劉忠易 王 林 馬明波

（齊齊哈爾市醫(yī)療保險(xiǎn)局 齊齊哈爾 161000）

審核與稽核并舉 用好百姓救命錢(qián)
——齊齊哈爾市加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)管理的實(shí)踐

劉忠易 王 林 馬明波

（齊齊哈爾市醫(yī)療保險(xiǎn)局 齊齊哈爾 161000）

齊齊哈爾市通過(guò)加強(qiáng)審核稽核隊(duì)伍的專(zhuān)業(yè)化建設(shè)，提升其對(duì)醫(yī)藥服務(wù)行為的監(jiān)管效能。近年來(lái)，僅外傷稽核一項(xiàng)就發(fā)現(xiàn)1547例患者不符合醫(yī)保住院規(guī)定，累計(jì)減少支出1500余萬(wàn)元。通過(guò)對(duì)入院指征、診斷準(zhǔn)確性、大型儀器檢查陽(yáng)性率等系統(tǒng)性的審核與稽核，累計(jì)直接節(jié)約基金支出8600多萬(wàn)元。

醫(yī)保審核；稽核；并舉；專(zhuān)業(yè)化；效果

黑龍江省齊齊哈爾市醫(yī)療保險(xiǎn)局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)齊市醫(yī)保局）在醫(yī)保定點(diǎn)管理中，堅(jiān)持審核與稽核并舉。專(zhuān)業(yè)化、規(guī)范化、系統(tǒng)性的審核與稽核，對(duì)提升醫(yī)?；鹗褂眯?、減少浪費(fèi)、減輕參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)發(fā)揮了關(guān)鍵性作用。近年來(lái)，通過(guò)審核稽核累計(jì)直接節(jié)約基金支出8600多萬(wàn)元。

1 打基礎(chǔ)，夯實(shí)定點(diǎn)管理根底

“工欲善其事，必先利其器”。齊市醫(yī)保局一直把基礎(chǔ)建設(shè)作為醫(yī)保定點(diǎn)管理的根本保障。在醫(yī)保審核與稽核的隊(duì)伍建設(shè)、思想建設(shè)、機(jī)制建設(shè)等方面取得了突破性進(jìn)展。

1.1 組建專(zhuān)業(yè)化隊(duì)伍。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)選調(diào)10余名作風(fēng)正派、工作細(xì)致，具有醫(yī)學(xué)院校本科學(xué)歷、臨床經(jīng)驗(yàn)在10年以上、副主任醫(yī)師職稱(chēng)以上的醫(yī)務(wù)人員，專(zhuān)門(mén)從事醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療審核與稽核管理工作。與此同時(shí)，又公開(kāi)招聘了10余名政治素質(zhì)好、品學(xué)兼優(yōu)的臨床醫(yī)學(xué)大學(xué)畢業(yè)生加入醫(yī)保經(jīng)辦隊(duì)伍。這兩項(xiàng)措施實(shí)施后，經(jīng)辦管理隊(duì)伍專(zhuān)業(yè)化水平大提升、年齡上形成梯隊(duì)結(jié)構(gòu)，為可持續(xù)發(fā)展提供了組織保障。

1.2 加強(qiáng)“民生觀”主題教育。黨和政府高度重視保障和改善民生。齊市醫(yī)保局為建設(shè)好醫(yī)療保險(xiǎn)民生大業(yè)，在經(jīng)辦管理人員中堅(jiān)持開(kāi)展“管好用好百姓救命錢(qián)”為具體內(nèi)容的“民生觀”主題教育，要求全局工作人員爭(zhēng)當(dāng)醫(yī)?；鸬男l(wèi)士。在基金的管理使用上堅(jiān)持“該用必用、嚴(yán)而不死和防止浪費(fèi)”的原則，并把這一原則落實(shí)到醫(yī)保審核與稽核過(guò)程中去。同時(shí)注重提高審核、稽核人員的業(yè)務(wù)水平，年年舉辦醫(yī)保政策培訓(xùn)班，通過(guò)人才培訓(xùn)和引進(jìn)，建設(shè)專(zhuān)業(yè)化的隊(duì)伍。

1.3 建立“三權(quán)分立”機(jī)制。將醫(yī)療費(fèi)用支付管理分為審核、稽核和結(jié)算三個(gè)部門(mén)，形成環(huán)環(huán)相扣、相互制約的管理機(jī)制，保障了醫(yī)?；鹬С龅陌踩?。同時(shí)，相繼制定了10多項(xiàng)本地規(guī)章，為完善定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店管理提供了政策基礎(chǔ)和操作依據(jù)。

2 抓審核，確?；鸷侠碇Ц?/h2>

市醫(yī)保局建立了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店的專(zhuān)項(xiàng)審核機(jī)制，彰顯審核的系統(tǒng)性和專(zhuān)業(yè)性。

2.1 審核入院指征。采取同比例放大等辦法，由醫(yī)療專(zhuān)業(yè)審核人員每月對(duì)住院病歷進(jìn)行審核，根據(jù)病歷記載的病史、體征、醫(yī)技檢查結(jié)果判斷患者病情是否達(dá)到了入院指征。對(duì)于病情相對(duì)較輕，未達(dá)到入院指征的患者所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不予支付。如審核發(fā)現(xiàn)有些糖尿病患者，血糖穩(wěn)定，且無(wú)其他系統(tǒng)的合并癥。根據(jù)病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，確定這種情況不符合住院指征，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一律不予支付。

2.2 審核診斷準(zhǔn)確性。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)常將結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)低的疾病診斷為結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)高的疾病，通過(guò)“診斷升級(jí)”，套取基金。如將“冠心病”升級(jí)為“充血性心力衰竭”、將“慢性支氣管炎”升級(jí)為“肺源性心臟病”等。醫(yī)療專(zhuān)業(yè)審核人員根據(jù)病人的癥狀、體征、醫(yī)技檢查、治療方案和疾病轉(zhuǎn)歸等綜合情況進(jìn)行審核分析，對(duì)于確屬“診斷升級(jí)”的情況，在撥付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，按實(shí)際診斷給予支付。近年來(lái)，通過(guò)嚴(yán)格審核，糾正“診斷升級(jí)”3000多例。

2.3 審核外傷原因。一些參保人員因交通事故、工傷、自殺、他人傷害而造成外傷，常借醫(yī)保之便，編造病因和病史，欺騙醫(yī)務(wù)人員，達(dá)到按醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)的目的。對(duì)此，審核人員根據(jù)住院患者病歷記載情況，結(jié)合受傷程度和受傷部位辨別真?zhèn)?，作出科學(xué)分析和判斷。對(duì)存在異議的，提請(qǐng)稽核部門(mén)對(duì)其進(jìn)行稽查，防止基金流失。

2.4 審核重癥監(jiān)護(hù)費(fèi)用。在危重患者治療中采取監(jiān)護(hù)是必要的，但對(duì)患者實(shí)施不必要的監(jiān)護(hù)，實(shí)際上是給醫(yī)?；鹪斐删薮罄速M(fèi)。在審核中，發(fā)現(xiàn)有的定點(diǎn)醫(yī)院存在廣泛使用監(jiān)護(hù)的現(xiàn)象，而且是三級(jí)聯(lián)護(hù)、四級(jí)聯(lián)護(hù)，平均每小時(shí)40元，一天960元。因此，對(duì)重癥監(jiān)護(hù)必須嚴(yán)格審核，對(duì)不合理的監(jiān)護(hù)費(fèi)用堅(jiān)決扣除。

2.5 審核大型儀器檢查陽(yáng)性率。針對(duì)醫(yī)務(wù)人員盲目開(kāi)具大型儀器檢查申請(qǐng)單，或可以由普通X光診斷的疾病卻使用磁共振等高檔儀器檢查等現(xiàn)象，明確規(guī)定三級(jí)醫(yī)院特殊檢查結(jié)果的陽(yáng)性率要達(dá)到70%，二級(jí)醫(yī)院要達(dá)到60%。凡達(dá)不到陽(yáng)性率標(biāo)準(zhǔn)的檢查項(xiàng)目，其部分費(fèi)用將由開(kāi)具申請(qǐng)單的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

2.6 審核病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)參保人員住院時(shí)間達(dá)到或超過(guò)最低平均住院日，而所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用尚未達(dá)到單病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)90%的，按實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用結(jié)算，如高于90%，則按單病種定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。對(duì)危重患者或同時(shí)患有多種并發(fā)癥的患者，如費(fèi)用超過(guò)單病種定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，定點(diǎn)醫(yī)院可寫(xiě)出追加費(fèi)用書(shū)面申請(qǐng)報(bào)告，經(jīng)審核后，根據(jù)病情確定支付標(biāo)準(zhǔn)。

2.7 審核藥品使用情況。由于藥品銷(xiāo)售部門(mén)存在一些不正當(dāng)?shù)拇黉N(xiāo)手段，部分醫(yī)務(wù)人員受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使對(duì)患者濫用高檔貴重藥物，致使醫(yī)療費(fèi)用居高不下。為了杜絕這種現(xiàn)象，每月詳細(xì)審核藥物使用情況，對(duì)于無(wú)菌手術(shù)使用高檔抗生素預(yù)防感染等不正當(dāng)現(xiàn)象，所發(fā)生的費(fèi)用不予支付。

2.8 審核定點(diǎn)藥店售藥規(guī)范性。著重審核出售假藥、劣藥、以物代藥、以現(xiàn)金代藥等不依照處方調(diào)劑，或?qū)⒎嵌c(diǎn)藥店的藥品在本店劃卡銷(xiāo)售，以及其他方式騙取醫(yī)?；鸬倪`規(guī)行為。幾年來(lái)，通過(guò)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店嚴(yán)格審核，累計(jì)減少不合理支出5300多萬(wàn)元。

3 強(qiáng)稽核，防止弄虛作假騙保

齊市醫(yī)保局將稽核貫穿在醫(yī)藥服務(wù)的每一環(huán)節(jié)，努力做到不讓基金流失一分錢(qián)。

3.1 對(duì)住院和門(mén)診留觀進(jìn)行稽核。在參保患者住院和門(mén)診留觀期間，對(duì)其醫(yī)保身份、是否有靜脈輸液痕跡、診斷依據(jù)是否充分、治療用藥與實(shí)際是否相符，治療時(shí)間是否在院等情況進(jìn)行檢查，以此核實(shí)是否存在冒名頂替、掛床住院、未達(dá)指征住院、診斷升級(jí)、以藥換藥等現(xiàn)象。2011年以來(lái)，稽查人員在患者治療時(shí)間分別對(duì)200家（次）定點(diǎn)醫(yī)院患者住院情況進(jìn)行了稽核，共計(jì)發(fā)現(xiàn)137家（次）定點(diǎn)醫(yī)院的1200名住院患者未在院治療。根據(jù)相關(guān)政策和協(xié)議，扣除定點(diǎn)醫(yī)院違約金1200多萬(wàn)元。

3.2對(duì)特檢特治進(jìn)行稽核。為規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特檢特治項(xiàng)目運(yùn)行，從2011年5月起，市醫(yī)保局將稽核力量全部下沉到社區(qū)醫(yī)保工作站，并建立了定點(diǎn)醫(yī)院首審、稽核人員復(fù)審、特檢特治必查和抽查制度。參?；颊邔?shí)施特檢特治，定點(diǎn)醫(yī)院須首先對(duì)患者進(jìn)行核查，稽核人員再進(jìn)行復(fù)查，確保人證相符。將冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)等特殊治療項(xiàng)目列入必查范圍，將CT、彩超和核磁等大型常規(guī)儀器檢查列入抽查范圍，提高了稽核效率。2011年至今，通過(guò)發(fā)揮社區(qū)醫(yī)保稽核優(yōu)勢(shì)，查處36名冒名頂替人員，14家（次）定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)科室因首審制度執(zhí)行不到位而被暫停醫(yī)保服務(wù)資格。

3.3 對(duì)外傷情況進(jìn)行稽核。外傷患者一入院，稽核人員立即到醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員一起對(duì)其進(jìn)行認(rèn)定，根據(jù)醫(yī)療常識(shí)判斷傷情與受傷原因是否相符。發(fā)現(xiàn)有疑點(diǎn)，則到受傷現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)。對(duì)參保人員編造受傷原因的，拒付其醫(yī)療費(fèi)用。近年來(lái)，通過(guò)開(kāi)展外傷稽核，發(fā)現(xiàn)不符合醫(yī)保住院的1547例，累計(jì)減少支出1500余萬(wàn)元。

3.4 對(duì)定點(diǎn)藥店進(jìn)行稽核。受利益驅(qū)使，一些藥店違規(guī)操作，用個(gè)人賬戶(hù)或特殊慢性病費(fèi)用以藥換藥、用醫(yī)?？▋稉Q現(xiàn)金、私刻醫(yī)生印章、藥店工作人員私填空白處方、換取生活用品及化妝品等套取醫(yī)?；瓞F(xiàn)象多有發(fā)生。對(duì)此，在稽核人員定期到定點(diǎn)藥店對(duì)藥品處方進(jìn)行稽查的同時(shí)，醫(yī)保局還采取聘用暗訪(fǎng)人員核查、與藥監(jiān)局和新聞媒體開(kāi)展聯(lián)合檢查等措施，有效遏制了定點(diǎn)藥店超范圍經(jīng)營(yíng)等問(wèn)題。2011年至今，先后有31家定點(diǎn)藥店被暫停醫(yī)保服務(wù)資格。

通過(guò)嚴(yán)格管理，將不該使用的費(fèi)用“水分”擠出來(lái)，將不該提高的藥價(jià)降下來(lái)，將不該浪費(fèi)的錢(qián)節(jié)省下來(lái)，從而節(jié)約了大量基金。節(jié)約下來(lái)的基金全部用來(lái)提高參保人員的待遇水平。目前，齊齊哈爾市職工住院報(bào)銷(xiāo)比例平均89%，高于全省11.2個(gè)百分點(diǎn)，居民住院報(bào)銷(xiāo)比例平均75%，高于全省6.4個(gè)百分點(diǎn)。

[1]齊齊哈爾市勞動(dòng)和社會(huì)保障局.齊齊哈爾市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理暫行辦法（齊勞發(fā)[2000]5號(hào)）[Z].2000.

[2]齊齊哈爾市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行住院?jiǎn)尾》N定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)（齊醫(yī)醫(yī)字[2000]16號(hào)）[Z].2000.

Making Full Use of People’s Life-saving Money Through Audit and Inspection Simultaneously——The practice of strengthening the supervision of designated medical institution in Qiqihar

Zhongyi Liu, Lin Ma,Mingbo MA
(The Qiqihaer Medical Insurance Bureau, Qiqihar, 161000)

Through strengthening the specialization construction of audit and inspection team, Qiqihar Medical Insurance Bureau has improved its supervision ef fi ciency over medical service behavior. In recent years, 1547 patients have been identi fi ed as not in conformity with relevant provision only in one item, trauma, saving cut spending over15000000. Through systematic audit and inspection to indication of hospital admission, the accuracy of diagnosis, and the positive rate of large medical equipment, accumulated fund has amounted to over 86000000 directly.

medical audit, inspection, simultaneously, specialization, effect

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)4-48-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.4.14

2013-2-11

劉忠易，黑龍江省齊齊哈爾市醫(yī)療保險(xiǎn)局局長(zhǎng)，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)政策理論實(shí)踐與應(yīng)用，管理與控制體系構(gòu)建與完善，基金運(yùn)行預(yù)警與分析。