楊 星

（中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司 北京 100032）

商業(yè)保險(xiǎn)開(kāi)拓高端健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的基本思路

楊 星

（中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司 北京 100032）

商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)在滿足民眾多層次、多樣化健康保障需求，尤其是高端健康保障需求方面下功夫，牢牢把握醫(yī)改契機(jī)，深入分析市場(chǎng)需求，積極爭(zhēng)取各地政府和主管部門支持，強(qiáng)化與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的戰(zhàn)略合作，創(chuàng)新服務(wù)和管理模式，持續(xù)提高服務(wù)能力，積極開(kāi)拓高端健康保險(xiǎn)市場(chǎng)。

商業(yè)保險(xiǎn)；高端健康保險(xiǎn)；基本思路

隨著我國(guó)醫(yī)改的不斷推進(jìn)，以基本醫(yī)療保障為主體的多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)和發(fā)展日益深入。作為這一體系有機(jī)組成部分的商業(yè)保險(xiǎn)，如何與基本醫(yī)療保障體系協(xié)調(diào)發(fā)展，更好地滿足民眾多層次健康保障需求，特別是高端健康保險(xiǎn)需求，成為商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)必須解決的一個(gè)重要課題。

1 高端健康保險(xiǎn)的特點(diǎn)

在保險(xiǎn)行業(yè)，高端健康保險(xiǎn)目前沒(méi)有統(tǒng)一的概念。這里主要指：提供比基本醫(yī)療保障更廣范圍、更高補(bǔ)償、更多服務(wù)的一種商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)。按照上述概念，高端健康保險(xiǎn)具有以下一些特點(diǎn)：

在服務(wù)對(duì)象上，主要保障具有較高經(jīng)濟(jì)支付能力的富裕團(tuán)體和個(gè)人。包括：(1)國(guó)內(nèi)中外資企業(yè)中高級(jí)管理人員；(2)高級(jí)專業(yè)技術(shù)、研究、教學(xué)人員；(3)政府、事業(yè)單位相應(yīng)的管理人員；(4)較為富裕的個(gè)體經(jīng)營(yíng)者；(5)其他外籍在華人士等。

在保障內(nèi)容上，主要包括：(1)高額醫(yī)療費(fèi)用及基本醫(yī)療保障范圍以外的費(fèi)用報(bào)銷，如基本醫(yī)療保障之外個(gè)人分擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用、超支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，超出基本醫(yī)療報(bào)銷目錄的檢查、治療、藥品、床位等費(fèi)用，以及緊急救援、誤工補(bǔ)貼、家屬陪同、境外治療、配鏡等服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用；(2)高額疾病保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)和失能收入損失保險(xiǎn)等服務(wù)，補(bǔ)償因疾病帶來(lái)的其他經(jīng)濟(jì)損失；(3)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般不作限定，甚至可以在外資醫(yī)院就診，并直接結(jié)算等服務(wù)；(4)對(duì)傳統(tǒng)保險(xiǎn)產(chǎn)品不報(bào)銷的因艾滋病、性病、自殺等產(chǎn)生的費(fèi)用，一般不作限制；(5)不少產(chǎn)品還提供如健康咨詢、診療綠色通道、專家會(huì)診、慢性病管理、家庭醫(yī)生、二次診療、心理治療等服務(wù)。

在經(jīng)營(yíng)管理上，開(kāi)展這類業(yè)務(wù)，對(duì)銷售、服務(wù)和管理要求很高，一般需要配備專門的銷售團(tuán)隊(duì)、服務(wù)團(tuán)隊(duì)、后援支持團(tuán)隊(duì)，以及合作的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)、客戶服務(wù)平臺(tái)和信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化銷售、專業(yè)化服務(wù)、全程性管理。

2 高端健康保險(xiǎn)市場(chǎng)需求和潛力

目前，我國(guó)對(duì)于富裕人群沒(méi)有固定定義。因此，高端健康保險(xiǎn)市場(chǎng)需求和潛力，從不同角度估算有不同的結(jié)論。有研究指出，富裕人群（也有稱為高端人群）一般指年收入中個(gè)人收入在15萬(wàn)元左右及以上、家庭收入達(dá)到20萬(wàn)元左右及以上的人群，或者政府、企業(yè)事業(yè)單位的中高級(jí)管理人員、專業(yè)技術(shù)人員等。按照這一標(biāo)準(zhǔn)，《中國(guó)高端人群消費(fèi)研究》(慧聰網(wǎng))估計(jì),我國(guó)富裕人群數(shù)量約占總?cè)丝诘?.3%，約3152萬(wàn)人。

富裕人群的醫(yī)療消費(fèi)特點(diǎn)是：(1)富裕人群在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷了一部分費(fèi)用后，都具備承擔(dān)其他一般性醫(yī)療消費(fèi)的能力，其高端醫(yī)療保障需求主要解決高額醫(yī)療費(fèi)用（如癌癥、器官移植、植物人等特重大疾病）的報(bào)銷問(wèn)題。匯豐人壽2012年《中國(guó)富裕人群調(diào)查報(bào)告》顯示，富裕人群的最大財(cái)務(wù)需求是重疾保障(93%)，其次為養(yǎng)老保障(81%)和子女教育金儲(chǔ)備(78%)，以及補(bǔ)償因疾病造成的其他經(jīng)濟(jì)損失。(2)在富裕人群中的一部分高凈值人群，即一般指?jìng)€(gè)人金融資產(chǎn)和投資性房產(chǎn)等可投資資產(chǎn)在600萬(wàn)元以上的人群，這類人群，經(jīng)濟(jì)實(shí)力很強(qiáng)，不太需要單純補(bǔ)償其醫(yī)療費(fèi)用，而是希望通過(guò)保險(xiǎn)公司的資源整合和系統(tǒng)管理能力，購(gòu)買高端健康保險(xiǎn)及附加的個(gè)性化健康服務(wù)產(chǎn)品，獲得量身定做的系統(tǒng)化、持續(xù)性的優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療、健康服務(wù)。據(jù)2012年3月胡潤(rùn)研究院的調(diào)查顯示，中國(guó)個(gè)人資產(chǎn)高凈值人群達(dá)270萬(wàn)人。(3)上述人群由于財(cái)富并不缺乏，對(duì)生活品質(zhì)和質(zhì)量更加重視，且具備一定的健康認(rèn)知能力，但由于生活、工作和精神壓力大，很多人帶有這樣那樣的健康問(wèn)題，甚至處于疾病狀態(tài)，因此更加注重健康管理服務(wù)。據(jù)一項(xiàng)調(diào)查顯示，自我評(píng)價(jià)時(shí)，約50%左右的人群健康狀況從“一般”到“非常不好”，其中亞健康狀態(tài)為42.7%，慢性病狀態(tài)為19.9%。

根據(jù)這一需求特點(diǎn)，高端健康保險(xiǎn)市場(chǎng)潛在規(guī)?？梢詮膬蓚€(gè)方面進(jìn)行預(yù)測(cè)：(1)高端健康保險(xiǎn)市場(chǎng)，指購(gòu)買高端商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)等健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的保費(fèi)收入的潛力；(2)中高端健康管理服務(wù)市場(chǎng)，指購(gòu)買包括家庭醫(yī)生（或私人保健醫(yī)生）、診療綠色通道、專家診療、健康體檢及其他健康管理服務(wù)（如健康咨詢、健康講座、健康評(píng)估、健康監(jiān)測(cè)、飲食運(yùn)動(dòng)管理、心理咨詢與干預(yù)和慢性病管理等）費(fèi)用的潛力。據(jù)匯豐人壽《中國(guó)富裕人群調(diào)查報(bào)告》顯示，在提供的健康管理服務(wù)項(xiàng)目中，50%受訪者看重醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，其中，37%看重安排專家醫(yī)生手術(shù)及治療，90%受訪者最希望在國(guó)內(nèi)的知名醫(yī)院接受治療，88%受訪者表示海外就醫(yī)對(duì)重疾治療有幫助；90%以上受訪者認(rèn)為早期診斷、及時(shí)治療、保持良好心態(tài)、控制飲食、適度運(yùn)動(dòng)及定期全面的深度體檢是預(yù)防疾病的有效方式。

《2008中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究—第四次家庭健康詢問(wèn)調(diào)查分析報(bào)告》顯示，城鄉(xiāng)居民家庭年人均醫(yī)藥衛(wèi)生支出費(fèi)用占家庭生活消費(fèi)性支出比重為10.8%，假設(shè)富裕人群按個(gè)人（或家庭）年收入15萬(wàn)元中10.8%為醫(yī)藥衛(wèi)生支出計(jì)，其中40%用于購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)及健康管理服務(wù)，即占收入的4.32%。匯豐人壽《中國(guó)富裕人群調(diào)查報(bào)告》顯示的結(jié)果：富裕人群愿意為醫(yī)療保障支付的保費(fèi)預(yù)算為家庭平均年收入的9%左右，相比較而言，上述估算仍較為保守。

基于前述假設(shè)，人均年健康保障保費(fèi)及費(fèi)用支出約6480元（包括醫(yī)療保險(xiǎn)，主要解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的個(gè)人自費(fèi)、按比例分擔(dān)及超最高限額的醫(yī)療費(fèi)用和其他誤工費(fèi)補(bǔ)償問(wèn)題等；疾病保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)等，主要定額補(bǔ)償因疾病帶來(lái)的其他費(fèi)用損失?？偟脑戮M(fèi)用支出約540元），年健康保障總需求約2042億元。其中，人均年健康管理服務(wù)費(fèi)按1000元計(jì)，包括家庭醫(yī)生、私人保健醫(yī)生、健康咨詢、健康指導(dǎo)及其他健康服務(wù)等費(fèi)用，年健康管理服務(wù)總需求約315億元。也就是說(shuō)，至少富裕人群中，這兩項(xiàng)醫(yī)療保障需求，年市場(chǎng)潛在規(guī)模超過(guò)了2000億元，而實(shí)際上，2011年商業(yè)健康保險(xiǎn)總的保費(fèi)收入只有691.72億元，與上述預(yù)測(cè)的潛力相比，還有巨大的市場(chǎng)空間。

3 高端健康保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展存在的問(wèn)題

目前，在保險(xiǎn)行業(yè)，高端健康保險(xiǎn)還沒(méi)有形成獨(dú)立的業(yè)務(wù)板塊和成熟的市場(chǎng)。經(jīng)營(yíng)高端健康保險(xiǎn)的各個(gè)保險(xiǎn)公司，經(jīng)營(yíng)策略還不夠清晰，產(chǎn)品種類還比較零散，服務(wù)人群還非常有限，保費(fèi)規(guī)模和盈利能力都很小，還沒(méi)有在民眾中樹(shù)立起良好的專業(yè)服務(wù)形象和品牌影響力。

究其原因，主要有以下幾點(diǎn)：一是目前我國(guó)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療和健康服務(wù)資源主要集中在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面，市場(chǎng)開(kāi)放度非常有限，沒(méi)有形成獨(dú)有的服務(wù)體系。保險(xiǎn)公司要利用“優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)”的市場(chǎng)機(jī)制來(lái)建立服務(wù)平臺(tái)，并獲得這些服務(wù)資源，還有很多政策和運(yùn)作的障礙，直接制約了保險(xiǎn)公司開(kāi)拓相關(guān)業(yè)務(wù)市場(chǎng)。二是保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)改形勢(shì)下，如何發(fā)展適宜的高端健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)缺乏明確定位及一整套戰(zhàn)略思路，且對(duì)民眾健康保障需求了解不深、特點(diǎn)研究不夠，同時(shí)，提供高端健康保險(xiǎn)服務(wù)的專業(yè)化運(yùn)營(yíng)管理和風(fēng)險(xiǎn)控制能力還比較弱，較難形成應(yīng)有的服務(wù)品牌和營(yíng)利來(lái)源。

4 開(kāi)拓高端健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的意義和對(duì)策

作為我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系有機(jī)組成部分的商業(yè)健康保險(xiǎn)，大力開(kāi)拓高端健康保險(xiǎn)市場(chǎng)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義：（1）發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，提供基本醫(yī)療保障未涵蓋的高端健康保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)和失能保險(xiǎn)，完善多層次醫(yī)療保障體系。（2）設(shè)計(jì)針對(duì)性強(qiáng)、特色鮮明的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和健康管理服務(wù)，滿足民眾日益增長(zhǎng)的多層次健康保障需求，促進(jìn)民眾健康意識(shí)的提高，減少和改善疾病的發(fā)生發(fā)展。（3）利用與醫(yī)療服務(wù)提供者靈活的合作機(jī)制和“優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)”的杠桿作用，引導(dǎo)高、中、低端的醫(yī)療服務(wù)資源有效利用，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置和利用效益的提高。（4）豐富產(chǎn)品體系，提升服務(wù)能力，突出自身特色，樹(shù)立專業(yè)品牌，逐步形成差異化的服務(wù)領(lǐng)域，促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)持續(xù)健康發(fā)展。

對(duì)此，商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)牢牢抓住醫(yī)改契機(jī)，高度重視高端健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的開(kāi)發(fā)。具體建議如下：

一是深入研究醫(yī)改政策，全面分析保險(xiǎn)業(yè)在與醫(yī)療服務(wù)提供者合作、利用醫(yī)療服務(wù)資源、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)上的政策機(jī)遇和挑戰(zhàn)，確定開(kāi)展高端健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的戰(zhàn)略定位和經(jīng)營(yíng)舉措。

二是根據(jù)富裕人群健康保障需求特點(diǎn)，細(xì)化目標(biāo)市場(chǎng)和服務(wù)人群，開(kāi)發(fā)系列化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和健康管理服務(wù)計(jì)劃，逐步形成涵蓋健康、亞健康、疾病等健康周期，病前健康維護(hù)、病中診療管理、病后康復(fù)指導(dǎo)等全過(guò)程，既補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用，又提供健康服務(wù)的全面健康保障產(chǎn)品體系。

三是爭(zhēng)取各地政府和主管部門支持，加大資源投入，強(qiáng)化與醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是擁有優(yōu)質(zhì)資源的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的戰(zhàn)略合作，利用多種付費(fèi)方式和合理補(bǔ)償機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)提供者的積極性，盡快搭建由“內(nèi)部服務(wù)隊(duì)伍——家庭醫(yī)生（私人保健醫(yī)生）——特色醫(yī)院（科室）——著名專家”組成的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。

四是利用現(xiàn)代化信息手段和遠(yuǎn)程服務(wù)技術(shù)，創(chuàng)新服務(wù)模式，通過(guò)遠(yuǎn)程指導(dǎo)與現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)相結(jié)合的方式，對(duì)客戶實(shí)施健康咨詢、診療服務(wù)安排、日常健康風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)和生活方式指導(dǎo)等持續(xù)性的全程健康關(guān)懷，提供便利優(yōu)質(zhì)的診療、健康服務(wù)，降低客戶健康風(fēng)險(xiǎn)。

五是建立對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者實(shí)施醫(yī)療服務(wù)信息監(jiān)控、服務(wù)利用分析、效果評(píng)估與激勵(lì)的動(dòng)態(tài)管理系統(tǒng)，確保醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，減少不合理診療服務(wù)，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出風(fēng)險(xiǎn)。

[1]衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心.2008中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究—第四次家庭健康詢問(wèn)調(diào)查分析報(bào)告[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2009.

[2]東北大學(xué)社會(huì)調(diào)查中心.遼寧省城市高端人群健康管理服務(wù)需求調(diào)查[EB/OL]. http://www.doc88.com/p-683307379269. html,2012-4-5.

[3]慧聰鄧白氏研究.中國(guó)高端人群消費(fèi)研究[EB/OL]. http://info.research.hc360. com/2009/09/01182178990.shtml,2009-9-1.

[4] 匯豐人壽.中國(guó)富裕人群調(diào)查報(bào)告[EB/OL]. http://wenku.baidu.com/ view/0ea4226c25c52cc58bd6beda. html,2010-12-16.

（本欄目責(zé)任編輯：尹 蕾）

Solution of the Development of High-End Health Insurance Market for Private Insurer

Xing Yang ( PICC Health Insurance Company Limited, Beijing, 100032)

Private health insurance should make more efforts on meeting people’s needs for multi-level and diversify health security, especially the needs for high level health security, holding the opportunity of the Health Care Reform, indepth analysing the market demand for high-end health insurance, actively seeking the support from local governments and competent departments, strengthening the strategic cooperation with medical institutions, innovating the new model of service and management, enhancing the ability of service, and actively develop the high-end health instance market.

private insurance, high-end health insurance, solution

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)1-65-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.1.23

2012-11-15

楊星，中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司戰(zhàn)略發(fā)展部戰(zhàn)略規(guī)劃處處長(zhǎng)助理，主要研究方向：人身保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)戰(zhàn)略規(guī)劃、市場(chǎng)研究。