房珊杉孫紐云 梁銘會

衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所 北京 100191

·專題研究·

德國醫(yī)療保障體系改革及啟示

房珊杉?孫紐云 梁銘會

衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所 北京 100191

德國是世界上最早建立社會醫(yī)療保障制度的國家，其醫(yī)療保障體系以法定醫(yī)療保險為主，私人醫(yī)療保險為輔，基本實現(xiàn)了全民覆蓋。本文在梳理德國醫(yī)療保障體系三次改革的基礎(chǔ)上，闡述德國當(dāng)前醫(yī)保管理模式、醫(yī)療保險體系、醫(yī)療服務(wù)體系以及對弱勢人群進行保障的現(xiàn)狀特點，歸納德國醫(yī)療保障體系在發(fā)揮市場機制、醫(yī)保福利包設(shè)計、提供均等醫(yī)療服務(wù)、實行家庭醫(yī)生制度、注重質(zhì)量和效率的具體經(jīng)驗，進而提出厘清政府和市場的關(guān)系、適時調(diào)整醫(yī)保福利包、逐步建立分級診療模式、保障公平的醫(yī)療服務(wù)以及合理控制醫(yī)藥費用等建議。

社會健康保險；競爭；質(zhì)量；效率

醫(yī)療保障制度是國家的基本經(jīng)濟社會制度［1］，我國已經(jīng)初步建立了低水平、廣覆蓋的醫(yī)療保障體系。為應(yīng)對醫(yī)療服務(wù)需求增加、疾病譜變化、醫(yī)藥技術(shù)創(chuàng)新引發(fā)衛(wèi)生費用快速增長等問題，國務(wù)院于2012年3月發(fā)布《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》，指出要充分發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，重點由擴大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量；通過支付制度改革，加大醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)控制醫(yī)藥費用過快增長的責(zé)任；在繼續(xù)提高基本醫(yī)保參保率基礎(chǔ)上，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保障水平，著力加強管理服務(wù)能力，切實解決重特大疾病患者醫(yī)療費用保障問題。［2］可見，我國基本醫(yī)保的重點已從低水平的覆蓋面擴張轉(zhuǎn)向質(zhì)量和效率的提升，為更好的完成醫(yī)療保障制度改革的新任務(wù)、新目標(biāo)，本文選取了具有代表性的德國進行案例研究，在闡述改革歷程的基礎(chǔ)上，分析其醫(yī)療保障管理模式、醫(yī)療保險體系、醫(yī)療服務(wù)體系的現(xiàn)狀及特點，并提出對我國發(fā)展和完善醫(yī)療保障體系的啟示。

1 德國醫(yī)療保障體系的三次改革

1.1 第一次改革：構(gòu)建了較為完整的醫(yī)療保險體系

19世紀末，為解決德國產(chǎn)業(yè)工人看病問題，緩解社會矛盾，維護經(jīng)濟發(fā)展，德國開始了第一次衛(wèi)生改革，建立了全面覆蓋和平等準入的衛(wèi)生系統(tǒng)，構(gòu)建了較為完整的醫(yī)療保險體系，實現(xiàn)了人人享有衛(wèi)生保健。1883年，德國通過《醫(yī)療保險法》，成為世界上首個建立社會醫(yī)療保險制度的國家，經(jīng)過不斷的調(diào)整和發(fā)展，逐步形成了以強制性全面覆蓋、有限共付、自由選擇醫(yī)療服務(wù)供給方和開放式融資體制為特征的醫(yī)療保障體系［3］，包括:通過立法建立醫(yī)療保障制度并強制執(zhí)行；強調(diào)社會公平公正，覆蓋面廣，依據(jù)患者需求補償和分配衛(wèi)生資源；實行混合制醫(yī)療保健供給，法定強制性保險和私人自愿型保險并存；加強保險機構(gòu)組織間相互競爭、自我管理等［4］。醫(yī)療保健體系覆蓋范圍的發(fā)展路徑可歸納為社會保險計劃區(qū)域間、人群間和工作單位間的擴展，如社會保險計劃從發(fā)達地區(qū)向欠發(fā)達地區(qū)擴展，從正規(guī)就業(yè)向非正規(guī)就業(yè)人群擴展，從高收入到低收入人群擴展，從大規(guī)模的公司向小規(guī)模公司擴展等。［5］

在注重覆蓋率提升的同時，德國政府還針對醫(yī)保福利包進行了補充和完善。首先，將事故保險、養(yǎng)老保險以及失業(yè)保險納入法定社會保險體系范疇［6］；其次，在已有福利包中增加特定疾病及服務(wù)，如職業(yè)?。?925年、1929年）、性傳播疾?。?952年）和一系列預(yù)防性措施（1955年）［7］；第三，對已有福利逐步增加保障金額和治療時間，如1954年增加病假工資的金額和期限，1974年取消住院服務(wù)的時間限制等［8-9］。到20世紀80年代，德國政府為公眾提供的福利包甚至包括溫泉治療，此外，患者在門診和住院方面也享有近乎免費的治療。［3］醫(yī)保覆蓋范圍和保障水平的提高滿足并提升了人們的醫(yī)療服務(wù)需求，然而供方誘導(dǎo)需求容易發(fā)生，且當(dāng)時的醫(yī)療保險制度設(shè)計對供需雙方均缺乏制約，隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展、人口老齡化、慢病患者增加等因素，導(dǎo)致醫(yī)療費用快速膨脹，最終致使醫(yī)療保險基金無力承擔(dān)。

1.2 第二次改革：控制費用過快增長

20世紀70年代以后，為遏制醫(yī)療費用過快增長，德國對醫(yī)療服務(wù)供需雙方采取管制、定量配給、制定支出上限等措施，開展了第二次衛(wèi)生改革?？刭M以供方措施為主，包括控制醫(yī)院的規(guī)模和準入、醫(yī)療服務(wù)設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量配給、單次醫(yī)療服務(wù)支出上限、醫(yī)院總額預(yù)算制等；輔以適度的需方措施，包括福利包范圍、共付保險和自付額等。以醫(yī)師的控制為例，從1977年設(shè)定單次門診醫(yī)療服務(wù)支出上限和實行醫(yī)師總額預(yù)付制，1993年實施醫(yī)生處方藥預(yù)算；對醫(yī)院的控制方面，1984—1986年實行總額預(yù)算制度；藥品方面包括1982年增加個人自付藥品，1989年實施藥品參考價格制度；在需方控制措施方面，1989年以后將部分牙科服務(wù)、醫(yī)療救護設(shè)備、普通感冒以及部分藥品均排除在醫(yī)保福利包范圍外［10］，這些政策短期內(nèi)對控制費用起到了一定作用。但是，配給政策下的供方調(diào)控和價格管制造成資源分配和服務(wù)提供效率低下，而醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷創(chuàng)新，消費者醫(yī)療保健需求持續(xù)增長，使得配給政策根本無法達到控制費用長期增長的目的。

1.3 第三次改革：提高衛(wèi)生系統(tǒng)運行效率

20世紀90年代以后，為控制醫(yī)療費用的長期增長及提高衛(wèi)生系統(tǒng)的運行效率，德國醫(yī)改從管制配給轉(zhuǎn)變?yōu)閺娬{(diào)競爭激勵的作用，朝向加強市場競爭和政府干預(yù)的管理型競爭模式發(fā)展，第三次衛(wèi)生改革開始。以激勵機制為基礎(chǔ)的改革包括三方面內(nèi)容:患者方面，實行費用分擔(dān)機制的改革，增加參保人個人責(zé)任，如20世紀90年代大幅增加處方藥的自付比例；醫(yī)保方面，1993和1997年的改革允許投保人擁有自由選擇疾病基金的權(quán)利（之前僅有高收入的工人擁有此權(quán)利），加強了保險基金的相互競爭［11］；醫(yī)療機構(gòu)方面，醫(yī)保機構(gòu)通過付費方式改革進一步加強了對醫(yī)療機構(gòu)的費用控制，如2007年與醫(yī)保機構(gòu)簽約的門診醫(yī)生的薪酬制度發(fā)生根本變化，實行以疾病為導(dǎo)向的總報酬模式和與醫(yī)生績效掛鉤的最低費用總額模式［12］。然而，由于醫(yī)療服務(wù)本身的特點，在市場競爭型的衛(wèi)生系統(tǒng)中，如何保證弱勢群體公平地獲得衛(wèi)生保健一直是政府最為關(guān)注的問題之一。［13］為彌補市場競爭的不充分，德國政府通過行政和法律手段防止單純的市場競爭造成的不利影響，并嘗試對衛(wèi)生系統(tǒng)不同部門進行整合。2000年施羅德政府開始實施守門人制度，并取消門診和住院的嚴格分離，從而更好的協(xié)調(diào)家庭醫(yī)生、?？漆t(yī)生與醫(yī)院提供的衛(wèi)生保健服務(wù)。目前，德國仍處在第三次改革過程中，政策制定者們不再進行重大變革，而是對現(xiàn)有體系進行微調(diào)。

2 德國醫(yī)療保障體系的特點

2.1 分散管理、社會自治的管理模式

德國法定健康保險的管理主要由政府和非政府組織共同協(xié)作完成，其管理體制的特點是統(tǒng)一制度、分散管理、鼓勵競爭、社會自治。從政府組織層面上看，在德國衛(wèi)生系統(tǒng)中，各級政府都有各自具體的職責(zé)，主要分為三個層次:第一層是聯(lián)邦衛(wèi)生部，負責(zé)全國醫(yī)療衛(wèi)生管理，主要職能是制定和頒布衛(wèi)生和醫(yī)療保險方面的立法和政策，對全國衛(wèi)生和醫(yī)療保險運行中的重大問題進行研究和宏觀調(diào)控，制定衛(wèi)生防疫規(guī)劃等；第二層是各州的衛(wèi)生管理部門，負責(zé)醫(yī)院規(guī)劃、管理州內(nèi)醫(yī)院，以及監(jiān)督疾病基金、醫(yī)院和醫(yī)生協(xié)會等組織；第三層是地方衛(wèi)生管理部門，包括市、縣衛(wèi)生局，負責(zé)公共健康問題。此外，政府職能還包括對醫(yī)療保險機構(gòu)進行監(jiān)督。從非政府組織層面上看，德國政府委派相關(guān)自治團體對疾病基金和醫(yī)療提供者協(xié)會進行監(jiān)管。其中，最重要的自治團體為2004年成立的聯(lián)邦聯(lián)合委員會（G-BA），法律規(guī)定聯(lián)邦聯(lián)合委員會有廣泛的監(jiān)管權(quán)利，包括制定和實施疾病基金所提供服務(wù)的標(biāo)準等。2008年，聯(lián)邦聯(lián)合委員會的成員包括聯(lián)邦疾病基金協(xié)會（Federal Association of Sickness Funds），醫(yī)院聯(lián)盟（Hospital Federation）和法定醫(yī)療保險醫(yī)師協(xié)會（Federal Association of SHIPhysicians）。此外，聯(lián)邦聯(lián)合委員會還下設(shè)兩個政策研究及咨詢機構(gòu)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和經(jīng)濟研究所（IQWiG）和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督協(xié)會（Institute for Quality）。聯(lián)邦聯(lián)合委員會在參考政策研究所及咨詢機構(gòu)建議的基礎(chǔ)上，制定疾病基金所需保障的醫(yī)療服務(wù)種類及質(zhì)量標(biāo)準。醫(yī)師協(xié)會、醫(yī)院聯(lián)盟和疾病基金協(xié)會分別負責(zé)監(jiān)督其成員執(zhí)行。［14］

2.2 廣覆蓋、高競爭、高福利的醫(yī)療保險體系

法律規(guī)定公民必須要參加法定健康保險或是私人健康保險。工資低于特定水平的人群，必須參加法定健康保險，保費由個人及雇主共同負擔(dān)，參保者無工作的配偶及其子女可免費獲得醫(yī)療保障；工資高于特定水平的公民，可以自由選擇社會醫(yī)療保險或是商業(yè)醫(yī)療保險［15］。2009年，月收入低于4 050歐元或是年收入低于48 600歐元的雇員必須參加法定健康保險。在德國醫(yī)療保險體系中，法定健康保險覆蓋了85%的公民，私人健康保險覆蓋了約10%的公民（其中個體經(jīng)營者和國家公務(wù)員是其最大的購買群體），剩余的極少部分人群，如軍人、警察等特殊群體由專設(shè)的保險體系進行保障。［16］

德國醫(yī)療保險體系最重要的特點是疾病基金的市場化運作，即采取政府扶持、社會舉辦的形式。［17］截至2010年，法定健康保險是由180多個自治的、非營利性、非政府組織相互競爭的疾病基金運作。疾病基金在政府監(jiān)督下實行自我管理，基金的管理機構(gòu)通常包括基金管理委員會（Administration Councils）和執(zhí)行委員會（Executive Boards）。管理委員會依據(jù)參保者的繳費率制定疾病基金年度預(yù)算，確定基金運作相關(guān)條例等；基金執(zhí)行委員會負責(zé)基金的日常運行。2009年，政府在國家層面設(shè)立中央健康基金，為醫(yī)療保險融資，并確定面向全體參保人員和雇主的統(tǒng)一保險費率。盡管保費運作是由多個自治的保險基金持續(xù)進行，但是保險費率不再由每個保險機構(gòu)決定，而是由聯(lián)邦政府統(tǒng)一設(shè)定和征繳。所有保費先被匯集到新的中央健康基金后，按照風(fēng)險調(diào)整后的人頭稅公式將保費分配給不同的自治保險公司運營。這使疾病基金逐步失去以往單獨收繳、管理醫(yī)療保險費的權(quán)利，只能從中央健康基金領(lǐng)取每個投保人統(tǒng)一數(shù)額的保費。此外，鑒于投保人可以自由選擇疾病基金，服務(wù)質(zhì)量、價格等成為疾病基金競爭的焦點。

較高的保障水平是德國醫(yī)療保障體系又一顯著特點。政府規(guī)定了最低福利包，允許疾病基金在最低福利包外增加額外的保障內(nèi)容。事實上，鑒于德國最低保障福利包水平已經(jīng)相當(dāng)高，因此各類疾病基金在福利包的設(shè)置上相差不大。［18］一般而言，福利包涵蓋了預(yù)防保健、住院和門診護理、醫(yī)師服務(wù)、精神衛(wèi)生保健、牙齒護理、處方藥物、艾滋病治療、康復(fù)和病假補償?shù)?。?9］為防止道德風(fēng)險和促進醫(yī)?；鸪掷m(xù)運行，法律規(guī)定18歲及以上的成年患者仍需承擔(dān)部分醫(yī)藥費用［19］，但個人年度醫(yī)療成本分擔(dān)通常僅限于家庭年收入的2%。對于慢性病患者，以家庭年收入的1%為醫(yī)療成本分擔(dān)閾值，超過部分由法定醫(yī)療保險全額補償。［11］此外，由于疾病基金風(fēng)險結(jié)構(gòu)調(diào)整機制并不能充分考慮慢性病的照料成本，因此“撇奶油”現(xiàn)象日益嚴重，即疾病基金會傾向于選擇健康的投保者。［20］政府加大對慢性病患者的補償力度，2002年在法定醫(yī)療保險中成立疾病管理項目（DMPs），旨在引導(dǎo)疾病基金以及法定醫(yī)療保險的財政資源轉(zhuǎn)向改善慢性病治療服務(wù)的供給。［21］DMPs對疾病基金實行強制性參加原則，對患者和醫(yī)師采用自愿參加原則，包括的疾病有1型和2型糖尿病、乳腺癌、冠心病、哮喘以及慢性阻塞性肺病。研究表明，DMPs優(yōu)化了護理過程，改善了臨床產(chǎn)出，降低了參與者的并發(fā)癥和緊急住院情況的發(fā)生，滿足了患者需求。［22-23］

2.3 多元化、高質(zhì)量、高效率的醫(yī)療服務(wù)體系

德國醫(yī)療保障體系不僅結(jié)合了需求方的強制保險融資，還包括供給方的多樣化服務(wù)。［24］門診服務(wù)由家庭醫(yī)生主要負責(zé)提供，充當(dāng)守門人角色，其中，家庭醫(yī)生不僅限于全科醫(yī)生，還包括部分?？漆t(yī)生以及全科醫(yī)生與專科醫(yī)生聯(lián)合置業(yè)的小型綜合診所。［11］住院服務(wù)主要由公立醫(yī)院和非營利私立醫(yī)院構(gòu)成，近年來，非營利私立醫(yī)院通過兼并和收購公立醫(yī)院的形式不斷發(fā)展壯大。過去，即使私人門診無法為患者提供必要的醫(yī)療服務(wù)，一般也不允許住院醫(yī)師為門診病人進行治療。自2004年以來，德國允許醫(yī)院開放門診服務(wù)，為患者提供專業(yè)化的門診?？品?wù)，患者有權(quán)利在門診和住院醫(yī)療之間進行選擇。醫(yī)保對門診醫(yī)生主要采用按項目付費，對醫(yī)院主要采用按診斷相關(guān)組（DRGs）付費。在醫(yī)療服務(wù)合同簽訂方面，醫(yī)院協(xié)會代表與疾病基金會對服務(wù)價格、數(shù)量以及質(zhì)量保證措施方面進行談判。醫(yī)院可以通過州政府的資金投入以及疾病基金獲得雙重籌資。［25］

德國通過一系列改革舉措保障了醫(yī)療服務(wù)的高質(zhì)量和高效率。保障醫(yī)療質(zhì)量的措施包括:開展《結(jié)構(gòu)質(zhì)量項目》以建立醫(yī)療服務(wù)提供方的質(zhì)量管理體系，如對醫(yī)生的繼續(xù)教育、對藥物和醫(yī)療過程的健康技術(shù)評估和對醫(yī)院的評審評價等；開展《過程和結(jié)果質(zhì)量項目》，對約2 250家急性病治療的醫(yī)院建立強制性質(zhì)量報告系統(tǒng)，該系統(tǒng)設(shè)置了超過150個指標(biāo)用于衡量30個質(zhì)量維度，涵蓋了德國約1／6的住院治療服務(wù)。除上述改善質(zhì)量措施外，另一類措施更直接有效地解決了效率問題。2004年以來，所有藥品，無論專利藥還是仿制藥，除非有充足證據(jù)證明其具有成本效益，否則必須受制于參考價格。2008年醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和經(jīng)濟研究所對疾病基金提供的藥物和醫(yī)療服務(wù)開展成本效益評價，從而增加藥企在藥品定價方面的壓力。此外，所有醫(yī)院必須按照DRGs方式獲得醫(yī)保支付，鑒于DRGs設(shè)計的思想是同類型的疾病支付標(biāo)準相同，且DRGs的權(quán)重設(shè)計是基于所有醫(yī)院同類疾病的平均成本，因此對于效率低的醫(yī)院會主動提高醫(yī)療效率、降低成本，以獲得更多收益。［26-27］

3 對我國的啟示

綜觀三次改革，德國醫(yī)療保障體系的發(fā)展和完善是立足國情，在醫(yī)療服務(wù)機會公平基礎(chǔ)上，基于人們對平等、健康、和諧生活的追求和保證全民共享經(jīng)濟發(fā)展社會成果的重要舉措。［28］從逐步建立起全覆蓋的、高水平的醫(yī)療保障網(wǎng)，到簡單的通過控制政府管制、定量配給以控制醫(yī)療費用過快增長，最終到通過建立有效競爭激勵機制、促進衛(wèi)生保健體系的結(jié)構(gòu)變革以提高衛(wèi)生系統(tǒng)的整體運作效率，德國醫(yī)療保障體系的建立和多階段的改革措施，為我國完善醫(yī)療保障體系提供了有益的啟示。

3.1 厘清政府責(zé)任和市場作用，促進二者協(xié)調(diào)發(fā)展

德國醫(yī)療保障體系在強調(diào)政府責(zé)任的同時，充分發(fā)揮市場的資源配置作用。如德國政府在醫(yī)療保險制度的作用主要是設(shè)計總體框架，表現(xiàn)為開展法定醫(yī)療保險，在制度框架內(nèi)的具體執(zhí)行領(lǐng)域，則充分尊重市場機制作用和自由選擇權(quán)利。2007年正式實施的《法定疾病保險——強化競爭法》提出需通過引入市場競爭機制和提高信息透明度，從而有助于擴大投保人的選擇空間，通過“用腳投票”促使醫(yī)療保險市場健康有序發(fā)展。同時，醫(yī)療保險制度給予各醫(yī)療保險公司充分的權(quán)利進行自我管理、自主經(jīng)營，激勵保險機構(gòu)更多的考慮投保人利益，滿足投保人需求。德國這種混合型的醫(yī)療保障模式是經(jīng)過反復(fù)實踐逐步形成的。目前，我國仍處于社會主義初級階段，處在經(jīng)濟社會轉(zhuǎn)型時期，這一國情決定了我國既要借鑒又不能完全照搬德國的混合型醫(yī)療保障模式，需要結(jié)合實際，逐步完善相關(guān)法律法規(guī)，發(fā)揮政府和市場的作用，建立健全醫(yī)療保障體系。首先，應(yīng)堅持政府主導(dǎo)，確?；踞t(yī)療保障的公益性；其次，發(fā)揮政府的宏觀調(diào)控、制定政策法律及監(jiān)管職能；第三，在基金安全和有效監(jiān)管的前提下，充分發(fā)揮市場調(diào)節(jié)功能，在醫(yī)療服務(wù)供給、就醫(yī)方式、參保方式等方面給予自由選擇權(quán)，從而實現(xiàn)醫(yī)療資源配置政府主導(dǎo)和市場調(diào)節(jié)的協(xié)調(diào)發(fā)展。

3.2 適時調(diào)整醫(yī)保福利包，保障醫(yī)保基金持續(xù)運行

德國醫(yī)療保障體系建立之初，福利包近乎涵蓋了所有醫(yī)療服務(wù)，然而，面對醫(yī)療技術(shù)進步、醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變等因素導(dǎo)致醫(yī)療費用飛漲、醫(yī)?；痫L(fēng)險增大的問題，政府逐漸意識到在提供醫(yī)療福利的同時，應(yīng)對需求方給予有效的控制和激勵，使參保者接受部分共付。我國醫(yī)療保障體系建立不久，有學(xué)習(xí)和吸取國外經(jīng)驗的后發(fā)優(yōu)勢，為適應(yīng)當(dāng)時經(jīng)濟社會發(fā)展水平、維護醫(yī)保基金持續(xù)運行，在三大基本醫(yī)療保險制度尤其是居民醫(yī)保和新農(nóng)合建立時，秉承“廣覆蓋、保基本、可持續(xù)”的思想，初步滿足了人們的基本醫(yī)療服務(wù)需求。需要承認的是，我國整體保障水平不高，家庭因病致貧、因病返貧現(xiàn)象時有發(fā)生。隨著我國經(jīng)濟社會持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展，人們醫(yī)療需求不斷提高，醫(yī)保福利包也應(yīng)隨之?dāng)U展，從而真正實現(xiàn)醫(yī)保社會互助共濟的作用。當(dāng)然，也應(yīng)避免福利包過高，否則不利于醫(yī)?；鸪掷m(xù)有效運行，還會進一步誘發(fā)患者道德風(fēng)險。

3.3 注重醫(yī)療服務(wù)公平，實現(xiàn)全體公民病有所醫(yī)

在德國，所有參加法定醫(yī)療保險的公民，患病后所產(chǎn)生的費用基本上全部由醫(yī)療保險機構(gòu)進行支付。無論參保者實際繳費水平和保險機構(gòu)選擇的異同，患者享受到的醫(yī)療服務(wù)水平基本一致，這體現(xiàn)了醫(yī)療保障的公平性原則。我國由于經(jīng)濟發(fā)展水平差異，以及衛(wèi)生資源配置失衡，不同醫(yī)療保障待遇水平還存在差異，人人公平享有醫(yī)療保障目標(biāo)尚未實現(xiàn)。因此，應(yīng)加強政府的宏觀調(diào)控能力，從法律和制度層面保障公民公平享有醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利；增加對農(nóng)村、社區(qū)、偏遠地區(qū)衛(wèi)生資源投入，逐步形成分級診療、雙向轉(zhuǎn)診機制和大病進醫(yī)院、小病在社區(qū)的格局，從而合理配置醫(yī)療資源，提高服務(wù)效率；加強我國基本醫(yī)療保險制度的整合和發(fā)展，逐步提高新農(nóng)合、居民醫(yī)保的統(tǒng)籌層次，縮小與職工醫(yī)保的差距，提高醫(yī)療保障體系的公平性和可及性。

3.4 優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，推動建立分級診療格局

德國實行家庭醫(yī)生制度，一般情況下，公民患病后先前往診所就醫(yī)，若診所無法解決再轉(zhuǎn)診到醫(yī)院。一座城市通常只有一所大型醫(yī)院，醫(yī)院設(shè)施先進，能夠?qū)崿F(xiàn)資源的優(yōu)化組合，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。我國醫(yī)療資源配置在城鄉(xiāng)、地區(qū)、區(qū)域間分布不均衡，患者隨著優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的分布，向大城市、大醫(yī)院集中，是導(dǎo)致“看病難、看病貴”的重要原因。為此，我們需不斷整合和優(yōu)化醫(yī)療資源配置，從根本上緩解患者就醫(yī)難題，具體措施包括:首先應(yīng)給予基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人才、技術(shù)、設(shè)備等方面的政策支持，加強基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力提升；其次，探索托管、建立醫(yī)療集團（聯(lián)合體）、院管院辦等方式，形成公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的分工協(xié)作機制，有效促進優(yōu)質(zhì)資源下沉；第三，借力醫(yī)保部門付費制度改革，合理設(shè)置激勵機制，引導(dǎo)患者基層就診，推動建立分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)格局，提升醫(yī)療服務(wù)體系整體效率，有效控制費用。

3.5 提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，合理控制醫(yī)藥費用

德國醫(yī)保制度改革從最初的單純遏制費用增長，穩(wěn)定繳費費率，最終走向注重提高質(zhì)量和效率為核心。在宏觀制度設(shè)計層面上，通過增加透明度和引入更多的競爭機制以擴大投保人選擇范圍，提高服務(wù)效率；在微觀運行層面上，通過開展醫(yī)院評審評價、建立質(zhì)量報告系統(tǒng)、實施DRGs醫(yī)保付費制度改革、推進藥物和醫(yī)療服務(wù)的成本效益評價、制定藥品參考價格等舉措進一步規(guī)范了醫(yī)院和藥企行為、提高了醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和效率。隨著醫(yī)改的逐步深化，我國基本醫(yī)保改革的重點也由擴大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量，可以充分學(xué)習(xí)借鑒德國經(jīng)驗，加強醫(yī)保經(jīng)辦部門和衛(wèi)生監(jiān)管部門對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，探索和開展總額預(yù)付、按人頭、按病種等復(fù)合付費方式，充分利用信息平臺和網(wǎng)絡(luò)建設(shè)提高信息透明度，引入醫(yī)保和醫(yī)療機構(gòu)的競爭機制，開展醫(yī)院運行績效管理等，從而持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量和效率，合理控制醫(yī)藥費用，真正實現(xiàn)以患者為中心的醫(yī)療保障體系的建立。

［1］王東進.回顧與前瞻——中國醫(yī)療保險制度改革［M］.北京:中國社會科學(xué)出版社，2008.

［2］國務(wù)院.“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案（國發(fā)〔2012〕11號）［EB／OL］.［2012-12-20］.http:／／www.gov.cn／zwgk／2012-03／21／content _2096671.htm.

［3］Cutler D，Equality，efficiency，and market fundamentals: The dynamics of international Medical-care Reform，Journal of Economic Literature［J］.2002，40（3）:881-906.

［4］丁純.德英兩國醫(yī)療保障模式比較分析:俾斯麥模式和貝弗里奇模式［J］.財經(jīng)論叢，2009，142（1）:22-27.

［5］Zollner D.Offentliche Sozialleistungen und wirtschaftliche Entwicklung［M］.Berlin:Duncker＆Humblot，1963.

［6］Bloch E，Hillebrandt B，Wolf C.Wie funktioniertunser Gesundheitswesen？［M］.Hamburg:Rowohlt，1997.

［7］Barnighausen T，Sauerborn R.One hundred and eighteen years of the German health insurance system:are there any lessons for middle-and low-income countries？［J］.Social Science＆Medicine，2002（54）:1559-1587.

［8］Winterstein H.Steigende Sozialabgaben—eine zwangslaufige Entwicklung？［M］.Berlin:Duncker und Humblot，1980.

［9］Winterstein H.Das System der Sozialen Sicherung in der Bundesrepublik Deutschland［M］.Munchen: Vahlen，1980.

［10］Braun B，Kuhn H，Reiners H.Das Marchen von der Kostenexplosion-Populare Irrtumer zur Gesundheitspolitik［M］.Frankfurt a.M:Fischer，1998.

［11］Busse R，Riesberg A.Health care systems in transition: Germany［R］.Copenhagen:WHO Regional Office for Europe on Behalf of the European Observatory on Health Systems and Polices，2004.

［12］隋學(xué)禮.互助原則還是競爭機制？—艱難的德國醫(yī)療制度改革［J］.經(jīng)濟社會體制比較，2012，162（4）: 57-66.

［13］Reinhard U，Accountable Health Care:Is It Compatible With Social Solidarity？［M］.London，UK:Office of Health Economics，1997.

［14］朱明君，潘瑋.德國法定醫(yī)療保險的現(xiàn)狀［J］.中國醫(yī)療保險，2012（2）:66-69.

［15］Graf von der Schulenburg JM.German healthcare system in transition［J］.European Journal of Health Economics，2005（6）:183-187.

［16］Busse R，Klazinga N.Descriptions of health systems:Germany and the Netherlands［R］.The Commonwealth Fund， 2008.

［17］Altenstetter C.Insights from health care in Germany［J］.American Journal of Public Health，2003，93（1）:38-44.

［18］Giaimo S.Markets and Medicine:The Politics of Health Care Reform in Britain，Germany，and the United States［M］.Ann Arbor:The University of Michigan Press，2002.

［19］Thomson S，Osborn R，Squires D，et.al.International Profiles of Health Care Systems［R］.The Common Wealth Fund，2010.

［20］Lisac M，Blum K，Schlette S.Changing Long-established Structures for More Competiition and Stronger Coordination-Health Care Reform in Germany in the Millennium［J］.Intereconomics，2008（7／8）:184-189.

［21］托馬斯·格林格爾，蘇健.德國醫(yī)療改革的范式轉(zhuǎn)變及其影響［J］.江海學(xué)刊，2011（6）:21-27.

［22］Elkeles T，KirschnerW，Graf C，et al.Versorgungsunterschiede zwischen DMP und Nicht-DMPaus Sicht der Versicherten.Ergebnisse einer vergleichenden Versichertenbefragung von Typ 2-Diabetikern der BARMER［J］.Gesundheits-und Sozialpolitik，2008（1）:10-18.

［23］Graf C，Walter U，Marschall U.Nutzenbewertung der DMPDiabetesmellitus-Neue Erkenntnisse aus dem Vergleich von DMP-Teilnehmern und Nichtteilnehmern anhand von GKV-Routinedaten und einer Patientenbefragung［J］.Gesundheits-und Sozialpolitik，2008（1）:19-30.

［24］雅諾什·科奈爾，翁笙和.轉(zhuǎn)軌中的福利、選擇和一致性［M］.北京:中信出版社，2003.

［25］郝敏，王璞，沈霞，等.德國醫(yī)療體制的幾點感悟［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué):人文社會學(xué)版，2009，30（10）:53-55.［26］Busse R.Germany opts for Australian diagnosis-related groups［J］.Euro Observer，2000（2）:1-3.

［26］WorzM，Busse R.Analysing the impactof health-care system change in the EU member states-Germany［J］.Health Economics，2005（14）:S133-S149.

［27］王川，陳濤.德國醫(yī)療保險制度的改革及啟示［J］.經(jīng)濟縱橫，2009（7）:105-107.

［28］World Health Organization.Equity in Health and Health Care，a WHO Initiative［R］.WHO，Geneva，1996.

Social health insurance reform in Germany and im p lications for China

FANG Shan-shan，SUN Niu-yun，LIANGMing-hui
National Institute of Hospital Administration，Beijing 100191，China

Germany was the first country to establish social health insurance system.The health insurance system in Germany is composed of compulsory social insurance and private insurance，with universal coverage.After systematically introducing three healthcare reforms，this paper analyzes present situation and characteristics of health service regulation mode，medical service system，medical insurance system and security of disadvantaged people；summarizes the experience of design of benefit package，deliver equitable services，introduce market competition mechanism，ambulatorymedical care，maintaining quality and efficiencies，and then put forward some advice to promote the construction work of the security system:clarifying the relationship between the government and themarket，incrementally adapting themandated benefit package，gradually establishing the mode of referral system，supplying fairmedical services and controllingmedical cost reasonably.

Social health insurance；Competition；Quality；Efficiency

R197

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.01.005

2012-12-18

2012-12-29

（編輯 劉 博）

房珊杉，女（1984年—），博士，實習(xí)研究員，主要研究方向為醫(yī)院管理、衛(wèi)生經(jīng)濟。E-mail:fss_0912＠126.com

孫紐云。E-mail:sunny6879＠163.com