陳仰東

（大連理工大學(xué) 大連 116015）

由注重財(cái)政投入轉(zhuǎn)向注重機(jī)制創(chuàng)新

陳仰東

（大連理工大學(xué) 大連 116015）

財(cái)政投入是實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保全覆蓋的重要推手。但外部投入不能替代制度內(nèi)部機(jī)制的完善，如同缺乏“造血”功能的人體不具有持續(xù)性一樣。醫(yī)保要從外延發(fā)展向內(nèi)涵發(fā)展轉(zhuǎn)型，路徑之一是從注重財(cái)政投入轉(zhuǎn)向注重機(jī)制創(chuàng)新。本文提出了創(chuàng)新參保機(jī)制、籌資機(jī)制、分擔(dān)機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制的具體建議。

醫(yī)療保險(xiǎn)；機(jī)制完善；轉(zhuǎn)型

1 財(cái)政投入是實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保全覆蓋的推手

從2003年啟動(dòng)的新農(nóng)合制度和2008年啟動(dòng)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，各級財(cái)政安排了大量補(bǔ)助資金。遠(yuǎn)的不說，2010年中央安排了560億，人年補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從80元提高至120元。2011年中央又安排了760億，人年補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從120元提高至200元。2012年初中央決定每人每年補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)再增加40元，達(dá)240元，新增資金按西、中、東部地區(qū)實(shí)行差別補(bǔ)助。盡管新農(nóng)合參保居民年個(gè)人繳費(fèi)額提高至60元，但個(gè)人繳費(fèi)僅占籌資水平的20%。從補(bǔ)助比例、對個(gè)人補(bǔ)助額度看，中央財(cái)政對居民醫(yī)保支持力度創(chuàng)下了政府支持社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目的歷史。有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保人數(shù)分別為8.35億、1.95億人，參保率達(dá)95%以上，基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。

居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度之所以突出政府財(cái)政責(zé)任，因?yàn)闆]有政府的介入很難充分照顧弱勢人群，很難確保公平正義普惠共享，尤其在收入不高的農(nóng)村和發(fā)展相對后進(jìn)的中西部地區(qū)，如果沒有足額的政府資金補(bǔ)貼，特別是中央財(cái)政的支持，很難把基本醫(yī)療需要的基金迅速歸集到位，大規(guī)模轉(zhuǎn)移支付是再分配行為，也有助于貧富差距的縮小。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐表明，政府資金投入是實(shí)現(xiàn)全覆蓋的強(qiáng)大推手。

但任何事物都有局限性，過猶則不及，絕不能因此夸大財(cái)政投入的作用。因?yàn)槌晒?，人們很容易把注意力鎖定在財(cái)政投入上，把過往經(jīng)驗(yàn)上升為神條，企圖推而廣之，脫離該有的“度”，以為只要鞏固或者加大財(cái)政投入就可以保持住全民醫(yī)保的發(fā)展勢頭，甚至走向全部由財(cái)政供款的“免費(fèi)醫(yī)療”那樣一種極致，從根本上忽視了更為重要的制度內(nèi)部機(jī)制創(chuàng)新，這是很危險(xiǎn)的。

2 醫(yī)保健康發(fā)展要靠機(jī)制創(chuàng)新

任何一種社會(huì)保險(xiǎn)制度的健康運(yùn)行，都有自身的規(guī)律，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度也不例外。醫(yī)療保險(xiǎn)是什么？是參保人繳費(fèi)組成基金抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的制度安排，不是社會(huì)福利，也不是社會(huì)救濟(jì)，而是社會(huì)保險(xiǎn)。所以，形成積極的參保、合理的繳費(fèi)和分擔(dān)、自覺的費(fèi)用控制等機(jī)制才能確保制度健康運(yùn)行。財(cái)政投入即使是必要的（不排除有不必要的，必要的投入今后還要投），也不能替代內(nèi)部機(jī)制的作用，有些必要的投入績效差的原因就是機(jī)制出了問題，更不用說那些不必要的投入。事實(shí)上，財(cái)政投入有些是可避免的，有些沒有達(dá)到預(yù)定目標(biāo)的非必要性投入在很大程度上也是機(jī)制不完善造成的。比如城鄉(xiāng)分離的制度和管理體制，造成的無效參保、重復(fù)參保、被參保、重復(fù)補(bǔ)貼等。從長期看，內(nèi)部機(jī)制的建立和完善更有決定性意義。正如體外輸血不能替代體內(nèi)造血一樣。中國醫(yī)保要由外延型醫(yī)保向內(nèi)涵型醫(yī)保轉(zhuǎn)型，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量醫(yī)保，必須從注重外部投入轉(zhuǎn)到注重內(nèi)部機(jī)制建設(shè)的軌道上來。

機(jī)制是什么？是制度的機(jī)理和作用。機(jī)制看不見摸不著，但時(shí)時(shí)處處在起作用，是制度賴以存在發(fā)展的內(nèi)生動(dòng)力。舉例說，住院報(bào)銷70%，自付30%，這一條會(huì)對住院患者過度醫(yī)療行為有遏制作用。如果擴(kuò)大到門診開藥，就有可能鼓勵(lì)患者多開藥，再賣掉，掙70%的利差，這是通道式醫(yī)保的普遍風(fēng)險(xiǎn)。而板塊式醫(yī)保下，門診由個(gè)人賬戶支付，“貴買賤賣”的生意傻子也不會(huì)干?？梢?，機(jī)制不僅確實(shí)存在，而且同一政策在不同條件下會(huì)產(chǎn)生不一樣的機(jī)制，這也是機(jī)制的神奇與魅力所在。機(jī)制建立健全了，沒有資金可以籌集資金，有了資金可以節(jié)省著用，費(fèi)用增長快了可以控制，費(fèi)用超額了可以分頭消化。機(jī)制建立健全了，醫(yī)院不會(huì)盲目多檢查多開藥，因?yàn)槌Я诵枰约贺?fù)擔(dān)，也不會(huì)減少服務(wù)，因?yàn)橹Ц杜c醫(yī)療質(zhì)量掛鉤，是監(jiān)管的重點(diǎn)。機(jī)制建立健全了，患者會(huì)減少去高端醫(yī)院和異地醫(yī)院的沖動(dòng)，因?yàn)榫徒歪t(yī)更便宜更有效。機(jī)制建立健全了，問題會(huì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)得到合理糾正，不會(huì)釀成危機(jī)而把制度壓垮。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康運(yùn)行缺什么？有人說缺錢。完全正確！資金是物質(zhì)基礎(chǔ)，無此東西一切免談?？蓡栴}是錢從哪來？當(dāng)然是開源節(jié)流。開源和節(jié)流都離不開完善的機(jī)制。開源，首先是參保人愿意參保并嚴(yán)格履行繳費(fèi)義務(wù)，這就要靠激勵(lì)機(jī)制和合理的分擔(dān)機(jī)制。如果僅僅依靠財(cái)政投入的話，終于一天走不下去。歐債危機(jī)的教訓(xùn)告訴我們，政府也會(huì)不堪重負(fù)面臨破產(chǎn)的威脅。節(jié)流更需要完善的機(jī)制。首先，不要浪費(fèi)；其次是控制費(fèi)用不合理增長；第三是提高資金利用效率，購買性價(jià)比高的醫(yī)療服務(wù)。實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)就要設(shè)計(jì)合適的政策，去影響醫(yī)療供方和需方的行為，形成遏制浪費(fèi)、控制增長、提高資金利用效率的良性機(jī)制。因此，要保持醫(yī)保健康運(yùn)行，必須在建機(jī)制上下功夫。

一個(gè)機(jī)制不完善的制度，雖然依靠財(cái)政力量也能維持，卻是帶病運(yùn)行，長此下去不僅制度績效低下，還會(huì)拖垮財(cái)政自身。當(dāng)然不是說現(xiàn)在財(cái)政投入的規(guī)模，包括占財(cái)政支出的比重和占GDP的比重都已經(jīng)達(dá)到臨界點(diǎn)，不是因?yàn)樨?cái)政投入不了才說要轉(zhuǎn)型，也不是因?yàn)槭詹坏种Р耪f要轉(zhuǎn)型，實(shí)在因?yàn)闄C(jī)制太重要了。在財(cái)政投入行政干預(yù)為主的背景下，當(dāng)期基金略有結(jié)余，不應(yīng)該成為盲目樂觀形成誤判的原因。

3 醫(yī)保存在明顯的機(jī)制缺陷

認(rèn)真分析職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，無論是參保機(jī)制、籌資機(jī)制、責(zé)任分擔(dān)機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制，都需要進(jìn)一步建立和完善。與職工醫(yī)保比較，居民醫(yī)保存在更為明顯的機(jī)制缺陷。

首先，參保機(jī)制的缺陷是重復(fù)參保、“被參?！爆F(xiàn)象嚴(yán)重存在。包辦掩蓋了居民真實(shí)的參保意愿，尤其是農(nóng)村居民，在政府完成民生目標(biāo)的壓力下，有關(guān)機(jī)構(gòu)為了獲得更多財(cái)政補(bǔ)貼，采取盡量多報(bào)參保名額的做法，越俎代庖，特別是外出打工的農(nóng)民工在打工城市和原籍鄉(xiāng)村重復(fù)參保，如果真得了病又不可能輾轉(zhuǎn)千里回鄉(xiāng)去治。結(jié)果真正受益的是滿足了政府有關(guān)部門的政績考核需要和有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)事業(yè)發(fā)展的資金短缺，完全異化了決策者為民辦好事的初衷。

其次，籌資機(jī)制的缺陷是繳費(fèi)政策的不盡合理和征繳工作的隨意性。在居民醫(yī)保中，個(gè)人繳費(fèi)僅占財(cái)政資金的1/4，且不分收入高低。在征繳工作中，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)制性的硬性不足，執(zhí)法不嚴(yán)、處罰過寬，導(dǎo)致漏報(bào)少繳現(xiàn)象嚴(yán)重。審計(jì)結(jié)果顯示，政府欠款現(xiàn)象依然存在。自愿性引導(dǎo)不足，宣傳與服務(wù)不到位，工作方法陳舊，居民的參保繳費(fèi)積極性并未充分激發(fā)。

第三，分擔(dān)機(jī)制缺陷更為明顯。

籌資的分擔(dān)機(jī)制存在某種失衡，政府、單位過重和個(gè)人過輕。基金、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間由于談判協(xié)商績效的局限性，一旦超支由基金扛著，基金責(zé)任過重，缺乏超支分擔(dān)的機(jī)制安排。在待遇給付中，選擇保護(hù)基金、滿足醫(yī)院需求為導(dǎo)向的風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)，高額醫(yī)療和非自愿性自費(fèi)形成的風(fēng)險(xiǎn)推向患者，導(dǎo)致患者責(zé)任過多過重。分擔(dān)機(jī)制的缺陷還表現(xiàn)在分擔(dān)與目標(biāo)的游離，一講費(fèi)用控制，就想壓縮對患者的必要醫(yī)療服務(wù)；一講減輕患者負(fù)擔(dān)，就想提高基金報(bào)銷比例甚至免費(fèi)服務(wù)。前者反映醫(yī)院內(nèi)部通過降低成本改善自身管理、消化超支的分擔(dān)機(jī)制還沒有真正形成，后者反映對醫(yī)療服務(wù)在分擔(dān)中的基礎(chǔ)性作用還缺乏認(rèn)知。

第四，監(jiān)管機(jī)制的突出缺陷是缺少第三方監(jiān)管。尤其在農(nóng)村，醫(yī)療服務(wù)提供方與保險(xiǎn)方在許多基層合二為一，還美其名曰“一手托兩家”。保險(xiǎn)經(jīng)辦模式之所以強(qiáng)調(diào)必須有第三方，因?yàn)橹挥幸氲谌讲潘愕蒙峡陀^公正，才能對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和價(jià)格實(shí)行有效監(jiān)管。自己提供服務(wù)、自已購買的“自產(chǎn)自銷式”管理，不僅很難取信于廣大參保人，而且也由于缺乏談判協(xié)商機(jī)制而很難保障參保人獲得更優(yōu)惠的利益。此外，職工醫(yī)保的監(jiān)管內(nèi)容、重點(diǎn)、方法也有待進(jìn)一步改進(jìn)。

4 創(chuàng)新機(jī)制的幾點(diǎn)具體建議

醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)在創(chuàng)新參保、籌資、分擔(dān)、監(jiān)管等基礎(chǔ)性機(jī)制上取得突破。

居民醫(yī)保參保機(jī)制從近期看，應(yīng)充分發(fā)揮財(cái)政補(bǔ)貼的吸引作用，但不能盲目發(fā)放，要與主動(dòng)參保更緊密結(jié)合。凡主動(dòng)參保者，可得到統(tǒng)一額度的參保補(bǔ)貼，補(bǔ)貼直接發(fā)到參保人手里，和本人繳費(fèi)一起記錄在參保人名下。對參保的打工經(jīng)商農(nóng)民應(yīng)允許在異地就醫(yī)，享受相應(yīng)醫(yī)療待遇，以鼓勵(lì)參保。五年不發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的，本人繳費(fèi)可從優(yōu)，政府補(bǔ)貼不減。累計(jì)繳費(fèi)年限越長報(bào)銷比例越高。從遠(yuǎn)期看，應(yīng)實(shí)行強(qiáng)制性的居民參保繳費(fèi)申報(bào)制度。

籌資機(jī)制要在嚴(yán)格依法征繳上下功夫。單位要依法登記、申報(bào)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要依法及時(shí)核定，并嚴(yán)格稽核和查處。對政府欠款要一視同仁處理。要進(jìn)一步完善籌資政策，提高個(gè)人對統(tǒng)籌的貢獻(xiàn)率，個(gè)人繳費(fèi)完全歸個(gè)人支配不合保險(xiǎn)規(guī)矩，保險(xiǎn)必有調(diào)劑，不調(diào)劑不叫保險(xiǎn)。要向參保人進(jìn)行保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識的宣教，否定那種參保必報(bào)銷，不報(bào)銷不受益的糊涂觀念，這是提高公民文明意識的內(nèi)容之一。從現(xiàn)行政策和普遍做法看，職工和居民個(gè)人繳費(fèi)都有提高的空間，單位和財(cái)政繳費(fèi)比例偏高，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整比例。職工醫(yī)保擬適當(dāng)縮小個(gè)賬規(guī)模，讓個(gè)人繳費(fèi)更多進(jìn)入統(tǒng)籌。居民繳費(fèi)一年幾十元，既少又不公平，應(yīng)與提高待遇相協(xié)調(diào)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)水平，并逐步與居民收入掛鉤，收入高多交，收入低少交，困難人群不交，享受醫(yī)療救助。

分擔(dān)機(jī)制是最重要的機(jī)制。在籌資體現(xiàn)合理分擔(dān)的同時(shí)，待遇支付和超支費(fèi)用更要體現(xiàn)合理分擔(dān)。制度報(bào)銷比例應(yīng)穩(wěn)定在75%至80%左右較為合理，因?yàn)閭€(gè)人自付率穩(wěn)定在20%-25%，對于保障基本醫(yī)療、控制費(fèi)用都較為有利。個(gè)人自付率低于10%后，基金的壓力會(huì)凸顯，衛(wèi)生健康理念不理性還會(huì)鼓勵(lì)過度醫(yī)療。超支是最明顯的風(fēng)險(xiǎn)，超支不超支很大程度在醫(yī)院，所以建立超支醫(yī)院合理分擔(dān)機(jī)制尤為重要。不管實(shí)行什么支付方式，基金預(yù)算框架下的總額預(yù)付是基礎(chǔ)，突破總額預(yù)付的一定要有明確的分擔(dān)方案，不能“管吃管添”。

監(jiān)管機(jī)制要建立并充分發(fā)揮第三方監(jiān)管作用。建立健全體現(xiàn)保方供方需方的治理結(jié)構(gòu)體系，農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣醫(yī)院一樣是醫(yī)療服務(wù)的供方，不是也不應(yīng)該是醫(yī)療保險(xiǎn)的管理方。根據(jù)國務(wù)院《社會(huì)保障“十二五”規(guī)劃綱要》（國發(fā)[2012]17號）關(guān)于加快社會(huì)保障制度和城鄉(xiāng)一體化建設(shè)的要求，應(yīng)將新農(nóng)合、城居醫(yī)保和職工醫(yī)保實(shí)行由一個(gè)部門一個(gè)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，擴(kuò)大團(tuán)購規(guī)模，通過開展談判協(xié)商，尋求更優(yōu)惠的服務(wù)價(jià)格。通過實(shí)施協(xié)議管理，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定崗醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量的考核，在總額預(yù)付為主的支付方式改革后，要把對醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管放在突出位置，堅(jiān)決查處推諉重癥患者、重復(fù)住院等行為。

[1]王萍.盤點(diǎn)2011年國家賬本[J].中國人大,2012(13):34-35.

[2]國務(wù)院.社會(huì)保障“十二五”規(guī)劃綱要（國發(fā)[2012]17號）[E].2012.

Transformation Of Medical Insurance: From Financial Input to Mechanisms Innovation

Yangdong Chen ( Dalian University of Technology,Dalian,116015)

Financial input is the big push to make medical insurance cover all the residents. But it is not sustainable that external investment replaces internal mechanisms perfection. Medical insurance’s extension development should be transferred into intension development. One of the ways is to emphasize on mechanisms innovation instead of fi nancial input. This paper raised some suggestions to the medical insurance mechanisms innovation of the participating, fund collection, responsibility sharing and regulation.

medical insurance, mechanisms perfection, transformation

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)1-34-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.1.13

2012-12-10

陳仰東，大連理工大學(xué)公共管理與法學(xué)院教授，清華大學(xué)公共管理學(xué)院特聘資深研究員，主要從事社會(huì)保障領(lǐng)域的研究。