王 琪

壓瘡護理研究新進展

王 琪

對多年來廣大護理工作者對壓瘡防治的研究從發(fā)生壓瘡的原因、壓瘡的預(yù)防、壓瘡的管理治療及護理、展望四方面進行綜述。

壓瘡；護理措施；研究

隨著我國人口日趨老年化，許多患者因治療不徹底而長期臥床。加上現(xiàn)代家庭子女?dāng)?shù)量少、工作忙或者由于家庭陪護者缺乏護理常識和技能，導(dǎo)致患者易發(fā)生各期壓瘡[1]。壓瘡是由于長期住院或癱瘓在床的患者不能靈活活動，其身體長時間受潮、營養(yǎng)不良和受到自身體重帶來的壓力、摩擦力、剪切力，形成局部組織缺血、缺氧，致使皮肉組織潰爛，是外科護理中比較難處理的工作。由于護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的要求以及處理的巨大難度性，因而壓瘡護理質(zhì)量已經(jīng)作為評估醫(yī)院全部護理工作質(zhì)量的指標(biāo)[2-3]。臨床護理工作將圍繞可能產(chǎn)生壓瘡的各個時期采取必要的預(yù)防及治療護理措施，同時探索行之有效的壓瘡管理方法，這是護理管理人員努力的目標(biāo)。

1 壓瘡的發(fā)病機理及分類

1.1 病因

1.1.1 力的因素壓瘡是由于患者長期臥床時受到重力、摩擦力作用，使局部組織形成長久的血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致身體局部組織營養(yǎng)不良、潰爛、壞死，所以又稱為壓力性潰瘍。首先，皮膚發(fā)紅（壓迫性缺血及組織胺釋放所致）。實驗測得正常毛細(xì)血管的灌注壓約為4kPa，在皮膚和皮下組織內(nèi)，特別在骨隆突部位、體質(zhì)量的壓力超過毛細(xì)血管壓力引起血流阻斷和缺氧。其次，皮膚組織在承受9.33kPa下持續(xù)受壓72h可發(fā)生不可逆損害導(dǎo)致組織壞死，為不可逆損害。重病患者墊高仰臥或筆直坐在輪椅上，其骶尾和坐骨結(jié)節(jié)部垂直重力和與床體、輪椅接觸的摩擦力，減少身體組織的氧張力，增大皮膚受力的敏感性，造成體內(nèi)血液循環(huán)障礙、組織營養(yǎng)不良，持續(xù)作用30min可引起深部壞死。另外，床墊不平整和存在大顆粒物質(zhì)嚴(yán)重頂觸患者身體，大小便失禁、出汗、創(chuàng)面滲出等均可造成局部潮濕，均可增加患者皮膚與床面的摩擦，使皮膚易破損而形成壓瘡。

1.1.2 非力因素研究表明，影響傷口愈合的全身性因素是年齡、營養(yǎng)不良、全身性疾病、藥物、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、心理因素等[4]。飲食方面造成的營養(yǎng)不良也是重病患者形成壓瘡的一個較為重要的原因，在壓瘡護理過程中蛋白質(zhì)攝取與治療效果息息相關(guān)。

1.2 分類壓瘡按是否承受壓力有可免壓瘡和不可免壓瘡兩種類型，不可免壓瘡可以通過非護理干預(yù)預(yù)防[5]；按病情狀態(tài)可分為四類：第一階段即壓瘡局部紅潤期，按壓患者皮膚，皮膚顏色變紅，壓瘡形成；第二階段即炎性浸潤期，皮膚滋生水泡，形成開放性潰瘍，周圍皮膚組織發(fā)炎、發(fā)紅；第三階段即淺度潰瘍期，發(fā)炎的皮膚破裂，損害皮膚組織；第四階段即壞死潰瘍期，壓瘡甚至骨骼，損壞肌腱、骨骼和關(guān)節(jié)肌肉。

2 預(yù)防

壓瘡預(yù)防是壓瘡護理過程中的重點，護理人員每天都要對重病患者做多次翻身運動、擦洗、按摩及頻繁整理患者的床位和檢查輪椅，這些都是講究質(zhì)量的護理。

2.1 積極評估患者情況，明確患者的身體病癥和健康狀況，以便對其進行合理的身體調(diào)節(jié)。比如增強營養(yǎng)補給，增強體內(nèi)血液循環(huán)和免疫力；每天進行翻身，用50%酒精和藥油按摩或頻繁熱敷受壓部位，緩解集中于患者身體局部的作用力，改善血液循環(huán)。對于按摩，不能對已損傷的皮膚軟組織處進行，否則會加重軟組織損傷程度，只需對完好皮膚組織進行處理。

2.2 建立翻身卡，實行壓瘡報告制度。做好長期臥床患者的護理，動態(tài)觀察壓瘡的發(fā)生及發(fā)展過程。

2.3 由于骸部、枕部、肘部、肩脾部等身體上凸出的位置承受的壓強和摩擦力比其它部位大很多，壓瘡極易在這些部位滋生。大量研究證實壓瘡的發(fā)生主要與感知覺和移動度受損有關(guān)[6]。因此，必須經(jīng)常幫助重病患者規(guī)律性的翻身更換身體受力的部位，最長時間每2h幫患者翻一次身，并端正體位和姿勢，檢查各部位的皮膚狀況，提供軟枕、絲綿床墊、海綿保護墊等軟質(zhì)病床用品，避免身體缺氧缺血引發(fā)不可逆損傷。鼓勵使用氣墊床。氣墊床使用時，抬高床頭不應(yīng)高于30°，觀察氣墊床的充氣情況。

2.4 患者的床鋪必須每天多次整理，保持清潔、平整、干燥、無顆粒碎屑；每天保持患者皮膚的干燥和清潔，及時處理失禁的大小便和傷口分泌物，按時用溫?zé)岬拿聿潦没颊叩纳眢w，避免病體受潮。正確使用便盆，可在壓瘡好發(fā)部位使用康惠爾敷貼減壓[7]。

2.5 做好病室的衛(wèi)生宣傳工作，向患者和家屬親眷介紹壓瘡產(chǎn)生的原因、預(yù)防和治療護理，鼓勵患者盡可能經(jīng)常進行翻身等能進行自我運動，使家屬親眷也能參與日常壓瘡護理的工作中，增強壓瘡預(yù)防、護理和治療的效果。

3 壓瘡護理及治療的管理

3.1 管理壓瘡的防治和護理，技術(shù)和過程極其復(fù)雜，但護理質(zhì)量要求高，需要護理人員格外重視護理過程中的一些細(xì)節(jié)。

3.1.1 制訂壓瘡護理管理制度在日常的壓瘡護理中，采用Norton評分表的方法對患者的水腫、營養(yǎng)、大小便失禁、臥床體位及姿勢等情況評估壓瘡風(fēng)險，建立護士處自上而下監(jiān)控的醫(yī)院三級壓瘡管理模式，并由醫(yī)院各級護士和護理部執(zhí)行和監(jiān)督，可以收到良好的效果，也可減少護理糾紛的發(fā)生[8]。

3.1.2 小組干預(yù)

3.1.3 將壓瘡管理納入護理質(zhì)量考核建立壓瘡管理制度和流程以及實施壓瘡監(jiān)控制度，加強壓瘡的動態(tài)管理，強化環(huán)節(jié)監(jiān)控[9]。結(jié)果顯示，有效地降低了壓瘡的發(fā)生率，提高了患者的生存質(zhì)量，同時提高了護士對壓瘡風(fēng)險的預(yù)測能力。

3.2 治療及護理

3.2.1 西醫(yī)治療壓瘡分期[10]：Ⅰ期，對重病患者有規(guī)律地翻身減壓、調(diào)節(jié)體位，同時注重護理行動的安全性，翻身調(diào)節(jié)體位不能使用架橋法，否則病患患側(cè)臥位使受壓局部懸空[11]；Ⅱ期，處理水泡和傷口，用無菌注射器清除干凈水泡滲液，對傷口使用生理鹽水清洗后覆蓋透明敷料，表皮破損的傷口選用水膠體傷口干、泡沫敷料和滲液吸收貼；Ⅲ期，清洗壓瘡，根據(jù)壓瘡的面積、深度、顏色、氣味和滲液量選擇清洗溶液和方法，黑痂、壞死腐爛的組織清創(chuàng)后再進行潰瘍糊、清創(chuàng)膠等換藥處理，較大壞死部位要處理多次腐爛壞死組織，面積大、深至骨質(zhì)、保守治療效果不佳的傷口采用外科處理方法加快愈合[12]。

3.2.2 物理治療隨著傷口護理逐漸規(guī)范化，濕性愈合得到逐漸重視，目前出現(xiàn)了一系列傷口愈合不同階段的不同敷料，并廣泛用于壓瘡的治療[13-14]。濕性愈合透氣性能好，可避免細(xì)菌和水侵入傷口，減少創(chuàng)口感染；而且質(zhì)地柔軟，方便固定踝部、骶尾部等難以固定的部位。濕性愈合使用的是康惠爾貼即半透明膜，可直接觀察密封腔凝膠滲出的情況，半透明膜無透水性，因而不存在因臥床患者大小便失禁而污染壓瘡的現(xiàn)象，以及避免反復(fù)換藥刺激創(chuàng)面，減輕了患者在壓瘡治療中的痛苦。從試驗結(jié)果來看，濕性愈合具有可自溶性清創(chuàng)、無痛更換、愈合速度快、見效快、方便固定、工作量少、臨床操作方便、治愈率高等優(yōu)點，值得大力推廣。

重病患者因長期臥床，胃腸蠕動差，多伴有營養(yǎng)不良，致使皮膚活力及抵抗力低下，增加壓瘡發(fā)生的危險。醫(yī)院數(shù)據(jù)表明，低蛋白血癥患者將近75%遭受著不同程度的壓瘡?fù)纯?。為減少壓瘡的發(fā)生率，必須要根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況通過各種途徑給予恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)補給[15]。如采用腸內(nèi)營養(yǎng)不能充分補給身體需要，應(yīng)結(jié)合靜脈營養(yǎng)，從靜脈輸送血蛋白；在患者飲食上給予高蛋白、高維生素、足夠熱量、易消化的食物，積極改善患者的全身營養(yǎng)、血氧飽和度、循環(huán)狀況等[16]。食物以魚肉類、奶類、蛋類、水果、蔬菜為主。少量多餐，合理安排。不能進食的重病患者要采用胃腸外的途徑補給營養(yǎng)[17]。保證病患合理的營養(yǎng)供給，提高病體抵抗力，增強皮膚組織的彈性，才能有效治療低蛋白血癥患者的壓瘡。

3.2.3 中醫(yī)辨證治療施護[18-19]氣滯血瘀：局部見皮膚顏色暗紅，表皮無潰爛，治以活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)；血凝蘊毒：局部皮膚呈紫黑色，表面有水泡或潰爛，治以托毒祛腐，補氣活血；熱毒浸淫：瘡面破潰流膿，周圍紅腫灼熱，治以清熱解毒；氣血虧虛：創(chuàng)面灰白或色淡不紅，膿水清稀，治以補氣血為主。

4 展望

在治療和護理的過程中，要以患者的身心健康為中心，合理恰當(dāng)?shù)剡\用臨床實踐中積累的經(jīng)驗，才有可能突破現(xiàn)有醫(yī)療條件的限制，發(fā)掘防治壓瘡更有效的途徑和方法，減輕患者的痛苦[20]。在壓瘡的防治和護理過程中，護理人員要認(rèn)真履行職責(zé)，摒除歧視，愛護患者，不斷學(xué)習(xí)護理理論知識，積極探索護理方面的新方法、新技術(shù)，提高護理水平，因人而異、靈活運用局部與整體結(jié)合的治療護理措施。嚴(yán)密觀察、精心護理，使壓瘡發(fā)生率降到最低點，使壓瘡防治達到良好的效果。

[1] 趙建華,楊雅,曾潔.家庭跟進式健康教育在臥床患者壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用[J].上海護理,2010,10(3)：12.

[2] 李麗,張立新.為了患者的滿意,為了天使的微笑——訪衛(wèi)生部醫(yī)政司護理管理處處長郭燕紅[J].中國護理管理,2010,10(6)：5-7.

[3] 何麗琴.開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工程促進護理質(zhì)量持續(xù)改進[J].中外醫(yī)療,2011,31(32)：135-136.

[4] 蘇若蘭,李丹.臨床?？谱o理培訓(xùn)指導(dǎo)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2009：219.

[5] 付海珍.不可避免壓瘡的預(yù)防及護理[J].醫(yī)學(xué)信息(上旬刊), 2011,24(2)：502-503.

[6] 何華英,杜峻,李雪霜.Waterlow危險因素評估表及分級護理法預(yù)防壓瘡效果觀察[J].護理學(xué)雜志,2005,20(19)：9-11.

[7] 楊娜,王莎.透明敷貼在壓瘡中的護理應(yīng)用[J].醫(yī)療裝備, 2010,23(11).

[8] 唐玉磊.壓瘡護理新進展[J].中國老年保健醫(yī)學(xué)雜志,2007,5(4)：143-144.

[9] 楊俊華,晏娟,賴靜.強化壓瘡環(huán)節(jié)監(jiān)控的方法與效果[J].護理管理雜志,2009(5)：54-55.

[10] 美國國家壓瘡咨詢委員會(NPUAP).2007年壓瘡分期[S].2007.

[11] 李小寒,尚少梅.基礎(chǔ)護理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2007：81-82.

[12] 蔣琪霞.傷口護理臨床實踐指南[M].南京：東南大學(xué)出版社, 2004：114-115.

[13] WinterGD. Formation of the scab and the rate of epithelisation ofsu-perficialwounds in the skin of theyoung domestic pig[J]. WoundCare, 1995,4(8)：366-367.

[14] 周春蘭.濕性療法治療老年Ⅲ-Ⅳ度壓瘡療效探討[J].臨床護理雜志,2009,8(3)：77.

[15] 劉春伶.長期臥床老年患者的皮膚護理[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué),2010,9(26)：75.

[16] 陳海青.褥瘡的防治和護理最新進展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16(27)：4093-4094.

[17] Lyman V. Successful heel pressure ulcer prevention program in along-term care setting[J]. JWO& Continence Nursing, 2009,36(6)：616-621.

[18] 王大齊,趙忠偉.中藥治療壓瘡14例護理體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2010(9)：107.

[19] 李雪萍,郝峰.三黃湯在褥瘡護理中的應(yīng)用[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2012(01)：367.

[20] 張惠榮,程茜.創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程活動中的護理管理[J].護理學(xué)雜志,2011,26(6)：156-157.

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A

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