徐 鵬韓 琳曾 剛馬福昌劉康邁呂 繁

1.中國疾病預防控制中心性病艾滋病預防控制中心 北京 102206 2.甘肅省人民醫(yī)院 甘肅蘭州 730000

·公共衛(wèi)生·

我國預防控制經性途徑傳播艾滋病的政策變遷及趨勢分析

徐 鵬1?韓 琳2曾 剛1馬福昌1劉康邁1呂 繁1

1.中國疾病預防控制中心性病艾滋病預防控制中心 北京 102206 2.甘肅省人民醫(yī)院 甘肅蘭州 730000

我國艾滋病流行模式由早期靜脈注射吸毒傳播為主，逐漸演變?yōu)槲竞托詡鞑ゲ⒅?，進而發(fā)展到目前經性途徑傳播為主。中國20多年防控經性途徑傳播艾滋病的工作主要可分為四個階段，在不同階段，針對疫情，結合社會環(huán)境，采取了不同的防治策略，從早期的道德宣傳和國境防范，到主動干預和積極預防，再到政府主導和全民動員，發(fā)展到目前防治形式的多樣性和科學性，突破意識形態(tài)局限的階段，反映了疫情、認識和策略之間的相互影響。在綜合分析流行模式、防治策略、干預思想和預防技術的基礎上，本文分析了未來預防控制經性途徑傳播艾滋病的策略，包括改進健康教育形式、創(chuàng)新干預手段、減少家庭內傳播、更大限度發(fā)現(xiàn)HIV感染者、重視性別因素在擴大感染中的作用、關注流動人口的橋梁作用、消除社會歧視等。

艾滋??；性傳播；策略；趨勢

艾滋病的流行一般從有高危行為的人群（如吸毒者、賣淫者、嫖娼者、男男性行為者等）開始，然后通過性行為傳播到一般人群，當性途徑成為主要流行模式時，傳播速度將明顯加快。［1］2011年我國估計現(xiàn)存的78萬艾滋病病毒（Human Immunodeficiency Virus，HIV）感染者和艾滋病病人中，經異性傳播的占46.5%，男男同性傳播占17.4%。［2］因此，預防控制經性途徑傳播艾滋病已經成為工作重點。［3］

1 我國艾滋病流行模式的變化及防控經性途徑傳播的政策變遷

艾滋病防控政策的制定是各類因素共同作用的結果：以對流行形勢和趨勢的判斷為基礎，同時，受到社會環(huán)境和認識水平的影響。綜合分析，我國28年來防控經性傳播艾滋病的工作主要分為四個階段。

1.1 嚴防傳入、監(jiān)測為主階段（1985—1988年）

1.1.1 艾滋病疫情特點

1985—1988年為我國艾滋病傳入期，艾滋病病例呈零散分布狀態(tài)。［4］1985年我國報告首例艾滋病病人，這一年全國只報告19例HIV感染者，疫情僅發(fā)生在7個省份；1988年之前，我國發(fā)現(xiàn)的HIV感染者主要是外籍公民，中國國籍感染者也與境外有密切關系，例如報告的4例血友病病人皆因使用進口凝血因子而被感染。［5］

1.1.2 預防控制艾滋病的思想

這一時期，幾乎所有人都認為艾滋病是同西方生活方式相聯(lián)系的，是從境外進來的，因此，只要守住國門就能杜絕，于是，形成了所謂“御敵于國門之外”的策略。

1.1.3 主要政策內容

1985年12月，衛(wèi)生部向國務院提交了《關于加強監(jiān)測，嚴防艾滋病傳入》的研究報告，強調艾滋病主要是通過性接觸傳播的傳染病，與外籍人員有性關系的人員需檢測。1986年，衛(wèi)生部實施《性病監(jiān)測工作試行方案》，其中要求對艾滋病加強監(jiān)測。1986年，國家教委和衛(wèi)生部《關于對外國留學生進行艾滋病檢查的通知》要求，在華居留期限一年以上的外國留學生和外國學者必須進行HIV檢測。1986年的《外國人入境出境管理辦法實施細則》和1989年的《國境衛(wèi)生檢疫法實施細則》規(guī)定，禁止患有艾滋病的外國人入境。1987年，衛(wèi)生部和公安部發(fā)文要求來華外國人提供“健康證明”，對查出的HIV感染者實行隔離。1987年，《全國預防艾滋病規(guī)劃1988—1991》提出嚴厲禁止賣淫、嫖娼、同性戀和吸毒。1988年，六部委發(fā)布《艾滋病監(jiān)測管理的若干規(guī)定》，規(guī)定外籍HIV感染者不準入境。

這一階段防治政策特征主要表現(xiàn)為嚴把國境關：注重國境監(jiān)測、嚴防傳入；同時，強調道德宣傳，嚴懲賣淫、嫖娼等行為。此時，對艾滋病綜合干預的思想（如推廣使用安全套）還未誕生，預防手段顯示出明顯的意識形態(tài)和依靠強硬的行政手段的特點。這一時期，國家加強了機構和組織建設，1986年成立了全國性病防治中心；同年10月，成立了國家艾滋病預防和控制工作組；1988年建立了中國預防性病艾滋病基金會。

1.2 強化宣傳、主動預防階段（1989—1998年）

1.2.1 艾滋病疫情特點

1989—1998年，我國艾滋病進入廣泛流行期。31個?。ㄖ陛犑?、自治區(qū)）都發(fā)現(xiàn)了HIV感染者，全國累計報告12 639例HIV感染者和病人，其中靜脈吸毒8 776例（占69.4%），經性傳播834例（占6.6%）。［6］

1.2.2 預防控制艾滋病的思想

1989年，在云南邊境地區(qū)的吸毒人群中集中發(fā)現(xiàn)146例HIV感染者，［7］引起人們的震驚，開始反思“嚴防傳入”策略的局限性：在日趨開放的社會里，能否通過封閉的方式解決公共衛(wèi)生問題？經過爭論與探討，艾滋病防控策略開始向主動預防轉變，對一些干預工作開展探索性的試點。

1.2.3 主要政策內容

1989年，我國通過了《傳染病防治法》，將艾滋病列為乙類傳染病。1990年，《中國預防和控制艾滋病中期規(guī)劃（1990—1992）》強調把性病門診病人、暗娼、同性戀者等人群作為宣傳重點。1990年，衛(wèi)生部、公安部下發(fā)《進一步加強全國艾滋病檢測和血清學檢測的通知》，進一步加強了艾滋病檢測工作。1991年，全國人民代表大會常務委員會發(fā)布《關于嚴禁賣淫嫖娼的決定》，對賣淫、嫖娼者一律強制進行性病檢查。1991年的《性病防治管理辦法》規(guī)定，艾滋病是性病的一種，必須加強預防和管理。1991年，衛(wèi)生部、公安部下發(fā)《對賣淫嫖娼人員強制進行性病檢查治療有關問題》，對賣淫嫖娼者強制進行性病檢測和治療。1994年，中國政府在《巴黎宣言》上簽字，體現(xiàn)了對艾滋病防控工作的政府責任。1995年，我國建立了國家哨點監(jiān)測系統(tǒng)，對性病門診病人、暗娼進行主動監(jiān)測。1995年，衛(wèi)生部下發(fā)《關于加強預防和控制艾滋病工作的意見》，要求在高危人群中推廣使用避孕套。1996年修改《預防艾滋病性病宣傳教育提綱（試行）》，強調艾滋病是可以預防的，強化宣傳要點知識。1998年，國務院頒布的《關于印發(fā)中國預防與控制艾滋病中長期規(guī)劃（1998—2010年）》，這是第一次由國務院發(fā)文對艾滋病防治做出部署，規(guī)劃指出，要加強性健康教育，積極推廣使用安全套。

這一階段防治政策的特征主要表現(xiàn)為：反思嚴守國境的簡單策略，開始采取積極預防、主動干預的策略，例如，強調艾滋病是能夠通過干預措施預防的，一些綜合干預辦法開始試點并部分推行。在這一時期，1996年，我國成立了國務院防治艾滋病性病協(xié)調會議制度；1998年，成立了衛(wèi)生部艾滋病預防控制中心。

1.3 政府主導、全民動員階段（1999—2005年）

1.3.1 艾滋病疫情特點

截至2004年底，在估計存活的84萬例HIV感染者和病人中，注射吸毒占43.9%，異性性傳播占19.8%，男男性傳播占11.1%。［8］經性途徑傳播達到30.9%，較前一階段上升明顯。

1.3.2 預防控制艾滋病的思想

經過2003年SARS的沖擊，政府已經認識到要解決公共衛(wèi)生事件，必須全社會參與和多部門合作。政府從民族興衰和國家發(fā)展的高度認識艾滋病流行的嚴重性、緊迫性，出臺了一系列強有力的防治政策，進入綜合防治階段。

1.3.3 主要政策內容

1999年，衛(wèi)生部下發(fā)《關于對艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的管理意見》，要求感染者應防止傳播給他人。2001年，國務院出臺《中國遏制與防治艾滋病行動計劃（2001—2005年）》，提出在公共場所設置安全套自動售貨機。2002年，衛(wèi)生部制訂了《艾滋病性病綜合監(jiān)測指南（試行）》，將艾滋病和性病監(jiān)測相結合，形成艾滋病綜合監(jiān)測系統(tǒng)。2004年，國務院下發(fā)《關于切實加強艾滋病防治工作的通知》，要求安全套經營企業(yè)利用網絡開展安全套公益宣傳。2004年7月，6部委聯(lián)合出臺《關于預防艾滋病推廣使用安全套的實施意見》，明確相關部門在安全套推廣方面的工作職責。2004年8月，全國人大常委會對《傳染病防治法》進行修訂。2004年3月，國務院《關于切實加強艾滋病防治工作的通知》明確了關懷救助政策；4月，衛(wèi)生部、財政部印發(fā)《艾滋病抗病毒治療和自愿咨詢檢測的辦法》，包含了關懷的具體內容；5月，民政部下發(fā)《關于加強對生活困難的艾滋病患者、患者家屬和患者遺孤救助工作的通知》；7月，溫家寶總理發(fā)表《全社會共同參與有效預防控制艾滋病》，強調了中國綜合防治艾滋病的方針和策略。

這一階段的防治政策集中體現(xiàn)了政府的主導作用，這是對防治SARS經驗的總結，國務院出臺防治計劃，部委聯(lián)合出臺文件，而“四免一關懷”政策的實施，則標志著我國艾滋病防治進入了政府主導、全民動員的綜合防治階段。2001年，我國成立性病艾滋病預防控制中心，作為全國的技術指導機構；2004年，國務院將艾滋病協(xié)調會議制度改為國務院防治艾滋病工作委員會，由一名副總理任主任。在經費投入方面，從1998年起，中央財政設立了艾滋病防治專項經費，2003年為3.9億元，2005年達到8億元。［9］

1.4 依法防治、強化落實階段（2006年至今）

1.4.1 艾滋病疫情特點

2007年估計存活的HIV感染者和病人約70萬人中，異性性傳播占40.6%，男男性傳播占11.0%，注射吸毒占38.1%。［10］2009年估計現(xiàn)存的74萬感染者和病人中，異性性傳播占44.3%，男男性傳播占14.7%，靜脈吸毒占32.2%。［11］2011年估計現(xiàn)存的78萬感染者和病人中，異性性傳播占46.5%，男男性傳播占17.4%，靜脈吸毒占28.4%。［2］

1.4.2 預防控制艾滋病的思想

這一時期，法規(guī)不斷健全，干預措施逐漸被社會接受，艾滋病防治逐步實現(xiàn)了依法防治和多部門共同參與，防艾宣傳范圍不斷擴大，預防措施得到拓展，進入到一個強化落實的新階段。

1.4.3 主要政策內容

2006年，國務院出臺《中國遏制與防治艾滋病行動計劃（2006—2010年）》，要求在高危人群中推廣使用安全套，在公共場所設置安全套發(fā)售裝置，到2010年實現(xiàn)高危人群安全套使用率達到90%以上的目標。2006年，國務院頒布《艾滋病防治條例》，明確了“預防為主、防治結合”的工作方針，強調了各級政府的責任，要求相關部門組織推廣使用安全套，建立安全套供應網絡。2010年4月，國務院通過了《國務院關于修改〈國境衛(wèi)生檢疫法實施細則〉的決定》和《國務院關于修改〈外國人入境出境管理法實施細則〉的決定》，取消了對外籍HIV感染者／病人的入境限制。2010年12月，國務院《關于進一步加強艾滋病防治工作的通知》指出，由于性傳播艾滋病方式隱蔽，要充分認識防治工作的長期性和艱巨性，要擴大防治工作覆蓋面。2012年1月，國務院印發(fā)《中國遏制與防治艾滋病“十二五”行動計劃》，對防治工作出現(xiàn)的新問題，如性傳播成為主要傳播途徑，要提高防控工作的針對性和有效性，這決定了未來幾年內我國艾滋病防治工作的方向。

這一階段的防治政策，就是按照法規(guī)要求，以防治效果衡量防治工作，將國內外研究或實踐中有效的措施不斷推廣和落實，防治形式趨于多樣化，不再局限于社會意識形態(tài)；總體上看，政策體現(xiàn)了“政府組織領導、部門各負其責、全社會共同參與”的機制。在經費投入方面，建立了以政府投入為主、分級負擔、多渠道籌資的經費投入機制，總量大增，2012年中央財政投入艾滋病防治專項經費達到23.9億元。

2 防控經性途徑傳播艾滋病的思想和技術

2.1 防控經性途徑傳播艾滋病的干預思想

在不同的性行為方式下，HIV經性傳播幾率差異很大。［12］一般來講，性伴的數(shù)量、地區(qū)分布、是否靜脈吸毒者、是否男男性行為者、是否妓女或嫖客，以及性行為的頻率、使用安全套與否、是否患有性病（如梅毒），都對經性傳播幾率有顯著的影響。在實際生活中，讓人們不發(fā)生性行為（禁欲）是不可能的；保持一夫一妻的性關系在一部分人（如暗娼）中也難以實現(xiàn)。但可以通過減少不安全性行為來降低被傳染艾滋病的可能性，所以，如何減少或杜絕不安全性行為就是預防艾滋病經性傳播的關鍵。［13］

2.2 防控經性途徑傳播艾滋病預防技術的研究進展

從預防效果上，疫苗無疑是控制HIV的最佳措施［14］，但已完成的臨床試驗均以失敗而告終［15］，研究進展表明，在未來若干年內，艾滋病防控仍要在健康教育和行為干預上下功夫。每次性行為都正確使用安全套可明顯降低感染性病和艾滋病的風險［16］，因此，安全套依然是預防經性途徑傳播HIV的主要方法，但是，安全套的使用會受男性意愿的影響，導致堅持使用率較低。暴露前預防用藥策略目前尚處于臨床試驗階段，有人對此懷有信心，但是，如果使用不當，可能帶來倫理學、資源浪費和耐藥性的問題。［17］殺微生物劑可以由女性自主掌握使用［18］，動物試驗表明其對預防HIV感染有一定作用［19-20］。有研究證實，男性包皮環(huán)切能減少約60%HIV感染的危險，而且成熟、簡便的技術也為實施該策略提供了可能［21］，但由于受到文化風俗的影響，還不能作為一項預防措施廣泛推廣。陰道隔膜作為殺微生物劑的載體，兩者一同使用對預防性病有顯著的保護作用［22］，但對艾滋病的預防作用還需要進一步研究［23］。在國際上，有研究表明，無癥狀的HIV感染者早期接受抗病毒治療可降低傳播幾率，治療即預防的思想得以提出，但也會造成醫(yī)療資源的浪費和毒副反應的增加。［24］所有的研究進展都表明，任何預防技術均有其適用性和局限性。

3 政策去向分析下的預防控制經性途徑傳播艾滋病的策略

政策去向是指政策施行后的歸宿，主要分為延續(xù)、調整、法律化和終結四類。鑒于艾滋病防治工作的復雜、長期和系統(tǒng)性，防控經性途徑傳播艾滋病的策略也是不斷發(fā)展的，前后的政策文件也是評價、檢討、組合和創(chuàng)新的過程［25］。

分析我國艾滋病防控政策可以看到一條清晰的脈絡：隨著疫情發(fā)展、社會開放程度、認識水平提高，防控政策受意識形態(tài)影響的力度逐漸減輕，針對性和務實性愈發(fā)明顯?？傮w上看，我國防控經性途徑傳播艾滋病的政策是符合工作實際的，在政策指引下，業(yè)務機構、經費配置、隊伍建設等保障措施隨即跟上，沒有滯后于實踐需要，這也是目前全國艾滋病疫情依然呈低流行態(tài)勢的根本原因；同時，也要看到，我國防控經性途徑傳播艾滋病的政策或策略也存在若干問題，例如：政策中群眾運動式應急的痕跡依然很重、多部門合作的機制不健全、政策全面性較強但操作性不足、疾病預防控制機構承擔了過多不應該承擔也不可能做好的任務等，這些政策的后遺癥或弊端需要后續(xù)政策加以糾正。結合疫情特點、預防思想發(fā)展、政策變遷、技術進程和工作現(xiàn)狀，本文提出我國防控經性途徑傳播艾滋病的策略。

3.1 健康教育不能放松，依然是防控艾滋病的基礎

艾滋病開始流行時，感染者都存在于高危人群中（如吸毒、男男性行為者、暗娼等），很難引起社會主流的重視，當在一般人群中流行時，情況已經嚴重。在性傳播成為主要流行模式、生物預防技術存在局限、預防知識還是行為改變的前提的情況下，防控艾滋病的首選仍是通過健康教育來減少不安全性行為［26］，需要繼續(xù)通過組織宣傳教育活動、改進宣傳方式，對一般人群和高危人群廣泛開展健康教育。

3.2 創(chuàng)新干預手段，降低艾滋病通過男男性行為人群的傳播

男男性行為人群由于感染率高和上升速度快而備受關注。［27］此外，多數(shù)男男性行為者迫于家庭和社會的壓力，最終會選擇結婚，不會告訴其配偶自己的性取向，并且繼續(xù)發(fā)生無保護的性行為，以掩飾其身份，就增加了其配偶感染HIV的風險［28］，需要加大對這一人群的干預力度，提供適宜的預防措施，降低其本人及配偶的感染風險。

3.3 減少家庭內傳播，加強感染者配偶的告知和檢測

對感染者的配偶進行告知和及時檢測［29］，有助于減少家庭內傳播（如夫妻間傳播或者母嬰傳播），防止侵害配偶的知情權和健康權，也有利于感染者本人的治療和關懷等［30］。當感染者本人不愿意告知其配偶時，醫(yī)務人員有權告知［31］，所以，需完善相關政策，支持配偶告知和檢測工作，從而減少家庭內傳播。

3.4 強化規(guī)范治療，改變性病醫(yī)療市場混亂的狀況

感染了性?。ㄈ缑范?、生殖器皰疹）的人在發(fā)生無保護性行為時，更容易感染和傳播HIV，因此，性病門診病人應作為預防艾滋病的重點人群。目前，很多地方的性病門診往往重治療、輕預防，受經濟利益的驅動，診療行為不規(guī)范，所以，必須規(guī)范性病醫(yī)療市場，取締非法行醫(yī)，嚴格審批和檢查。

3.5 完善檢測策略，更大限度發(fā)現(xiàn)HIV感染者

檢測策略在及時發(fā)現(xiàn)感染者方面發(fā)揮了重要作用［32］；然而，目前仍有超過50%的感染者沒有被發(fā)現(xiàn)，成為危險的傳染源，因此，需要更大限度地發(fā)現(xiàn)感染者。在控制經性途徑傳播艾滋病方面，需要加強檢測的重點人群為異性傳播人群（暗娼和嫖客）、注射吸毒者（經性傳播的橋梁）和男男性行為人群；檢測途徑包括自愿咨詢檢測點、性病門診、感染者的陰性配偶檢測等。［33］

3.6 重視性別因素，防止女性受到更大的艾滋病威脅

在生理上女性較男性更加容易被HIV感染，一些社會因素（如男尊女卑等）也是造成女性感染風險上升的重要原因。［34］一些研究發(fā)現(xiàn)，HIV陰性配偶發(fā)生陽轉的主要原因是其丈夫不能堅持使用安全套；因此，社會性別與艾滋病經性傳播的關系值得關注，并應采取措施降低女性被感染艾滋病的風險。［35］

3.7 關注流動人口，加強“橋梁人群”的預防工作

我國流動人口的規(guī)模大，近年來流動人口中經性途徑感染HIV的人數(shù)不斷上升［36-37］，而感染HIV的流動人口又進一步加速了傳播［38］。目前預防流動人口感染艾滋病的干預活動不夠深入和持久，內容針對性不強，宣傳教育流于形式［39］；應兼顧流出地和流入地兩方面，針對不同類別流動人口的特征制定策略［40］。

3.8 消除社會歧視，加強對HIV感染者的管理

由于艾滋病與一些不道德或者違法的行為相關，因此，社會對艾滋病不可避免的懷有歧視，目前，歧視已經成為防控艾滋病的主要障礙之一［41］；但歧視無助于艾滋病防控，既不能縮小流行范圍也不能降低傳播速度，因此，必須消除歧視。同時，對感染者也要加強管理，對其進行法律宣傳，傳遞出感染者違法犯罪也要接受法律懲罰的堅定態(tài)度；在執(zhí)法實踐中，要堅決依法打擊HIV感染者的違法犯罪。［42-43］

3.9 擴大抗病毒治療，降低病死率和新發(fā)感染

早期治療可以延緩發(fā)病和預防性伴感染，降低艾滋病病死率和新發(fā)感染數(shù)，這一觀點已為國內外艾滋病防治專家所接受，但在實施中還需要諸多配套條件。首先，要促進感染者的可接受性，加強早期治療的動員和宣傳教育；其次，要提高感染者的依從性，減少或延緩耐藥性的出現(xiàn)，體現(xiàn)出更好的治療效果；第三，要培訓醫(yī)務人員，節(jié)約防艾資源，提高其處理抗病毒治療毒副反應的能力，減少毒副反應發(fā)生的比例；第四，研究并制定符合早期治療的條件，不能一刀切，不能對任何感染者都采取早治療的措施。

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Prevention and controlof sexually transm itted HIV／AIDS in China：Policy evolution and trends

XU Peng1，HAN Lin2，ZENGGang1，MA Fu-chang1，LIU Kang-mai1，LV Fan1
1．National Center for STD／AIDSControl and Prevention，China Center for Disease Control and Prevention，Beijing 102206，China 2．Gansu Provincial Hospital，Gansu Lanzhou 730000，China

In China，Themain HIV／AIDS transmission mode in China has evolved from the early stage of intravenous drug use（IDU）to the dual transmission of IDU and sexual transmission，and then to the current sexual transmission.During the past20 years，the prevention of sexual transmitted HIV／AIDShasmainly included four stages：moral propaganda and border quarantine，active intervention and prevention，government leading and national mobilization，diverse and scientific preventivemethods free from ideology.In each stage，different prevention strategieswere adopted according to the severity of the epidemic，public awareness，and effectiveness of strategies.On the basis of a comprehensively analysis of epidemic modes，intervention，and prevention strategies and technologies.，this paper has proposed some strategies，which mainly includes improving HIV／AIDS health education，devising innovative interventionmethods，，reducing domestic transmission，searching for HIV infected persons on a large scale，an emphasis on the factor of gender，and concern for the bridge role ofmigrant populations and the elimination of social discrimination.

AIDS；Sexual transmission；Strategy；Trend

R183

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.07.011

2013-03-26

2013-06-26

（編輯 劉 博）

國家自然科學基金（71003089）；全球基金艾滋病項目重點問題研究（2012-51）

徐鵬，男（1976年—），博士，副研究員，主要研究方向為艾滋病防治政策。E-mail：xupeng2007＠163.com

呂繁。E-mail：fanlv＠vip.sina.com