文/烏日圖

關于大病保險的思考

文/烏日圖

2012年8月底，國務院六部門出臺了《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》。這個指導意見明確了在向城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療保險的基礎上，要進一步提高大病患者的醫(yī)療保障水平，對解決因病致貧、因病返貧問題有重要作用。同時，這個指導意見也引發(fā)了我們對國家應該承擔的基本醫(yī)療保險責任和如何發(fā)揮市場機制，建立多層次醫(yī)療保障體系等問題的思考，對完善包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度在內的醫(yī)療保障制度體系提出了新的課題。

一、大病保險和基本醫(yī)療保險的關系

國家舉辦的社會保障項目都有一個重要原則就是?；?，如基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、失業(yè)保險、社會救助、撫恤等。在這些保障項目中?；镜男问绞遣煌?，如大部分和生活保障相關的項目可以用一個相對固定的生活費用來確定基本保障的水平，比如基本養(yǎng)老保險、失業(yè)保險等，可以在一定時期、一定生活區(qū)域內測算出保障一位退休人員或失業(yè)者基本生活所需的平均費用標準，每月發(fā)給退休人員和失業(yè)者一個確定數額的基本養(yǎng)老保險金或失業(yè)保險金。但醫(yī)療保險就不同了，沒有一個國家的醫(yī)療保險制度是像管理養(yǎng)老保險和失業(yè)保險那樣向每個參保者每月發(fā)放一定金額的醫(yī)療保險金。這是因為基本醫(yī)療保險既不能用一個固定的費用額度來限定，也不能用大病和小病、門診和住院或病種來劃分。基本醫(yī)療保險?；镜淖畹鸵笫潜Ｕ仙难永m(xù)，而對生命威脅最大的不是頭疼腦熱、感冒發(fā)燒等小病而是大病，大病不治就要死人，因此保大病是保基本的重要內容。大病花錢多，一些門診疾病也不一定花錢少，如高血壓、糖尿病、腎衰竭、乙肝、冠心病、心腦血管疾病等一些慢性病，雖然不是要命的病，但需要長期門診治療，積累下來花錢很多，也應納入?；镜姆懂?。所以，醫(yī)療是一種特殊的消費，相應的醫(yī)療保險就不能模仿養(yǎng)老、失業(yè)等保險項目來制定基本保障的政策和辦法。當然，也不能因此認為基本醫(yī)療保障是無度的、不可控的。任何保障都是有限度的。

基本醫(yī)療保險的保障方式是向患者提供醫(yī)療服務，?；揪腕w現(xiàn)在無論是對大病、小病，所提供的醫(yī)療服務應該是疾病治療必需的、醫(yī)療技術可及的、經濟上可承受的醫(yī)療服務項目，具體措施就是通過制定基本醫(yī)療保險的用藥目錄、診療項目范圍和醫(yī)療服務設施標準等來對醫(yī)療服務過程進行限制。因此，大病屬于基本保障范疇，因而大病保險是政府舉辦的基本醫(yī)療保險的重要組成部分和義不容辭的責任。

二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的重點就是保大病

目前國家實施的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，包括新型農村合作醫(yī)療制度（以下簡稱新農合）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱城居保），其保障的重點本來就是大病。

新農合，作為國家在農村推行的一項基本醫(yī)療保險制度，從2003年開始試點，2008年起全面推開，至2012年4月份參保人數達到了8.32億，已經覆蓋了絕大多數農村居民。新農合是一種政府補貼，農民自愿參加，以大病統(tǒng)籌為主的基本醫(yī)療保險制度。2003年，國務院辦公廳轉發(fā)衛(wèi)生部等部門關于建立新型農村合作醫(yī)療制度意見的通知（國辦發(fā)[2003]3號文件）中明確提出，“新型農村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制度”，“農村合作醫(yī)療基金主要補助參加新型農村合作醫(yī)療農民的大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用”。2004年，國務院辦公廳轉發(fā)衛(wèi)生部等部門關于進一步做好新型農村合作醫(yī)療試點工作指導意見的通知（國辦發(fā)[2004]3號文件）中進一步指出，“各試點縣（市）要在堅持大病統(tǒng)籌為主的原則下，根據實際情況，確定新型農村合作醫(yī)療的補助方式，鼓勵基層積極創(chuàng)新。要積極探索以大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌補助為主、兼顧小額費用補助的方式，在建立大病統(tǒng)籌基金的同時，可建立家庭賬戶”?？梢?，雖然提出可以建立家庭賬戶制度，但依然是以大病統(tǒng)籌為主。2006年以后，中央和地方政府逐步加大了對新農合的財政支持力度，補助重點依然是大病統(tǒng)籌。2006年，衛(wèi)生部財政部等七部門下發(fā)了關于加快推進新型農村合作醫(yī)療試點工作的通知（衛(wèi)農衛(wèi)發(fā)[2006]13號文件）明確提出，新增中央和地方財政補助資金應主要用于大病統(tǒng)籌基金。

城居保，是針對不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)非從業(yè)人員和學生、少兒等開展的一項社會醫(yī)療保險制度。2007年在部分地區(qū)開展試點，2009年開始在全國范圍內全面推開，目前已經覆蓋2.21億城鎮(zhèn)居民。2007年的《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)[2007]20號）明確提出，“要通過試點，探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策體系，形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規(guī)范的運行機制，“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度”?！俺擎?zhèn)居民的基本醫(yī)療保險基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌”。對從2011年起普遍開展的城居保的門診統(tǒng)籌，主管部門也明確提出，門診統(tǒng)籌要堅持基本保障，重點保障群眾負擔較重的門診多發(fā)病、慢性病，避免變成福利補償。

可見，新農合和城居保兩項制度都是以大病統(tǒng)籌為重點。因此，指導意見的出臺并不是提出了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的新政策，而是對既有的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度的堅持和完善。

三、完善現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度

指導意見雖然并非提出城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的新政策，但也不是現(xiàn)行制度的重申，而是針對已經參加了新農合和城居保的大病患者個人經濟負擔依然較重的突出問題提出的，說明現(xiàn)行的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險存在制度缺陷，保大病的重點體現(xiàn)的不夠。

現(xiàn)行的新農合和城居保這兩項基本醫(yī)療保險制度在很大程度上是參照了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度制定的。如對住院醫(yī)療費用支出設定統(tǒng)籌基金的起付標準（統(tǒng)籌基金支付門檻）、最高支付限額（統(tǒng)籌基金支付封頂線）和支付比例等政策；對基金管理實行“以收定支、收支平衡”的原則；在醫(yī)療服務上采取用藥、診療和醫(yī)療服務設施標準等管理辦法。在門診統(tǒng)籌上也采取了類似的辦法。據有關機構對近幾年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的調研反映，按照這樣的支付政策和管理辦法，參保的大病患者的報銷上限少則幾千元多不過一兩萬，不能解決經濟困難家庭成員遭遇大病的經濟負擔。當然，現(xiàn)行政策規(guī)定的報銷比例低有其客觀原因，主要是城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險制度建立時間都不長，從試點至今都不到十年，有關政策需要通過實踐來完善。其次，參加新農合和城居保的人群過去沒有保障，他們的醫(yī)療消費情況沒有歷史數據，應該保障到什么水平心里沒底，所以采取了低水平起步的政策。另外，兩種制度都是參保人自愿參加，保障水平取決于參保人數的繳費和財政補貼的情況并按照收支平衡的原則確定。目前，兩項制度已經覆蓋了大多數應參保人群，對他們的醫(yī)療消費情況已經積累了一些年的數據資料，基金積累也有了相當的規(guī)模，具備了提高支付水平的能力，經辦機構比較健全，管理經驗逐步提高。這一切都為進一步提高大病患者醫(yī)療費用的報銷比例，完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度提供了條件。

落實指導意見精神，完善新農合和城居保制度，我認為應當修改目前的統(tǒng)籌基金支付政策，取消統(tǒng)籌基金最高支付限額，即封頂線，將住院醫(yī)療費用和門診大病醫(yī)療費用分段按比例報銷，患者發(fā)生的醫(yī)療費越多，報銷的比例越大，充分體現(xiàn)對大病患者的照顧，也可以考慮設立個人自負醫(yī)療費的最高限額。當然，這里說的個人自負醫(yī)療費是指在政策規(guī)定范圍內的醫(yī)療費，即符合規(guī)定的用藥、診療和醫(yī)療服務設施標準范圍內的醫(yī)療費用。

在完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的同時，我們也應該總結和完善城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險制度。現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險建立了個人醫(yī)療賬戶制度，對醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金設立了起付標準和最高支付限額，把醫(yī)療保障責任分為門診、住院和大病（超過封頂線之上的住院醫(yī)療費用）三部分，并規(guī)定，參保人發(fā)生的門診醫(yī)療費用一般由個人賬戶支付或個人自付；住院醫(yī)療費用首先由個人支付，超過起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定的比例支付，超過最高支付限額（封頂線）以上的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。這種三段式的支付政策不僅復雜，還造成社會上和老百姓認為國家的基本醫(yī)療保險政策是“小病不管”，即門診醫(yī)療費用由個人賬戶支付和個人自付，“大病管不了”，即超過封頂線以上的住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不支付，由各地自行建立的大額醫(yī)療費用補助資金支付或通過商業(yè)醫(yī)療保險解決。把大病排斥在基本醫(yī)療保險制度保障責任之外，這不符合社會醫(yī)療保險的原則。近幾年雖然多次調整政策，如將一些門診慢性病納入統(tǒng)籌基金支付范圍，增加統(tǒng)籌基金報銷比例，放寬封頂線的標準等，但對少數發(fā)生大額醫(yī)療費用的患者的保障力度還顯不足。建議取消封頂線，將統(tǒng)籌基金和各地自行建立的大額醫(yī)療費用補助基金合并，對符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用和門診大病費用，分段按比例報銷，醫(yī)療費用越多，報銷比例越高，對大病患者給予充分保障。

四、關于商業(yè)保險公司承辦大病保險業(yè)務的分析

堅持政府主導、專業(yè)運作，支持商業(yè)保險機構承辦大病保險是開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見提出的一項新政策，其目的是為了利用商業(yè)保險機構的專業(yè)優(yōu)勢，提高運行效率和服務水平。社會保險的具體業(yè)務是由政府所屬的非營利的事業(yè)單位經辦還是由商業(yè)保險公司經營，從理論上講并不存在絕對的對錯，有些國家的基本養(yǎng)老、工傷保險是由商業(yè)保險公司經營的，經營的業(yè)務主要是規(guī)定的養(yǎng)老金、工傷補助金的發(fā)放，但基本醫(yī)療保險由商業(yè)保險公司經營管理的不多見。

在我國社會保障制度的改革和建立過程中曾有過商業(yè)保險公司參與經辦社會保險的經歷，如中國人民保險公司在上世紀八、九十年代經辦過部分地區(qū)的城鎮(zhèn)集體企業(yè)職工養(yǎng)老保險和農村社會養(yǎng)老保險以及城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，結果都以失敗告終。1998年在建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度初期，《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）中也曾明確提出“超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決”，然而商業(yè)保險公司并沒有積極性開展這項業(yè)務，結果迫使各地政府的社保部門建立了大額醫(yī)療補助基金，以解決超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的大病患者的醫(yī)療費用。原因很簡單，因為商業(yè)保險公司承辦社會大病保險與其經營原則不符。商業(yè)保險公司為了控制投保風險必然要進行風險選擇，篩除那些存在道德風險和逆向選擇的投保人，而社會保險是面向全體民眾，不能只保障部分人。商業(yè)保險公司承辦風險不經篩查的標的，而且是在對費用和保障程度都有明確限定的情況下，只能采取提高繳費水平或降低賠付，否則就無利可圖甚至賠錢。

其實社會保險經辦機構完全有能力經辦大病保險業(yè)務。這些年來無論是新農合還是城居保的基本醫(yī)療保險基金都有相當的結余，統(tǒng)籌基金報銷比例不斷提高，各統(tǒng)籌地區(qū)患者發(fā)生的醫(yī)療費用超過統(tǒng)籌基金最高支付限以上的人數并不多，費用是比較容易核算和管理的。在既不需要增加繳費，又不需要社會保險經辦機構增加人員、設備的情況下就能做到的事沒必要再增加成本去購買商業(yè)服務。據深圳市社保部門的測算，社會醫(yī)療保險部門經辦的費用率約為0.5%，而委托商業(yè)保險的費用率則最低也要4%。更主要的是，商業(yè)保險公司經營基本醫(yī)療保險這種準公共產品并不比社會保險經辦機構更具優(yōu)勢。商業(yè)保險公司沒有比社保機構更有效的手段來合理控制大量患者和眾多醫(yī)院的醫(yī)療費用支出。所以，即使在市場化程度較高的瑞典，他們“并不認為私人提供者就一定更好，相反，絕大多數人都相信，在討論服務的問題時，除兒童照顧外，其他每一項主要服務的提供，只有‘國家的或地方的權威’是‘最合適的’”。另外，指導意見提出，“從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金”。用社會醫(yī)療保險資金購買商業(yè)保險，容易被人們指責是一種依靠行政力量強制購買商業(yè)保險的行為。按照商業(yè)保險法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)保管理機構作為投保人，為參保人購買人身保險范疇內的商業(yè)醫(yī)療保險，也需要經過每個參保人即被保險人的同意，而且合同的具體條款也要符合保險法對人身保險合同的規(guī)定。

其實，商業(yè)保險提供的人身險類服務是社會保障體系的重要組成部分，在醫(yī)療保障領域也是大有作為的，關鍵是要認真研究商業(yè)保險的性質、定位和優(yōu)勢，發(fā)揮對社會保險的補充性作用。一是為基本醫(yī)療保險難以滿足就醫(yī)條件的高收入群體提供醫(yī)療服務，特別是商業(yè)保險公司和能夠提供更加優(yōu)質和個性化醫(yī)療服務和就醫(yī)環(huán)境的私立醫(yī)院相結合，銷售的醫(yī)療保險產品將有很大的市場空間；二是為基本醫(yī)療保險基金支付范圍之外的個人自付醫(yī)療費用提供保險，以進一步減輕個人負擔。如廣東湛江模式，商業(yè)保險公司對參加了基本醫(yī)療保險的患者醫(yī)療自費部分提供了保障，發(fā)揮了很好的作用；三是學習借鑒很多國家實行的“有管理的醫(yī)療保險”，如 美 國 的Health Management Organization(HMO)、Preferred Provider Organization(PPO)等 計劃,把商業(yè)保險公司的市場機制和醫(yī)生執(zhí)業(yè)結合起來，發(fā)展社區(qū)醫(yī)療，這是很多國家實行的商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險相結合的成功經驗。

（作者單位：全國人大財經委）