朱雪泉 楊 杰

中國疾病預(yù)防控制中心控?zé)熮k公室 北京 100050

·公共衛(wèi)生·

無煙環(huán)境執(zhí)法評價：國際經(jīng)驗及啟示

朱雪泉?楊 杰

中國疾病預(yù)防控制中心控?zé)熮k公室 北京 100050

本文在回顧和總結(jié)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，總結(jié)無煙環(huán)境執(zhí)法過程及效果評價研究中常用的評價指標(biāo)類型：投入及活動、產(chǎn)出，煙草使用情況、二手煙暴露、健康效應(yīng)等，并提出了開展評價研究中存在的問題及建議，包括考慮法律規(guī)定條款，平衡群體特征帶來的影響，建立完善的信息收集及監(jiān)測系統(tǒng)等，為今后開展統(tǒng)一的綜合評價提供參考依據(jù)。建議我國的無煙環(huán)境法律立法和執(zhí)法的評估工作應(yīng)注意以下幾個問題：注重過程評價；合理選取效果評價指標(biāo)；結(jié)合項目或地方活動或法律特點(diǎn)；避免煙草業(yè)的干擾。

評價；無煙環(huán)境法律；綜述

世界衛(wèi)生組織《煙草控制框架公約》明確指出全面無煙環(huán)境立法是保護(hù)公眾免受吸煙及二手煙危害的最有效手段。在無煙環(huán)境法律實施之后，需要對法律進(jìn)行評價，以評估是否達(dá)到既定的目標(biāo)，實施的效果以及是否產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng)等。目前控?zé)熛冗M(jìn)國家和地區(qū)已經(jīng)開展了大量的無煙環(huán)境法律評價工作，英格蘭、蘇格蘭、芬蘭、土耳其等國家，加拿大安大略省，美國實施無煙環(huán)境法律的州和城市，包括我國的香港特別行政區(qū)，都對無煙環(huán)境法律實施及效果開展了評價，為有效執(zhí)法提供了很好的指導(dǎo)依據(jù)。

國內(nèi)部分城市，如上海、廣州、哈爾濱、天津等也開展了無煙環(huán)境法律的評價工作，但由于我國城市實施無煙環(huán)境法律的時間較短，評價工作多針對單一策略的干預(yù)活動，并且主要集中于干預(yù)效果的評價，較少考慮控?zé)煿ぷ魍度爰皬?qiáng)度。［1-4］一般假設(shè)干預(yù)措施得到了完全的開展或者法律得到有效的實施，但這種假設(shè)具有一定的主觀性及片面性。無煙環(huán)境法律實施不僅指執(zhí)法活動的開展，還應(yīng)包括支持性活動，如宣傳、無煙場所創(chuàng)建、能力建設(shè)等。目前國內(nèi)對于無煙環(huán)境法律的實施尚未開展系統(tǒng)的綜合性評價，也缺乏系統(tǒng)性指導(dǎo)，評價標(biāo)準(zhǔn)及科學(xué)性有待于提高。本文通過總結(jié)國內(nèi)外無煙環(huán)境法律評價工作中常用的指標(biāo)及方法，為無煙環(huán)境法律的有效實施提供借鑒。

項目評價體系的要素主要包括:項目投入，活動，產(chǎn)出，短期、中期、長期效果的評價，研究者需根據(jù)評估的目的及亟待解決的問題開展研究設(shè)計、選擇評價類型及指標(biāo)。

1 研究設(shè)計和資料收集方法

評價無煙環(huán)境法律實施效果的研究設(shè)計類型一直備受爭議。由于控?zé)煾深A(yù)無法進(jìn)行精確的隨機(jī)對照試驗，且在政策干預(yù)過程中，普遍存在人群自然行為趨勢，而干預(yù)效果證據(jù)一般傾向于個體而非政策整體，因此一般常用的評價方法包括類實驗、描述性研究及綜合評價方法。

信息收集方法包括定量及定性兩種。定量方法包括問卷調(diào)查，數(shù)據(jù)監(jiān)測等。定性方法包括訪談，案例分析，文件研究等。理想的評價應(yīng)該綜合使用定性與定量信息，發(fā)現(xiàn)問題，并互相作為補(bǔ)充及解釋，從而更全面地說明問題。

2 評價類型及指標(biāo)

根據(jù)研究目的，無煙執(zhí)法評價可分為過程評價和效果評價。

2.1 過程評價

過程評價是指系統(tǒng)性地收集投入、活動及產(chǎn)出的信息，并結(jié)合背景及其他關(guān)鍵特征對項目進(jìn)行評價，對于已經(jīng)實施的無煙環(huán)境法律的評價目的即是獲得在執(zhí)法過程中所做的教育、培訓(xùn)、技術(shù)支持等信息。［5］

2.1.1 投入

投入指標(biāo)主要用于測量在工作中投入的人力、物力及其他相關(guān)的資源信息。美國CDC關(guān)于預(yù)防青少年煙草使用報告中提出干預(yù)項目經(jīng)費(fèi)不足是導(dǎo)致青少年煙草使用下降停滯的原因之一［6］，因此建議經(jīng)費(fèi)投入按照人均15～20美元最符合成本效益，能夠?qū)崿F(xiàn)煙草控制的預(yù)期目標(biāo)［7］。世界衛(wèi)生組織針對泰國控?zé)煿ぷ髟u價發(fā)現(xiàn)有效的控?zé)煿ぷ髂Ｊ?，即加?qiáng)控?zé)煿ぷ髂芰?、衛(wèi)生部門的強(qiáng)有力領(lǐng)導(dǎo)及多部門的有效合作，此外，充足的工作經(jīng)費(fèi)也是控?zé)煿ぷ鞒晒Φ挠行ПＵ现弧＃?］

2.1.2 活動及產(chǎn)出

活動指標(biāo)用于描述具體所開展的工作，如能力建設(shè)、社會動員、媒體傳播及執(zhí)法活動開展情況等。產(chǎn)出指標(biāo)對應(yīng)于所開展活動的結(jié)果，產(chǎn)出指標(biāo)能夠顯示出政策的實施是否達(dá)到了預(yù)期的目的，包括能力提升情況、媒體覆蓋率、知曉率、執(zhí)法結(jié)果等，將產(chǎn)出指標(biāo)數(shù)據(jù)與過程評價數(shù)據(jù)結(jié)合起來能夠確定無煙環(huán)境政策的實施效果及是否達(dá)到了預(yù)期的效果。

1996年John等人對加利福尼亞州99號令關(guān)于加大控?zé)煿ぷ魍度爰敖档凸矆鏊鼰熉实脑u估中，采用的指標(biāo)針對不同社會背景下開展的控?zé)煿ぷ鲀?nèi)容及重點(diǎn)有所不同，如1990—1992年培訓(xùn)活動內(nèi)容集中于預(yù)防及戒煙，1992年以后，培訓(xùn)內(nèi)容增加了社會動員、二手煙草煙霧危害等內(nèi)容。［9］

對《墨西哥城無煙環(huán)境條例》立法和執(zhí)法的評估，主要通過回顧無煙環(huán)境立法過程、分析媒體報道及關(guān)鍵人物訪談獲得墨西哥城市無煙環(huán)境立法及實施過程的評估信息，明確在法律實施初期開展社會動員及健康教育等活動促進(jìn)了法律的有效實施。［10］

對于《禁止向青少年售煙條例》實施情況的評估，主要針對執(zhí)法頻率、范圍及違法行為處罰等執(zhí)法形式進(jìn)行評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，執(zhí)法頻率越高，即至少每四個月執(zhí)法一次，能夠有效地降低違法售煙行為，而且僅對違法行為處以警告而不進(jìn)行經(jīng)濟(jì)的處罰不能有效地提高法律的依從率從而減少違法行為。［11］

2.2 效果評價

效果評價指系統(tǒng)地收集項目活動、特征及影響方面的信息，進(jìn)而綜合判斷實施無煙環(huán)境法律是煙草控制的有效手段之一，最終目標(biāo)是降低煙草使用相關(guān)疾病的發(fā)病及死亡情況。減少煙草使用和避免二手煙暴露是實現(xiàn)最終目標(biāo)的主要途徑。因此，無煙環(huán)境法律的效果體現(xiàn)在煙草使用及二手煙暴露兩個方面，此外，由煙草使用及二手煙暴露帶來的其他健康及社會影響也是進(jìn)行法規(guī)評價的內(nèi)容。

2.2.1 煙草使用情況

通過三個方面的指標(biāo)體現(xiàn)人群吸煙行為的改變:吸煙率、煙草消費(fèi)量及戒煙率的改變，前兩者受到社會因素包括無煙環(huán)境立法、煙草制品價格等的影響。［12］在無煙環(huán)境法律評價中，煙草使用情況指標(biāo)常作為二手煙暴露及煙草使用危害的間接反映指標(biāo)。［13-15］吸煙率的指標(biāo)主要通過調(diào)查對象的自述［16-20］，如2007年英格蘭無煙環(huán)境法律生效兩個月后的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，吸煙人群戒煙有19%是由于無煙環(huán)境法律的實施［21］。吸煙情況也可以通過檢測體內(nèi)相關(guān)生物標(biāo)志物如可替寧、尼古丁等［22-33］獲得，如蘇格蘭針對酒吧服務(wù)員的隊列研究中使用唾液中可替寧的濃度來確定吸煙者和非吸煙者，并用其驗證自我報告煙草使用信息的準(zhǔn)確性［24］，結(jié)果表明，蘇格蘭實施無煙環(huán)境法律一年后，酒吧服務(wù)員的煙草消費(fèi)量相比于法律實施之前降低了2.5支／天，而其吸煙率也降低了4%。

2.2.2 二手煙暴露

公共場所禁煙規(guī)定最直接的目的是保護(hù)非吸煙者免受二手煙草煙霧的危害，因此，評價場所禁煙規(guī)定效果的一個重要指標(biāo)就是二手煙暴露率。二手煙暴露指標(biāo)主要從三個途徑獲得，包括環(huán)境質(zhì)量檢測［25-29］、觀察法［30-32］和生物標(biāo)志物檢測［27，33-36］。

威爾士、英格蘭、蘇格蘭、烏拉圭無煙環(huán)境法律實施一年之后，酒吧內(nèi)PM2.5濃度降低了84%～93%［34］，室內(nèi)公共場所空氣中尼古丁含量降低了91%［37］。馬塞諸塞州實施無煙環(huán)境法律之后3個月，現(xiàn)場觀察吸煙的證據(jù)——煙灰明顯減少［31］，相比于沒有禁止吸煙的餐館及酒吧，實施嚴(yán)格禁煙的場所內(nèi)公眾報告二手煙暴露明顯降低［38］。蘇格蘭實施無煙環(huán)境法律后，非吸煙兒童及成年人唾液中可替寧含量降低了39%，如果兒童家長都為非吸煙者，兒童唾液內(nèi)可替寧濃度降低程度為51%［39，40］。愛爾蘭實施全面禁煙之后，餐館及酒吧內(nèi)非吸煙服務(wù)員體內(nèi)碳氧血紅蛋白降低5%，呼出CO降低79%，唾液可替寧含量降低81%。［36］

2.2.3 健康效應(yīng)

煙草控制最終目的為降低煙草使用相關(guān)死亡率及發(fā)病率，因此在評價無煙環(huán)境法律的效果中，進(jìn)行煙草相關(guān)疾病發(fā)病及死亡的評價是有必要的。煙草使用及二手煙暴露包括短期急性疾病及長期慢性疾病。在無煙環(huán)境法律實施之后，禁煙場所內(nèi)服務(wù)人員及非吸煙公眾呼吸及刺激癥狀顯著降低［41-42］，肺功能明顯提高［36］，哮喘發(fā)病率降低，生活質(zhì)量提高［41］，因急性冠脈綜合癥入院率也明顯下降［13，43］。

值得注意的是，服務(wù)人員健康狀況改善的程度依賴于場所禁煙政策具體實施的程度，西班牙的無煙環(huán)境法律要求室內(nèi)公共場所全面禁煙，但是每個場所依從法律的程度有所差別，允許吸煙的場所內(nèi)服務(wù)員的呼吸癥狀并未得到改善，而完全禁煙的場所內(nèi)員工的健康狀況得到明顯的改善。［44］蘇格蘭實施無煙環(huán)境法律之后，對煙草使用等情況進(jìn)行了系列調(diào)查，2004年之后無煙環(huán)境法律將使蘇格蘭死亡人數(shù)每年減少400人。［45］

2.2.4 知曉及支持率

公眾支持情況的調(diào)查是用于評估公眾對于無煙環(huán)境法律的知曉情況及支持程度，可以說明無煙環(huán)境法律是否能夠得到充分實施［46-49，54］，也能夠給控?zé)煿ぷ髡咛峁┕ぷ髦攸c(diǎn)。意大利在出臺戶外場所禁煙規(guī)定之前進(jìn)行公眾支持度的調(diào)查，結(jié)果為決策提供了依據(jù)，即擴(kuò)大禁煙范圍是可行的，并且公眾對于不同區(qū)域的支持態(tài)度也為規(guī)定制定優(yōu)先考慮區(qū)域提供了依據(jù)。［50］在立法前期，無煙環(huán)境立法需要良好的社會支持環(huán)境及政治意愿，在法律通過后及實施過程中，無煙環(huán)境法律的效果首先體現(xiàn)在公眾對于法律的支持及依從性，有研究顯示，吸煙者對于法律的支持度越高，其依從率也越高［51，53］，而法律獲得公眾的高支持率之后，能夠提高整個社會對于法律的依從性。因此支持率及依從率的提高，有助于法律的進(jìn)一步有效實施。在1997年首次針對澳大利亞無煙環(huán)境法律的依從率評價研究表明，成功執(zhí)法需要得到廣泛的知曉，并在支持率相對較高的場所首先實施法律。［52］美國馬塞諸塞州坎布里奇市實施禁煙法律之后分別在第3和第24個月對禁煙場所管理者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對禁煙法律支持及知曉程度高的群體中，其依從率更高，而且法律在24個月內(nèi)由于執(zhí)法活動的減少，導(dǎo)致了知曉率下降。［46］

2.2.5 經(jīng)濟(jì)影響

推進(jìn)無煙環(huán)境法律出臺的過程中，擔(dān)心無煙環(huán)境法律對經(jīng)濟(jì)的影響會影響決策者對于制定和出臺法律的態(tài)度，一項有關(guān)無煙環(huán)境法律對經(jīng)濟(jì)影響的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，由煙草業(yè)及其利益集團(tuán)資助的相關(guān)研究中，94%的結(jié)果顯示實施無煙環(huán)境法律對場所經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生了負(fù)面影響［55］，但與煙草業(yè)沒有關(guān)聯(lián)的研究結(jié)果表明沒有負(fù)面影響。因此客觀及科學(xué)的研究就顯得非常重要。經(jīng)濟(jì)評價指標(biāo)包括主觀指標(biāo)如預(yù)測光顧情況［56-57］及客觀指標(biāo)如營業(yè)收入、員工就業(yè)率［58-61］等。美國實施室內(nèi)無煙環(huán)境法律之后，餐飲場所的應(yīng)稅銷售額未發(fā)生變化，且法律的實施對于場所就業(yè)率沒有產(chǎn)生影響。［25，62］

沒有實施無煙環(huán)境法律的國家和地區(qū)，由于持續(xù)的暴露于二手煙，使非吸煙者產(chǎn)生了巨大的經(jīng)濟(jì)及健康負(fù)擔(dān)，如Behan等人估算了美國每年由于二手煙暴露造成的醫(yī)療保健支出，患病及死亡經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［63］，用于預(yù)防二手煙暴露直接導(dǎo)致的支出及疾病治療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過實施無煙環(huán)境法律的支出。另外，無煙環(huán)境法律不僅為吸煙者提供了戒煙的支持性環(huán)境，也降低了不吸煙者成為吸煙者的可能性，而實施無煙環(huán)境法律所需的成本遠(yuǎn)低于進(jìn)行戒煙治療所需的費(fèi)用。［64］預(yù)測美國實施全面室內(nèi)工作場所禁煙法律一年后，將會降低由于心肌梗死及中風(fēng)導(dǎo)致的直接醫(yī)療支出約2億美元。［65］

3 對我國的啟示

2006年1月9日，世界衛(wèi)生組織《煙草控制框架公約》在中國生效后，國家和地方開展了大量的煙草控制活動，包括無煙場所的創(chuàng)建活動、媒體傳播活動，如無煙醫(yī)院、無煙學(xué)校、無煙辦公樓、無煙出租車等。多個城市出臺了《公共場所控制吸煙條例》，但這些活動等至今沒有進(jìn)行系統(tǒng)評估，因此需要系統(tǒng)開展相應(yīng)的評估工作，為下一步的政策制定和執(zhí)行提供科學(xué)依據(jù)。根據(jù)國際經(jīng)驗，我國針對無煙環(huán)境法律的評價工作應(yīng)注意以下幾個問題。

3.1 充分考慮法律文本、實施階段及實施對象的影響

在進(jìn)行無煙環(huán)境法律的評價前應(yīng)當(dāng)考慮到法律所處的階段，在立法階段，法律實施前后的短期時間及長期時間內(nèi)，所要收集及評價的內(nèi)容、對結(jié)果的解釋及評價的目的都有所不同。無煙環(huán)境法律中根據(jù)其禁煙范圍可以分為全面禁煙及部分禁煙，研究表明，禁煙范圍對于無煙環(huán)境法律效果的影響明顯，場所部分禁煙的效果遠(yuǎn)低于全面禁煙［16，38，51］，因此法律條款應(yīng)當(dāng)明確其禁煙的范圍，并進(jìn)行結(jié)果的比較解釋。煙草使用及其影響在不同的人群特征中（包括職業(yè)類型、生理狀態(tài)、教育程度、性別及年齡等）有所不同［66-67］，而且法律實施的效果會受到來自個體及社會其他環(huán)境變化的影響，為降低這些因素造成的有偏估計，在評價設(shè)計過程中，設(shè)置可比的對照人群，并充分考慮干預(yù)人群特點(diǎn)設(shè)計不同的調(diào)查方案及結(jié)果分析。

3.2 完善法律實施的信息監(jiān)測與評價系統(tǒng)

在法律實施之前甚至是立法前期需要建立統(tǒng)一完善的信息收集及監(jiān)測系統(tǒng)，有效獲得信息及其變化，有利于獲得可信及可比的數(shù)據(jù)，為政策制定提供可信的循證依據(jù)。主觀指標(biāo)及訪談內(nèi)容的信息可以對客觀數(shù)據(jù)進(jìn)行解釋，并能夠發(fā)現(xiàn)更多存在的問題。但是主觀信息的收集及分析具有一定的傾向性，如國外有關(guān)經(jīng)濟(jì)影響評價中結(jié)果為負(fù)面影響的研究大多是采用了主觀信息指標(biāo)［56］，因此，在對定性研究的分析中需要嚴(yán)格控制質(zhì)量及偏倚。此外，活動開展的過程情況及暴露人群的知、信、行等對于法律實施結(jié)果有至關(guān)重要的影響，因此綜合性評價中采用主客觀指標(biāo)結(jié)合、過程與效果相關(guān)聯(lián)的研究方式有助于獲得可信有效的評價研究結(jié)果。

3.3 有效利用評價結(jié)果

根據(jù)評價工作的目的使用評價結(jié)果及其結(jié)論，主要受眾包括政策制定者、執(zhí)法人員、場所管理者、研究人員及公眾等。在保證結(jié)果準(zhǔn)確性和科學(xué)性的基礎(chǔ)上，應(yīng)使結(jié)果簡潔、簡單，這樣才能使評價的結(jié)果容易被政策制定者接受和利用。簡單明了的結(jié)果更容易傳播，更容易得到公眾的支持，只有這樣，才能最大限度的影響政策的制定和實施。

3.4 避免煙草業(yè)的干擾

在實施無煙環(huán)境法律的過程中必然會受到來自煙草企業(yè)的干擾及阻撓，煙草業(yè)通過組織各種形式的活動如曲解法律法規(guī)、開展贊助活動的行動、組織評價研究等，在很大程度上阻礙了中國控?zé)熯M(jìn)展，因此在控?zé)焾?zhí)法及執(zhí)法評價的過程中，要嚴(yán)格留意并應(yīng)對來自煙草業(yè)的阻撓。

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Evaluating the enforcement of anti-smoking laws:International experience and imp lication for China

ZHU Xue-quan，YANG Jie
Tobacco Control Office，Chinese Cente for Disease Control and Prevention，Beijing 100050，China

More and more countries and districts are legislating against smoking.Such legislative measures tend to be diverse and complicated，which makes it difficult to evaluate anti-smoking legislation.This paper reviews the scientific literature on legislating and enforcing anti-smoking laws.We summarize research done at home and abroad，key progress and outcome indicators，and index of evaluation research of smoke free legislation，including input and activities，output，tobacco use，secondhand smoke exposure，health effect.There are also solutions to possible problems，such as considering the policy phase，reducing possible influence brought by group factors，building complete information collection andmonitoring systems，and providing a basis for policy-making.Future evaluation of legislative and enforcement of anti-smoking laws need to pay attention to some recommendation:Emphasizing the importance in comprehensive evaluation，choosing outcome indicators accordingly，fully considering features of programs、local activities and policy，and avoiding interference from tobacco industry.

Evaluation；Anti-smoking laws；Review

R197

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.11.005

2013-06-16

2013-10-14

（編輯 劉 博）

國際防癆和肺部疾病聯(lián)合會／彭博慈善基金會項目

朱雪泉，女（1988年—），碩士研究生，主要研究方向為煙草控制。E-mail:1maya＠sina.com

楊杰。E-mail:biyangjie＠163.com