傅鴻翔

（浙江省人力資源和社會(huì)保障廳 杭州 310025）

醫(yī)保基金管理績效評(píng)估展望

傅鴻翔

（浙江省人力資源和社會(huì)保障廳 杭州 310025）

提高醫(yī)?？冃Р⒔⑾鄳?yīng)評(píng)估體系是確保醫(yī)保基金高效運(yùn)行的客觀要求。借鑒國外經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合我國實(shí)際，醫(yī)保基金管理績效評(píng)估可采用關(guān)鍵績效指標(biāo)的方式。為此，國家應(yīng)健全績效評(píng)估的組織構(gòu)架、建立核心數(shù)據(jù)表、制定績效評(píng)估監(jiān)管機(jī)制。

醫(yī)療保險(xiǎn)；基金管理；績效評(píng)估；監(jiān)管機(jī)制

全民醫(yī)保使得醫(yī)?；鸸芾砣遮呏匾?，研究建立醫(yī)?；鸸芾砜冃гu(píng)估體系，比較不同基金管理機(jī)構(gòu)之間管理行為產(chǎn)生的績效差異，以此發(fā)現(xiàn)基金管理存在的問題，以便合理選擇管理機(jī)制，優(yōu)化基金管理方式，是目前我國基本醫(yī)保運(yùn)行亟需解決的問題。

1 國外醫(yī)?；鸸芾硇试u(píng)估

目前，國外醫(yī)?；鸬墓芾砜冃а芯侩m非熱點(diǎn)，但在管理成本和管理效率、績效評(píng)估方面的分析及比較研究取得的成果，為建立適合我國實(shí)際的醫(yī)保基金管理績效評(píng)估框架提供了有益的借鑒。

1.1 醫(yī)?；鸸芾沓杀緶y(cè)算框架

根據(jù)不同的分類方法及統(tǒng)計(jì)口徑，管理成本有不同的分類。傳統(tǒng)的管理成本指向機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本，如人員工資、固定資產(chǎn)成本、信息系統(tǒng)及維護(hù)等。但醫(yī)?；鸸芾沓杀緞t有所差別，傾向于除人員工資等“員工福利成本”與基金管理非直接相關(guān)的成本，已有將“交易相關(guān)費(fèi)用”作為成本分類框架開展基金績效評(píng)估的研究，“交易相關(guān)費(fèi)用”依據(jù)醫(yī)保管理行為特性劃分為四個(gè)類別，包括資源動(dòng)員、基金池管理、服務(wù)購買和其他管理，具體描述如下：

資源動(dòng)員：資源動(dòng)員是圍繞基金籌集所開展的一系列管理活動(dòng)。包括信息提供、參保人員身份確認(rèn)、保費(fèi)核定、市場(chǎng)營銷及廣告等投入，籌資是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保共濟(jì)性的基礎(chǔ)管理，充分動(dòng)員社會(huì)資源，通過合理、有效的籌資管理，構(gòu)建醫(yī)?；鹳徺I醫(yī)療服務(wù)的財(cái)務(wù)基礎(chǔ)。

基金池管理：基金池管理是圍繞基金風(fēng)險(xiǎn)所展開的管理活動(dòng)。主要包括基金平衡管理、基金池?cái)U(kuò)張及其統(tǒng)籌調(diào)劑、風(fēng)險(xiǎn)平衡管理等。醫(yī)保基金池不僅積聚購買醫(yī)療服務(wù)的財(cái)力，也積聚參保個(gè)體的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，通過構(gòu)建醫(yī)?；鸪氐娘L(fēng)險(xiǎn)管理，以保障醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行，實(shí)現(xiàn)保障待遇的穩(wěn)定可及。

醫(yī)療服務(wù)購買：服務(wù)購買是圍繞醫(yī)保支付范圍和付費(fèi)方式展開的管理活動(dòng)。醫(yī)保支付范圍體現(xiàn)保障水平，而付費(fèi)方式重在激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)供方合理利用醫(yī)?；鹳Y源。醫(yī)療服務(wù)購買管理還包括服務(wù)提供者選擇與談判，醫(yī)療服務(wù)購買合同、信用管理以及醫(yī)療行為協(xié)調(diào)等。這些管理活動(dòng)直接和醫(yī)療服務(wù)的購買效率相關(guān)。

其他管理：醫(yī)保基金其他管理主要包括三個(gè)方面：一是為參保人提供服務(wù)所開展的管理活動(dòng)，包括參保人的服務(wù)與教育等。二是機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理，包括內(nèi)部監(jiān)督控制、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)行政管理與人員培訓(xùn)以及其他日常管理。三是基金預(yù)算編制、財(cái)務(wù)審計(jì)、基金統(tǒng)計(jì)分析等。

1.2 管理效率評(píng)估

醫(yī)?；鸸芾硇誓壳吧袩o確切定義。有研究者將醫(yī)?；鸸芾硇识x為管理機(jī)構(gòu)的“交易相關(guān)費(fèi)用”與醫(yī)?；鹬Ц犊傤~之比，并以此討論醫(yī)保各類管理活動(dòng)是否值得花費(fèi)這樣的成本，如評(píng)估發(fā)現(xiàn)支付總額封頂具有較高的管理效率。研究中發(fā)現(xiàn)，2000-2007年OECD國家社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)基金管理費(fèi)用占保險(xiǎn)醫(yī)療總支出的比例分別為4.2%和12.7%, 商業(yè)健康保險(xiǎn)基金管理成本接近社會(huì)保險(xiǎn)的3倍。從而引伸出經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和管理成本之間的關(guān)系問題。

醫(yī)?；鸸芾硇试u(píng)估在某些情況下會(huì)產(chǎn)生歧義，如增加支付總量或擴(kuò)大支付范圍可以在不增加管理成本的情況下使管理效率得以提升，而服務(wù)購買方面，病種付費(fèi)或DRGs盡管可以激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者提供合理醫(yī)療服務(wù)，但管理成本高。因此，基金管理成本并非越低越好。為提高醫(yī)保基金管理效率評(píng)估的實(shí)用性，避免管理效率指標(biāo)缺陷，需進(jìn)一步展開對(duì)特定管理行為的效率評(píng)估。這類評(píng)估聚焦于一個(gè)或數(shù)個(gè)管理活動(dòng)在控制非理性行為或醫(yī)療浪費(fèi)中的作用，形成醫(yī)?；鸸芾砜冃У募?xì)化評(píng)估。

部分發(fā)達(dá)國家十分重視醫(yī)?；鸸芾硇试u(píng)估，如德國、瑞典，基金監(jiān)管部門對(duì)管理效率評(píng)估的優(yōu)先程度甚至超過了審計(jì)。比利時(shí)還建立了獨(dú)立的管理效率評(píng)估機(jī)構(gòu)，對(duì)未實(shí)行支付總額封頂?shù)尼t(yī)?；饘?shí)施管理效率評(píng)估。

2 我國醫(yī)?；鹂冃гu(píng)估展望

我國實(shí)行以社會(huì)保險(xiǎn)為主體的多層次醫(yī)療保險(xiǎn)制度，基本醫(yī)保在制度上又劃分為職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合三個(gè)部分。因此，我國醫(yī)?；鸸芾砜冃гu(píng)估具有獨(dú)特的背景和功能需求。

2.1 管理績效評(píng)估的背景與作用

從國外經(jīng)驗(yàn)看，在不同的醫(yī)療保障模式和管理體制背景下，醫(yī)保基金管理績效評(píng)估既有共性也兼具差異性。目前，我國開展醫(yī)保基金管理績效評(píng)估面臨以下幾個(gè)特殊問題：一是雖已明確基本醫(yī)保的制度框架，但制度和管理并未統(tǒng)一，城鄉(xiāng)醫(yī)保的整合程度較低。二是實(shí)行以縣級(jí)統(tǒng)籌為基礎(chǔ)的屬地原則，具體政策和管理較為分散，醫(yī)保信息系統(tǒng)缺乏統(tǒng)一性，標(biāo)準(zhǔn)化管理仍未達(dá)成。三是多層次醫(yī)保體系的界定及其監(jiān)管尚未明確，其實(shí)質(zhì)性運(yùn)行尚處在起始階段。辯證地看，這些問題既是開展醫(yī)保基金管理績效評(píng)估的難點(diǎn)，又是推動(dòng)績效評(píng)估的強(qiáng)勁動(dòng)力。

醫(yī)?；鸸芾砜冃гu(píng)估旨在建立可以相互比較的客觀指標(biāo)體系，為選擇有效的管理機(jī)制提供依據(jù)。在我國醫(yī)保體系尚未成熟的情況下，能夠發(fā)揮以下兩項(xiàng)特殊作用：一是為合理確定醫(yī)保體系布局提供決策支持。在城鄉(xiāng)醫(yī)保體系整合和多層次醫(yī)保制度建設(shè)中，為管理機(jī)制選擇提供決策支持。二是為規(guī)范和優(yōu)化基金管理提供線索和評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。在管理機(jī)構(gòu)設(shè)置復(fù)雜、管理方式差異較大的情況下，為優(yōu)化管理流程、提高基金管理標(biāo)準(zhǔn)化水平提供依據(jù)。

2.2 管理績效評(píng)估的方法選擇

根據(jù)我國醫(yī)?；鸸芾砜冃гu(píng)估的特點(diǎn)和作用，結(jié)合國外醫(yī)?；鸸芾硇试u(píng)估的發(fā)展趨勢(shì)，選擇關(guān)鍵績效指標(biāo)（Key Performance Indicator，KPI）作為評(píng)估工具，既有利于管理績效的宏觀評(píng)價(jià)，又可以促進(jìn)微觀管理優(yōu)化，是較為合理的選擇。

按照建立關(guān)鍵績效指標(biāo)的方法，根據(jù)醫(yī)保基金的保障目標(biāo)，將基金管理分解為若干個(gè)關(guān)鍵因素，形成績效評(píng)估的基本框架，繼而再建立KPI。通過績效分析，及時(shí)判斷基金運(yùn)行過程中的問題，發(fā)現(xiàn)有效率的管理措施，引導(dǎo)管理者積極采取提高績效水平的改進(jìn)措施。

我國醫(yī)?；鹂冃гu(píng)估的關(guān)鍵因素布局，可以在參考國外評(píng)估經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系實(shí)際，兼顧商業(yè)健康保險(xiǎn)的評(píng)估需求確定，使之既具有基本醫(yī)保各險(xiǎn)種及商業(yè)保險(xiǎn)間的通用性，又方便拆分，對(duì)相對(duì)具體的管理行為進(jìn)行分析評(píng)估，體現(xiàn)差異性。因此在關(guān)鍵因素框架上，可以分為基金籌集、基金池管理、服務(wù)購買三個(gè)主要部分，各部分設(shè)計(jì)相應(yīng)的KPI指標(biāo)，并建立KPI評(píng)估所需的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，包括管理機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理成本核算系統(tǒng)。

3 夯實(shí)醫(yī)?；鸸芾砜冃гu(píng)估體系的基礎(chǔ)

關(guān)鍵績效指標(biāo)評(píng)價(jià)的總體思路是醫(yī)保基金績效評(píng)估不僅涉及不同醫(yī)保險(xiǎn)種之間的績效比較，而且還關(guān)聯(lián)到不同管理機(jī)構(gòu)之間的橫向績效比較，將對(duì)醫(yī)保事業(yè)的長期發(fā)展形成深刻影響，因此，對(duì)醫(yī)?；鸸芾砜冃гu(píng)估的基礎(chǔ)工作不可輕視。

3.1 明確績效評(píng)估的組織構(gòu)架

目前，我國缺乏管理績效評(píng)估的基礎(chǔ)性研究，也沒有可資借鑒的實(shí)踐。從國外的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理論研究看，醫(yī)?；鸸芾砜冃гu(píng)估有兩個(gè)途徑，一是醫(yī)?；饘徲?jì)。這種評(píng)估方式是通過審計(jì)來發(fā)現(xiàn)基金管理方面存在的問題，提出改進(jìn)醫(yī)?；鸸芾淼慕ㄗh，提高管理水平。二是醫(yī)?；鸸芾砜冃гu(píng)估。這是采用量化指標(biāo)進(jìn)行管理績效評(píng)估，方法更加系統(tǒng)、科學(xué)。無論采用何種醫(yī)?；鸸芾碓u(píng)估方式，一般均由相對(duì)獨(dú)立的機(jī)構(gòu)組織進(jìn)行。

因此，有必要明確醫(yī)療保險(xiǎn)績效評(píng)估的組織構(gòu)架，統(tǒng)籌謀劃包括醫(yī)保基金管理績效在內(nèi)的績效評(píng)估工作，做好醫(yī)保體系績效評(píng)估的“頂層設(shè)計(jì)”。醫(yī)?？冃гu(píng)估研究應(yīng)該更加廣泛地吸納各方研究力量，在更加廣泛的范圍內(nèi)進(jìn)行深入討論，確保評(píng)價(jià)體系的合理性和科學(xué)性。

3.2 建立績效評(píng)估核心數(shù)據(jù)表

從我國醫(yī)保信息系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀看，盡管金保工程在規(guī)范數(shù)據(jù)庫方面取得了進(jìn)展，但數(shù)據(jù)整體質(zhì)量不樂觀，有必要建立符合評(píng)估要求的核心數(shù)據(jù)表，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹂冃гu(píng)估的客觀性和可比較性。建立核心數(shù)據(jù)表的重點(diǎn)在于：

一是梳理數(shù)據(jù)需求。醫(yī)?；鸸芾砜冃гu(píng)估所需數(shù)據(jù)并未限于醫(yī)保的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，還需要管理成本分類統(tǒng)計(jì)、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和關(guān)鍵健康數(shù)據(jù)等，需要適當(dāng)擴(kuò)大數(shù)據(jù)采集；而現(xiàn)有數(shù)據(jù)的信息完整性可能存在缺陷，如參保人員分類信息、醫(yī)療費(fèi)用分類信息等。

二是標(biāo)化數(shù)據(jù)采集。我國基本醫(yī)保信息系統(tǒng)呈現(xiàn)多樣化的特點(diǎn)，不同險(xiǎn)種、不同地區(qū)，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)各不相同。金保工程采用數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換方式進(jìn)行規(guī)范，因此，基于醫(yī)?；鸸芾砜冃гu(píng)估需求，對(duì)數(shù)據(jù)表的每個(gè)數(shù)據(jù)項(xiàng)進(jìn)行確切定義，提高數(shù)據(jù)一致性成為評(píng)估的基礎(chǔ)性工程。

三是規(guī)范外部數(shù)據(jù)。國外醫(yī)?；鸸芾碓u(píng)估實(shí)踐中，形成了規(guī)范的常態(tài)化外部數(shù)據(jù)采集機(jī)制，我國應(yīng)根據(jù)醫(yī)保基金管理績效評(píng)估的需求，事先規(guī)范外部數(shù)據(jù)量化采集，如建立制式調(diào)查表、規(guī)范化問卷表等，確保數(shù)據(jù)客觀可信。

3.3 形成績效評(píng)估監(jiān)管機(jī)制

醫(yī)?；鸸芾砜冃гu(píng)估是一項(xiàng)系統(tǒng)性工作，而其評(píng)估內(nèi)容又具有一定的社會(huì)敏感性，因此，對(duì)評(píng)估過程和結(jié)果都需要嚴(yán)格的監(jiān)管。尤其要關(guān)注以下幾方面：一是保證醫(yī)保基金管理績效評(píng)估所采集的信息的客觀性、可比較性，建立常態(tài)化的分級(jí)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理和異常數(shù)據(jù)甄別顯得尤為重要。二是分級(jí)管理和適度公開管理。醫(yī)?；鸸芾砜冃У倪m度公開有利于推進(jìn)醫(yī)保管理，提高管理質(zhì)量；而對(duì)無社會(huì)公開必要的工作性數(shù)據(jù)及其分析報(bào)告，則應(yīng)建立分類管理機(jī)制。

醫(yī)保基金管理績效評(píng)估的實(shí)質(zhì)是建立醫(yī)?；鸸芾韮?yōu)化機(jī)制。因此，與醫(yī)?；鸸芾砜冃гu(píng)估相適應(yīng)的監(jiān)管，對(duì)于發(fā)揮評(píng)估的作用具有實(shí)質(zhì)性意義。一是要建立醫(yī)?；鸸芾砟甓确治鰣?bào)告制度，利用核心數(shù)據(jù)表所提供的信息，形成更加詳細(xì)的管理績效分析監(jiān)管報(bào)告制度。二是基金管理部門應(yīng)建立與績效評(píng)估相適應(yīng)的管理優(yōu)化計(jì)劃，針對(duì)績效評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的管理不足和問題，提出改進(jìn)措施，并加以落實(shí)。三是建立責(zé)任追究機(jī)制。對(duì)管理績效不高或存在基金管理缺陷并長期不采取有效措施的，應(yīng)追究相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，確保醫(yī)保基金管理績效評(píng)估發(fā)揮最大的作用。

[1]Inke Mathauer Emmanuelle Nicolle . A global overview of health insurance administrative costs: what are the reasons for variations found?. Health Policy 102 (2011) 235–246.

[2］Hans Maarse , Aggie Paulus , Gerard Kuiper Supervision in social health insurance: a four country study Health Policy 71 (2005).

[3］Guy Carrin and Chris James Key Performance Indicators for the Implementation of Social Health Insurance. Appl Health Econ Health Policy 2005,4(1)15-22.

Outlook for Performance Assessment of Medical Insurance Fund Administration

Hongxiagn Fu
(Zhejiang Province Human Resources and Social Security Bureau, Hangzhou, 310025)

It is the objective requirement of ensuring the ef fi ciency of medical insurance fund to improve the performance assessment score of medical insurance and establish the evaluation system. After studying related foreign experience and combining them with current situation of our nation, I suppose that the performance assessment of medical insurance fund administration can be carried out with key performance indicator. Thus, the organization structure of performance assessment, core data sheet and supervision mechanism for performance assessment should be established.

medical insurance, fund administration, supervision mechanism , supervision

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)4-17-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.4.5

2013-2-18

傅鴻翔，浙江省人力資源和社會(huì)保障廳社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督處處長，主要研究方向：社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管。