù)后15～30d視力恢得到0.6～0.9，經(jīng)過(guò)CT、MRI對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查，發(fā)現(xiàn)患者球后視神經(jīng)增粗現(xiàn)象已消退，經(jīng)過(guò)對(duì)患者術(shù)后的跟蹤隨訪，17例患者的視力均達(dá)到0.8～1.2，且雙眼底視乳頭紅潤(rùn)，血管也很正常。6例（占35.3%）患者可見(jiàn)大量真菌菌絲，但未侵及黏膜基底層；炎癥2例（占11.8%）；黏膜囊腫2例（占11.8%）；黏液囊腫3例（占17.6%）；膿囊腫4例（占23.5%）。17例患者經(jīng)治療后均痊愈，術(shù)后單側(cè)鼻塞、抽吸性血涕及頭痛等癥狀完全消失。

3 討論

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于急性重癥球后視神經(jīng)炎視力無(wú)光感或僅有數(shù)指視力的患者，若進(jìn)行藥物治療2～3周左右，經(jīng)過(guò)CT和MRI檢查發(fā)現(xiàn)眼神經(jīng)明顯增粗，可行經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡減壓術(shù)，以免使視神經(jīng)造成不可挽回的損害[2]。視神經(jīng)分4段，球后視神經(jīng)是指穿出球后鞏膜后孔的眶內(nèi)段、骨管段、顱內(nèi)段的視神經(jīng)。研究發(fā)現(xiàn)，視神經(jīng)炎演變的嚴(yán)重程度與視神經(jīng)的直徑大小有直接關(guān)系。視神經(jīng)管徑小于4mm，則視神經(jīng)萎縮較快，有將近50%預(yù)后不佳；視神經(jīng)骨徑在4.5mm，患者病變進(jìn)程較慢，預(yù)后也較好；骨管徑在5mm以上，病變則可自然消退。骨管段視神經(jīng)發(fā)炎腫脹易被堅(jiān)硬骨壓迫受束，是重癥視神經(jīng)炎視力不容易恢復(fù)的最重要原因之一。

蝶篩竇炎是因?yàn)榈]位于蝶竇體內(nèi)，部位非常隱蔽，外與顱中窩、海綿竇、視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈毗鄰，上與蝶鞍相連，下與后鼻孔上緣下鼻咽部相鄰。蝶竇各壁毗鄰關(guān)系復(fù)雜，其病變后如果未得到及時(shí)處理，一般會(huì)引起顱內(nèi)及眼眶部的并發(fā)癥，造成嚴(yán)重后果，因此一旦蝶篩竇炎確診，患者一定要積極進(jìn)行手術(shù)治療。本研究證實(shí)，經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下篩蝶開(kāi)放術(shù)是治療蝶竇炎疾病的一種安全、有效的方法[3]。臨床資料顯示，目前經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下行蝶竇開(kāi)放術(shù)有三種路徑，即經(jīng)嗅溝、經(jīng)篩竇和經(jīng)鼻中隔，對(duì)于蝶竇炎一般是經(jīng)篩竇路徑[4]。

經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡篩蝶竇路徑視神經(jīng)管減壓術(shù)治療重癥球后視神經(jīng)炎并伴有蝶篩竇炎，可以改善眼部血循環(huán)，有利于視神經(jīng)炎腫脹的消退，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。綜上所述，經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡篩蝶竇路徑視神經(jīng)管減壓術(shù)治療有效率高、安全性高，對(duì)重癥球后視神經(jīng)炎并伴有蝶篩竇炎具有十分重要臨床意義。

[1] 孫麗紅,劉平,韓國(guó)鈞,等.鼻內(nèi)和眶內(nèi)進(jìn)路視神經(jīng)管減壓術(shù)臨床對(duì)比觀察[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2009,31(11)：815-817.

[2] 陳嶸,馬永忠,傅敏儀,等.同期處理鼻腔異常解剖結(jié)構(gòu)的內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)探討[J].中國(guó)臨床研究,2010,23(3)：213-214.

[3] 陳爾東,王潔.107例復(fù)發(fā)性鼻息肉鼻竇炎行鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效分析[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2011,35(10)：747-749.

[4] 肖勇,劉泗,朱友蓮.經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡視神經(jīng)管減壓術(shù)8例療效觀察[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,29(1)：86.

R779.6

A

1673-5846(2013)04-0306-02

牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院眼科，黑龍江牡丹江 157000

牡丹江醫(yī)學(xué)院科研項(xiàng)目，B2006-18