于 達(dá) 楊永華 林 艷

1.大連市婦幼保健院暨婦產(chǎn)醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧大連 116083；2.吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院，吉林長(zhǎng)春 130021

腹腔鏡下子宮肌瘤原位粉碎并核除術(shù)的臨床分析

于 達(dá)1楊永華1林 艷2

1.大連市婦幼保健院暨婦產(chǎn)醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧大連 116083；2.吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院，吉林長(zhǎng)春 130021

目的評(píng)估在腹腔鏡下子宮肌瘤核除并在原位進(jìn)行粉碎的結(jié)局。 方法 對(duì)2009年3月～2010年3月82例診斷為子宮肌瘤或子宮肌腺病的患者進(jìn)行登記。根據(jù)子宮肌瘤的重量將患者分為3組，A組：子宮肌瘤<150g，B組：肌瘤150～349g，C組：肌瘤>349g，對(duì)3組子宮肌瘤重量、手術(shù)時(shí)間、失血情況、住院時(shí)間及并發(fā)癥進(jìn)行分析。 結(jié)果 A、B、C 3組的子宮肌瘤平均重量分別為（73±43）、（214±52）、（571±218） g，手術(shù)的時(shí)間分別為（79± 17）、（84±22）、（121±32） min。82例患者子宮肌瘤的平均重量（265±240） g，手術(shù)的平均時(shí)間（93±30） min。手術(shù)時(shí)間隨肌瘤的重量增加而延長(zhǎng)。在C組中有2例（8%）患者失血過多，1例需要輸血，但是沒有轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)的記錄。 結(jié)論 通過對(duì)腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)的手術(shù)技巧和器械的改進(jìn)，達(dá)到了縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血的目的，即使較大徑線的子宮肌瘤也能達(dá)到較好的臨床效果。

腹腔鏡；較大的子宮肌瘤；原位粉碎術(shù)；臨床分析

隨著腹腔鏡微創(chuàng)外科技術(shù)的逐步普及與成熟，越來越多的手術(shù)可以在腹腔鏡下完成，取本院婦科2009年3月～2010年3月完成腹腔鏡下子宮肌瘤核除術(shù)患者82例，探討腹腔鏡下進(jìn)行較大子宮肌瘤核除術(shù)并行肌瘤原位粉碎術(shù)的手術(shù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2009年3月～2010年3月82例被診斷為子宮肌瘤或子宮腺肌病的婦女納入此項(xiàng)研究中。除外帶蒂的漿膜下肌瘤。手術(shù)測(cè)量?jī)?nèi)容包括：失血量、子宮肌瘤重量、手術(shù)時(shí)間。根據(jù)子宮肌瘤的重量將患者分為3組。A組：子宮肌瘤<150g，B 組：肌瘤 150～349g，C 組：肌瘤>349g，經(jīng)產(chǎn)婦子宮的平均重量為80g，以150g和350g為臨界值來規(guī)定小型、中型、大型肌瘤。有效的手術(shù)時(shí)間指氣腹形成到子宮創(chuàng)面縫合及止血完畢的時(shí)間。

1.2 失血量的計(jì)算

失血量的計(jì)算采用容積法，術(shù)中腹盆腔出血及沖洗液均抽吸收集于吸引器儲(chǔ)液罐內(nèi)，測(cè)量術(shù)畢時(shí)儲(chǔ)液罐內(nèi)液體總量減去沖洗量即為術(shù)中出血量。

1.3 手術(shù)方法

子宮肌瘤原位粉碎并核除術(shù)。垂體后葉素（0.2U/mL配0.9%氯化鈉溶液）注射突出子宮肌瘤表面的假包膜下面。用雙極電凝刀，在肌瘤表面做一橫向的水平線切開瘤體包膜，用粉碎器將切口的左側(cè)邊緣牽拉固定，將肌瘤沿一條直線漸漸的粉碎，組織粉碎器運(yùn)轉(zhuǎn)像削蘋果一樣，起始點(diǎn)與終點(diǎn)都在視野范圍內(nèi)，操作過程中要防止任何疏忽，避免造成對(duì)盆腔結(jié)構(gòu)的損害。隨著肌瘤被充分的粉碎，肌瘤會(huì)自然的凸起來，用有齒鑷來牽拉膨出來的肌瘤，由于肌瘤的邊緣與最高點(diǎn)有反作用力，有利于將肌瘤完整的從子宮壁上剝離。因瘤體較大通常做梭形切開并隨著大部分的肌瘤被移除，切除部分假包膜。如子宮肌層創(chuàng)面的出血較少，可用雙極電凝止血。子宮創(chuàng)面的縫合是單針連續(xù)縫合。周密的縫合和徹底的沖洗子宮創(chuàng)面后，將生物蛋白凝膠置于創(chuàng)面。

表1 接受腹腔鏡下原位肌瘤分碎核除的82例患者的基本信息和手術(shù)結(jié)局*

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

全部數(shù)據(jù)均使用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

82例患者手術(shù)均獲成功，患者粉碎肌瘤的直徑3～13cm，平均肌瘤的重量（265±240）g，手術(shù)平均時(shí)間為（93±30） min。在分析研究中，手術(shù)時(shí)間和出血時(shí)間與肌瘤的重量呈正比。值得注意的是A、B兩組的出血量比C組少[A、B組的手術(shù)時(shí)間與 C 組的手術(shù)時(shí)間分別為 （79±17）、（84±22）、（121±32） min，P ＜ 0.01。 估計(jì)失血量分別為（61±21）、（69± 29）、（179±43） mL，P ＜ 0.01]。 C 組 2例（8%）患者術(shù)中出血量＞500mL，1例（4%）患者需要輸血，但是沒有轉(zhuǎn)為開腹和并發(fā)癥的記錄。術(shù)后隨訪7d、1個(gè)月、3個(gè)月。沒有并發(fā)癥的報(bào)告。提示腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)即使較大徑線的子宮肌瘤也能達(dá)到較好的臨床效果。具體結(jié)果見表1。

3 討論

腹腔鏡下子宮肌瘤核除術(shù)適應(yīng)證[1]：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)子宮漿膜下肌瘤，肌瘤最大直徑≤15cm；子宮闊韌帶內(nèi)肌瘤，肌瘤最大直徑≤15cm；單發(fā)或多發(fā)子宮肌壁間肌瘤，肌瘤最小直徑≤4cm，肌瘤數(shù)目≤10個(gè)；子宮黏膜下肌瘤體積較大，無法行宮腔鏡手術(shù)者。

常規(guī)的腹腔鏡下子宮肌瘤核除術(shù)可將子宮肌瘤完整的剝離[2]，但在有限的空間里，核除較大的肌瘤被認(rèn)為是高難、耗時(shí)、甚至是高風(fēng)險(xiǎn)的，隨著肌瘤的大小、數(shù)量的增加，轉(zhuǎn)為開腹的概率也不斷提高[3]，尤其是合并子宮內(nèi)膜異位癥。因此，我們常常把腹腔鏡下子宮肌瘤核除術(shù)的適應(yīng)證定義為直徑小于9cm，肌瘤數(shù)目不多于3個(gè)[4]。

腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)目前仍是一項(xiàng)發(fā)展中的技術(shù)，與這項(xiàng)技術(shù)相關(guān)的問題包括：肌層創(chuàng)面的出血、摘除和分碎肌瘤、子宮創(chuàng)面的縫合。標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)包含以下幾點(diǎn)[5]：手術(shù)視野的暴露及血供的阻斷；通過子宮肌瘤螺旋將肌瘤切割并摘除；子宮創(chuàng)面的縫合；通過子宮肌瘤粉碎術(shù)將離體肌瘤移除。大的肌瘤及變性的肌瘤使得手術(shù)耗時(shí)更長(zhǎng)、難度增加。而且，由于術(shù)中出血轉(zhuǎn)為開腹的風(fēng)險(xiǎn)大大增加[6]。腹腔鏡下子宮肌瘤原位粉碎并核除術(shù)是治療大肌瘤更有效的腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)方法。腹腔鏡下子宮肌瘤原位粉碎術(shù)為切除子宮肌瘤的同時(shí)進(jìn)行肌瘤原位粉碎，減小了肌瘤的大小，為器械爭(zhēng)取更大的空間，縮短了手術(shù)時(shí)間，這對(duì)于處理大的、多數(shù)量的肌瘤而言是非常有價(jià)值的，尤其對(duì)于大于10cm的子宮肌瘤。

子宮肌瘤原位粉碎使肌瘤的漏診率最小化。沒必要將肌瘤從假包膜中螺旋出來，因?yàn)樵环鬯樾g(shù)會(huì)使肌瘤自然的膨脹出來，內(nèi)分泌治療后，原位粉碎術(shù)將密度高的肌瘤輕松的區(qū)分開來。此外，我們通過粉碎術(shù)，可顯現(xiàn)肌瘤的灰白色的螺旋結(jié)構(gòu)。避免了單電極打開肌瘤，減少煙霧及熱輻射的損傷等風(fēng)險(xiǎn)[7]。

必須注意的是對(duì)于子宮肌瘤摘除術(shù)而言，粉碎術(shù)是需要嚴(yán)格掌握的操作。組織粉碎器的葉片必須一直處于手術(shù)視野中，否則操作時(shí)必須將其撤除，以免損傷周圍臟器或脈管系統(tǒng)。子宮肌瘤應(yīng)當(dāng)被穩(wěn)固的牽拉同時(shí)行粉碎，而不是推著粉碎器進(jìn)行操作，以免損傷子宮、輸卵管、卵巢。

Nezhat等人認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥的患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)后是可以再次妊娠的。術(shù)后可以減少月經(jīng)過多和痛經(jīng)等癥狀。但子宮腺肌癥的腹腔鏡手術(shù)因?yàn)槿狈γ鞔_的剝離界限，現(xiàn)在仍舊是一項(xiàng)挑戰(zhàn)[8]。

在這項(xiàng)研究中，1例患者經(jīng)過了3個(gè)療程的GnRH治療，肌瘤大小由18cm減小到12cm，手術(shù)時(shí)間為175min，出血量為350mL。對(duì)于較大的肌瘤，在腹腔鏡下子宮肌瘤核除術(shù)之前行內(nèi)分泌治療，可減少子宮肌瘤的大小、降低術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)。但內(nèi)分泌治療也增加了手術(shù)困難，因而使肌瘤與假包膜分離困難，進(jìn)而增加了轉(zhuǎn)為開腹的風(fēng)險(xiǎn)。

由此可見，應(yīng)用原位粉碎術(shù)進(jìn)行操作，手術(shù)出血量及輸血比例都可得到有效的控制。隨著臨床技術(shù)及訓(xùn)練的加強(qiáng)，較大子宮肌瘤通過原位粉碎術(shù)進(jìn)行操作將是可行的。腹腔鏡子宮肌瘤核除術(shù)屬Ⅳ類腹腔鏡手術(shù)，該術(shù)式對(duì)術(shù)者的技術(shù)程度有較高要求，仍應(yīng)該注意手術(shù)指證的選擇。

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The clinical analysis of uterine fibroids removed and in situ morcellation in laparoscopic

YU Da1YANG Yonghua1LIN Yan21.Obstetric and Gynecological Department,Maternal and Child Health Care in Dalian City&Obstetrics and Gynecology Hospital,Liaoning Province,Dalian 116083,China;2.Jilin Province Academy of Traditional Chinese Medicine, Changchun 130021,China[Abstract]Objective To evaluate the results of myoma enucleation by situ morcellation in laparoscopic myomectomy.

Methods A total of 82patients diagnosed with myoma or adenomyosis from March 2009to March 2010were enrolled. The patients were divided into three groups according to the myoma weight,group A with myomas less than 150g; group B with myomas150-349g,and group C with myomas greater than 349g.The operative time,myoma weight, blood loss,duration of hospital stay,and complication experienced were recorded for analysis.ResultsThe mean myoma weights were(73±34)g,(214±52)g,and(571±218)g for groups A,B,and C,respectively;the mean operative times were(79±17)minutes,(84±22)minutes,and(121±32)minutes,respectively.The mean myoma weight was(265± 240)g and the mean operative time was (93±30)minutes in 82cases.The operative time increased with myoma weight.Two cases(8%)in group C had excessive intraoperative hemorrhage and one case required a blood transfusion.There was no conversion to laparotomy.ConclusionThrough the improvement of operation techniques and instruments for laparoscopic myomectomy,can reach to shorten operation time,reduce intraoperative hemorrhage,even larger diameter of myoma of uterus can achieve good clinical results.

Laparoscopic;Large myomas;In situ morcellation;Clinical analysis

R713.4

A

1674-4721（2013）05（b）-0023-03

吉林省中醫(yī)藥管理局科技項(xiàng)目（編號(hào)：2011-js22）。

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2013-03-06 本文編輯：林利利）