孫冬悅孫紐云 房珊杉 董丹丹 梁銘會

衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所 北京 100191

·專題研究·

大病醫(yī)療保障制度的國際經(jīng)驗及啟示

孫冬悅?孫紐云 房珊杉 董丹丹 梁銘會

衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所 北京 100191

為緩解重大疾病帶來的沉重負擔(dān)，國際上絕大多數(shù)發(fā)達國家都建立了不同模式的大病醫(yī)療保障制度，主要有商業(yè)醫(yī)療保險主導(dǎo)，國家醫(yī)療保險主導(dǎo)，社會醫(yī)療保險主導(dǎo)三種基本模式?？紤]國際上典型國家的大病保障均以本國醫(yī)療保障制度為基礎(chǔ)，本研究通過介紹三種模式下典型國家醫(yī)療保障體系的歷史背景、制度框架等內(nèi)容，分析其對重大疾病的保障模式與特點，總結(jié)各國在降低患者自付費用、控制醫(yī)保付費水平、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的相關(guān)經(jīng)驗，進而建議我國在制定大病保障政策時，注意采用綜合控費措施，降低患者自付費用；轉(zhuǎn)變醫(yī)保支付方式，控制醫(yī)保付費水平；加強運行監(jiān)管，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率。

醫(yī)療保障；大病保險；國際經(jīng)驗

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革工作的逐步深入推進，我國政府對醫(yī)療保障體系建設(shè)愈加重視。2012年8月24日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等6部門公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》），標(biāo)志著我國醫(yī)保體系建設(shè)從實現(xiàn)病有所醫(yī)向解決因病致貧、因病返貧問題邁出關(guān)鍵一步。開展大病保障工作，有利于切實減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔(dān)，提高人民群眾就醫(yī)公平可及性，有效降低中低收入家庭因病致貧、因病返貧的風(fēng)險。本文通過分析國際上典型國家醫(yī)保制度建設(shè)及其對重大疾病的保障模式，為我國大病保障制度建設(shè)的具體實施提供經(jīng)驗和啟示。

鑒于世界各國大病保障政策均以其醫(yī)療保障體系為基礎(chǔ)，本文首先介紹國際上典型國家醫(yī)療保障體系的歷史背景、制度框架等，進而分析重大疾病的保障模式，并探討其成功經(jīng)驗對我國的啟示。根據(jù)醫(yī)療保障在基金籌集方式、醫(yī)療費用分擔(dān)方式等方面存在的差異，國際上將醫(yī)療保險制度主要劃分為以下三種:商業(yè)醫(yī)療保險模式、國家醫(yī)療保險模式、社會醫(yī)療保險模式。［1］一個國家或地區(qū)，可能同時存在幾種醫(yī)療保險制度，但均以一種模式為主導(dǎo)［2］，因此本研究分別選取了三種基本醫(yī)療保險模式的國家為研究對象，分析探索其保障制度的相關(guān)內(nèi)容。

1 商業(yè)醫(yī)療保險主導(dǎo)模式：以美國為例

商業(yè)醫(yī)療保險模式的特點是將醫(yī)療保險作為商品，按照市場原則籌集醫(yī)療保險費用和提供醫(yī)療服務(wù)，代表國家是美國。

1.1 醫(yī)療保障制度形成的背景

美國是一個追求個人獨立和自由、反對過多行政干預(yù)，信奉采用市場手段解決醫(yī)療問題的國家。在20世紀30年代以前，美國政府尚無任何醫(yī)療保障政策，受經(jīng)濟危機影響，許多人患病后沒有能力就醫(yī)，導(dǎo)致患者看病困難，醫(yī)院和醫(yī)師收入顯著降低。在這種背景下，一方面，私人保險開始實行預(yù)付保險計劃，也就是后來的藍十字和藍盾協(xié)會（Blue Cross Blue Shield Association）的前身；另一方面，經(jīng)濟危機后凱恩斯主義悄然興起，1935年美國政府頒布《社會保障法》（Social Security Act），標(biāo)志著美國政府開始對社會福利進行干預(yù)。發(fā)展至今，美國已經(jīng)形成以商業(yè)醫(yī)療保險為主、社會醫(yī)療保險和社會救助為輔的混合型、多層次的醫(yī)療保障體系。

1.2 醫(yī)療保障制度框架

1.2.1 由商業(yè)健康保險公司提供的醫(yī)療保障

在美國，商業(yè)健康保險公司分為營利性和非營利性兩種，非營利性保險公司在稅收方面享受一定的優(yōu)惠，其典型代表是大多數(shù)的藍十字和藍盾組織，雙藍組織包括38家獨立經(jīng)營的地區(qū)保險公司［3］，覆蓋了將近1億的美國民眾，占所有商業(yè)健康保險參保人數(shù)一半以上。營利性保險公司雖不能享受稅收的優(yōu)惠，但卻可以將經(jīng)營成果分發(fā)給股東和管理層，不需要將全部盈余用于公共服務(wù)，在美國規(guī)模較大的營利性保險公司有聯(lián)合健康集團（United Healthcare Group）、安泰保險集團（Aetna）等。據(jù)美國人口統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，2008年3億美國人中，大約有1.76億人［4］享有雇主或家屬的雇主提供的私營保險公司醫(yī)療保險，占美國總?cè)丝诘?8%左右，此外，約有2 700萬人由個人購買商業(yè)醫(yī)療保險。

1.2.2 由美國政府提供的醫(yī)療保障

美國政府為弱勢群體提供社會醫(yī)療保險，主要包括醫(yī)療照顧計劃（Medicare）、醫(yī)療救助計劃（Medicaid）和兒童醫(yī)療保險計劃（The State Children’s Health Insurance Program，SCHIP）等。Medicare是針對65歲以上的老年人以及因殘疾、慢性腎炎等接受社會福利部門救濟者提供的醫(yī)療保險，由國家衛(wèi)生和人類服務(wù)部直屬的社會保障總署直接管理，經(jīng)費由中央財政撥付，患者個人負擔(dān)較少［5］；Medicaid根據(jù)《美國安全法》規(guī)定，對低收入、失業(yè)和殘疾人群提供免費的醫(yī)療服務(wù)，其劃定的貧困線標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)各州經(jīng)濟情況確定［6-7］；SCHIP于1997年開始實施，目的是向未納入醫(yī)療保險范圍內(nèi)的兒童和孕婦提供醫(yī)療補助［8］。該計劃由聯(lián)邦政府制定指導(dǎo)方針，各州自行設(shè)計計劃，其中包括設(shè)定審查標(biāo)準(zhǔn)、支付水平和管理程序等。

1.3 重大疾病保障的特點

美國雖沒有單獨建立大病保障制度，但其醫(yī)療保險制度設(shè)計本身就是基于保障大病的思想，具體體現(xiàn)在設(shè)定個人醫(yī)療負擔(dān)封頂線、降低個人自付比、開展醫(yī)療救助等措施。此外，商業(yè)重大疾病保險（以下簡稱“商業(yè)重疾險”）的發(fā)展和完善，不僅補償大病患者醫(yī)療費用，還彌補了患者因無法正常工作而帶來的經(jīng)濟損失。

1.3.1 商業(yè)健康保險一般設(shè)置個人負擔(dān)封頂額，超過封頂額后患者無需付費

不同于其他國家醫(yī)療保障制度模式設(shè)定“一攬子”式的標(biāo)準(zhǔn)，美國商業(yè)健康保險由籌資、報銷標(biāo)準(zhǔn)各異的保險產(chǎn)品組成，通過保險市場的良性競爭滿足人們不同層次的醫(yī)療保險需求。雖然保險公司可以自由制定健康保險產(chǎn)品，但為了降低投保人的道德風(fēng)險、自身運營風(fēng)險和管理成本，縱使待遇標(biāo)準(zhǔn)不同，但一般都采取共付額、免賠額和最高限額等措施。［9］患者需要支出免賠額以下的所有費用以及免賠額以上的部分費用（比例約為20%），但為了降低患者因大病帶來的高費用負擔(dān)所引發(fā)的家庭財務(wù)危機，一般情況下，保險公司還設(shè)定了個人負擔(dān)封頂額，當(dāng)個人自付費用超過一定金額時，不再需要個人支付。免賠額和共付額的設(shè)定降低了患者的道德風(fēng)險，而個人自付額封頂也化解了患者因大病造成的財務(wù)風(fēng)險。因此，這種醫(yī)療保險制度設(shè)計，既加強了參保人對自身健康負責(zé)的意識，又突顯了健康保險互助共濟的作用。即便參保人群不幸罹患重大疾病，也僅承擔(dān)有限的醫(yī)療費用，因病致貧問題并不突出。此外，除了對疾病保障外，各州的法律規(guī)定保險公司必須提供某些醫(yī)療服務(wù)，如乳腺檢查、宮頸癌檢查、糖尿病病人健康教育、嬰兒免疫等，推進一、二級預(yù)防工作開展，消除或減輕患病危險因素，降低重、慢性疾病的患病率，進而減輕大病保障負擔(dān)。

由于各商業(yè)健康保險公司的運營經(jīng)費主要來自于參保個人和企業(yè)，當(dāng)患者和醫(yī)生將昂貴的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)嫁給保險公司時，保險公司只能抬高保險費用，從而加重參保人負擔(dān)，甚至使得部分“有工作的窮人”退出商業(yè)健康保險。為控制醫(yī)療費用的持續(xù)增長，提高衛(wèi)生系統(tǒng)的運行效率，各保險公司紛紛探索對醫(yī)療服務(wù)供給方的付費方式改革，例如，對家庭醫(yī)生實行按人頭承包付費；對醫(yī)院實行DRGs包干或是總額預(yù)付，預(yù)付金額由保險公司與醫(yī)療機構(gòu)談判結(jié)果決定；為在控費的基礎(chǔ)上，保障醫(yī)療質(zhì)量，近些年還實施按績效支付（pay for performance，P4P）的付費改革［10-12］，給予質(zhì)量好的醫(yī)院或醫(yī)師經(jīng)濟激勵。以健康為宗旨設(shè)計醫(yī)保付費改革策略，不僅有助于提高醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)效率、降低保險公司運營成本，更能夠提高人們生命質(zhì)量，提升國民健康素質(zhì)。

1.3.2 政府為弱勢群體提供保障安全網(wǎng)，個人無需支付或僅支付少部分醫(yī)藥費用

在美國，Medicare是主要提供給老年人的社會醫(yī)療保險計劃，年輕人工作期間繳費，但只有退休后才能夠享受，具有代際間轉(zhuǎn)化互助作用。Medicare由4類福利組成，包括醫(yī)院保險、醫(yī)療保險、醫(yī)療照顧優(yōu)勢計劃、處方藥保險。［13］政府負擔(dān)3天以上的大部分住院費用、約80%的醫(yī)生診治費用以及大部分藥品費用。雖然Medicare并沒有設(shè)定自付封頂線，但在住院費用方面，絕大部分參保人只需支付固定金額的費用，其余由聯(lián)邦醫(yī)保支付；在醫(yī)療費用方面，聯(lián)邦醫(yī)保也支付了80%左右的費用，個人所需支付費用有限；在處方藥品方面，當(dāng)參保人花費超過一定額度后，則給予95%的報銷。［14］可見，Medicare雖然通過設(shè)定起付線、自付比等需方償付方式控制道德風(fēng)險，但仍然承擔(dān)了大部分的醫(yī)療費用，重大疾病患者負擔(dān)比例較低。此外，對于聯(lián)邦醫(yī)保未予以報銷的費用，參保人還可以通過參加商業(yè)保險進行再保險；低收入老年人若無力負擔(dān)自付部分費用，還可以向政府申請Medicaid。此外，SCHIP針對不符合申請Medicaid條件的兒童和孕婦進行醫(yī)療補助，緩解了更大范圍人群的疾病負擔(dān)。

1.3.3 商業(yè)重疾險的引入，彌補了患者因無法正常工作而帶來的家庭經(jīng)濟損失

隨著商業(yè)重疾險在南非和英國等地的發(fā)展，美國商業(yè)保險公司也開始引入商業(yè)重疾險，一般按照疾病病種進行保障，分擔(dān)了大病患者絕大部分經(jīng)濟負擔(dān)。值得注意的是，商業(yè)重疾險的內(nèi)涵與我國正在推行的大病醫(yī)保有本質(zhì)的區(qū)別:首先，保障對象不同，“大病醫(yī)?！北Ｕ系氖浅擎?zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保（合）人，屬于社會基本醫(yī)療保障；商業(yè)重疾險實行自愿參保，參保人與商業(yè)保險公司簽訂合同并執(zhí)行合同條款。其次，保障意義不同，大病醫(yī)保屬于社會福利，為了防止因病致貧；而商業(yè)重疾險是在大病醫(yī)保的基礎(chǔ)上，按照被保險人和保險公司簽訂的條款履行合同。第三，保障內(nèi)容不同，大病醫(yī)保主要對疾病產(chǎn)生的費用進行保險；而商業(yè)重疾險不僅能對醫(yī)療費用進行保障，更重要的是對因病產(chǎn)生的經(jīng)濟困難進行保障，如因病無法正常工作的損失、孩子的教育費用、貸款費、家庭的日常消費等。

2 國家醫(yī)療保險主導(dǎo)模式：以英國為例

國家醫(yī)療保險模式，即全民免費醫(yī)療模式，由政府依靠稅收籌集醫(yī)療基金，政府直接創(chuàng)辦大部分醫(yī)療機構(gòu)，公立醫(yī)療機構(gòu)通過政府預(yù)算撥款或轉(zhuǎn)移支付獲得經(jīng)濟來源，并向本國居民提供免費的醫(yī)療服務(wù)。英國、加拿大、瑞典、澳大利亞等都屬于這種模式，其中以英國為典型代表。

2.1 醫(yī)療保障制度形成的背景

英國國家醫(yī)療保障體系，又稱國家健康服務(wù)體系（National Health Service，NHS），始建于1948年，其理念源于二戰(zhàn)后流行于歐洲的凱恩斯主義，是從搖籃到墳?zāi)沟纳鐣＠到y(tǒng)的重要組成部分。當(dāng)時的英國經(jīng)濟學(xué)家威廉·貝弗里奇在對德國社會福利進行考察與研究后，提交了構(gòu)建英國社會福利政策的《貝弗里奇報告》［15］，其核心原則就是把社會福利作為一項社會責(zé)任確定下來，通過建立一套以國民保險制度為核心的社會保障體系，使所有公民都能平等地獲得包括醫(yī)療在內(nèi)的社會保障。英國工黨政府上臺后通過立法正式確立了這一全民免費醫(yī)療體系，使得每一個英國居民都可獲得近乎免費的醫(yī)療服務(wù)。

2.2 醫(yī)療保障制度框架

英國醫(yī)療服務(wù)提供方分為公立醫(yī)療機構(gòu)和私營醫(yī)療機構(gòu)。公立醫(yī)療機構(gòu)是國民健康服務(wù)體系的重要組成部分，由國家通過稅收購買服務(wù)，覆蓋絕大多數(shù)英國居民；私營醫(yī)療服務(wù)是公立醫(yī)療服務(wù)的補充，主要服務(wù)于高收入、高需求的人群。［16］NHS建立了兩級醫(yī)療服務(wù)體系［17］，包括初級衛(wèi)生保健體系和二級醫(yī)療保健體系。初級衛(wèi)生保健體系是NHS的主體，提供包括常見病的治療、健康宣傳、家庭護理、疾病預(yù)防，甚至是特殊的保健服務(wù)如戒煙和戒酒。初級衛(wèi)生保健由全科醫(yī)生（GP）提供，全科醫(yī)生在NHS體系中充當(dāng)守門人的角色，90%以上的人群在初級衛(wèi)生保健體系接受治療，不需要轉(zhuǎn)診到二級醫(yī)療保健體系。二級醫(yī)療保健體系主要提供?？漆t(yī)療服務(wù)或手術(shù)服務(wù)，保障了10%大病患者的就醫(yī)需求。

2.3 重大疾病保障的特點

由于英國實行全民保險制為核心的社會保障制度，其原則是提供基于患者需求而非支付能力的醫(yī)療服務(wù)，患者僅需支付部分處方費，對于部分弱勢群體還實施處方費的減免政策，因此，對于大病患者并無經(jīng)濟方面的壓力，更不會出現(xiàn)因病致貧的社會問題。對于希望及時獲得高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)而選擇私營醫(yī)院就診的高收入人群，其大病醫(yī)療費用還可以通過商業(yè)重疾險予以補償。

2.3.1 政府以稅收方式進行籌資，提供近乎免費的醫(yī)療服務(wù)

政府部門是英國醫(yī)療服務(wù)的最大出資方，主要以稅收轉(zhuǎn)移支付購買醫(yī)療服務(wù)，并對服務(wù)過程進行監(jiān)管。英國實行家庭醫(yī)生首診制，一般情況下，患者得病后需首先預(yù)約家庭醫(yī)生，若經(jīng)家庭醫(yī)生診治后認為病情較為嚴重，就可以轉(zhuǎn)診到醫(yī)院做進一步治療。對于醫(yī)療費用的支付，合法居民可以享受免費醫(yī)療，但是牙科手術(shù)、視力檢查和配眼鏡除外；病人需付部分處方費，但對于產(chǎn)婦、哺乳期婦女、兒童、退休者、醫(yī)療事故病人、戰(zhàn)爭或因工傷引起的疾病或治療、低收入家庭成員予以豁免?？梢姡谟?，無論大病小病，只要是在規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，都可以享受近乎免費的醫(yī)療服務(wù)，居民無需為大病帶來的經(jīng)濟負擔(dān)擔(dān)憂。免費的醫(yī)療服務(wù)雖然緩解了居民的負擔(dān)，但政府財政壓力日益加劇。近些年，英國政府正通過開展管辦分離、醫(yī)藥分開、內(nèi)部市場制、支付方式改革，鼓勵私營資本進入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域等多種舉措，以達到降低財政負擔(dān)，提高NHS運行效率和質(zhì)量的目標(biāo)。

2.3.2 對弱勢群體開展醫(yī)療救助，確保每一位合法居民享有適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)

雖然英國大多數(shù)醫(yī)療費用由國家承擔(dān)，但仍有極少部分需要患者自身承擔(dān)的費用，包括處方費、牙醫(yī)費、眼科費用以及非醫(yī)療服務(wù)費用如路費等。為幫助弱勢群體緩解這些費用所帶來的生活負擔(dān)，英國政府實施了醫(yī)療救助制度。救助對象包括老人、體弱多病人群、享受政府津貼補助人群、低收入人群和稅收抵免人群。［18］

2.3.3 商業(yè)重疾險成為NHS的有力補充

雖然政府為公民提供幾乎免費的醫(yī)療服務(wù)，但由于住院醫(yī)療服務(wù)需要通過轉(zhuǎn)診機制，對于一些非急診手術(shù)往往需要等待較長時間，為縮短等候時間，獲得及時治療［19］，部分高收入人群開始購買商業(yè)健康保險。英國商業(yè)健康保險保障范圍較廣，不僅包括NHS的所有服務(wù)，還包括各種疾病所造成損失的補償。目前，英國有45家提供私人醫(yī)療保險的公司，提供的醫(yī)療保險項目品種繁多，主要分為普通私人醫(yī)療保險、重大疾病保險、失能收入損失保險、長期護理保險等，其中，重大疾病保險是最重要的險種。［20］早期重大疾病保險只保障6種發(fā)病率高的核心疾?。òò┌Y、心臟病、腦中風(fēng)、冠狀動脈繞道術(shù)、腎衰竭和重要器官移植）。如今，重大疾病保險保障的疾病范圍逐步發(fā)展擴大，主要有兩種產(chǎn)品:一是只保障6～10種基本疾病的保險；二是保障30多種疾病的綜合保險，投保人可自由選擇。在疾病定義和分類方面，英國保險協(xié)會對重大疾病保險的幾十種重大疾病制定了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，每年該協(xié)會都會發(fā)布《重大疾病保險的最佳實踐聲明》，旨在幫助保護消費者，并幫助他們了解和比較重大疾病政策，其中包含對重大疾病的定義和分類，這些重大疾病包括6種核心疾病和市場上95%的重大疾病保險都包括的疾病。這樣減少了因各保險公司提供保險的疾病不一致而引發(fā)的糾紛，對英國重大疾病保險市場起到了規(guī)范作用。

3 社會醫(yī)療保險主導(dǎo)模式：以韓國、日本為例

社會醫(yī)療保險模式是指國家通過立法對醫(yī)療保障進行管理，以單位和個人籌資作為主要資金來源，政府也可以通過財政撥款、稅收優(yōu)惠等方式給予補貼，德國、法國、意大利、日本、韓國等均采取這種模式。日本、韓國與我國毗鄰，具有相近的文化和社會背景，具有借鑒意義。

3.1 日本

3.1.1 醫(yī)療保障制度形成的背景

日本醫(yī)療保健制度的起源可追溯到20世紀初期，當(dāng)時日本政府為穩(wěn)定政治秩序、維護經(jīng)濟發(fā)展，相繼制定了《健康保險法》、《國民健康保險法》、《職員健康保險法》和《船員保險法》等法律，并在管理形式上吸收和借鑒了德國的經(jīng)驗和做法，發(fā)展到20世紀50年代末，日本已經(jīng)建立起覆蓋全民的醫(yī)療保障體系。

3.1.2 醫(yī)療保障制度框架

日本實行強制保險型的社會醫(yī)療保障制度，參保率達90%以上。日本共有8個不同的健康保險制度，可歸納為健康保險和國民健康保險兩大類。健康保險始建于1922年，是日本醫(yī)療保險制度創(chuàng)立的標(biāo)志。健康保險法規(guī)定:受雇于5人以上企業(yè)的勞動者及其家屬都必須參加健康保險。健康保險主要分為政府掌管健康保險、共濟組合掌管健康保險、船員保險、國家公務(wù)員共濟組合、地方公務(wù)員共濟組合和私立學(xué)校教職員共濟組合六種。［21］國民健康保險于1958年建立，保障對象包括農(nóng)民、自由職業(yè)者、農(nóng)林漁業(yè)從業(yè)者、退休人員以及在日本居住一年以上的外國人等。此外，日本還建立后期高齡者醫(yī)療制度，主要針對75歲以上的高齡人群以及65～74歲殘障人群，參保對象按月繳納保險金。［22］

3.1.3 重大疾病保障的特點

（1）國民健康保險制定高額醫(yī)療費用報銷制度，當(dāng)費用高于一定額度時，高出部分個人只承擔(dān)1%。國民健康保險參保人群的醫(yī)療費用每月結(jié)算，6歲及以下兒童自付20%，7～69歲普通人群自付30%，70～74歲低收入者自付20%、高收入者自付30%，其余由政府承擔(dān)。然而當(dāng)個人不幸罹患重大疾病時，醫(yī)療費用仍然較高。為解決大病患者的醫(yī)療費用風(fēng)險，政府出臺高額醫(yī)療費用報銷制度。對于年齡小于70歲的人群，當(dāng)醫(yī)療費用高于一定額度時（日本政府將人群劃分為高、中、低收入組，不同收入組的高額醫(yī)療費用起付線不同），患者只需承擔(dān)高出部分的1%。舉例來說，對于中等收入患者，2010年，高額醫(yī)療費用的起付線是26.7萬日元，若醫(yī)療費用是100萬，則在高額醫(yī)療費用報銷制度的保障下，患者只需支付26.7萬×30%+（100-26.7）萬×1%= 8.74萬日元。一年若發(fā)生4次及以上高額醫(yī)療費用支出，則其高額費用起付線會下降，以中等收入為例，單次醫(yī)療費用支付上限降為4.44萬日元。［23］此外，對于70～75歲之間的人群也有相應(yīng)費用減免政策，如對于高收入者門診個人負擔(dān)上限4.44萬日元，住院個人負擔(dān)上限公式為8.01萬+［（醫(yī)療總花費-26.7）×1%］；中等收入者個人門診負擔(dān)上限1.2萬日元，住院個人負擔(dān)上限為4.44萬日元；低收入者門診0.8萬日元，住院2.46萬（或1.5萬）日元。［23］

（2）制定后期高齡者醫(yī)療制度，高齡人群可報銷90%的醫(yī)療費用。2003年，將原有的老人保健制度改為后期高齡者醫(yī)療制度。［24］后期高齡者醫(yī)療制度適用于75歲及以上人群以及65～74歲的殘障人群，自2008年4月實施。［25］此制度是從一般醫(yī)療制度中完全獨立的新制度，滿足條件的人群必須退出原保險。此保險制度醫(yī)療費用報銷比例高達90%，滿足了老年人群的大病醫(yī)療需求。

3.2 韓國

3.2.1 醫(yī)療保障制度形成的背景

1977年單位醫(yī)療保險的實施標(biāo)志著韓國醫(yī)療保障制度的正式建立。此前，鑒于韓國長期受殖民統(tǒng)治以及忙于朝鮮戰(zhàn)爭，經(jīng)濟發(fā)展水平較低，政府無暇也無力建設(shè)社會保障體系。1961年，以樸正熙為首的軍部通過軍事政變掌握了實權(quán)，為穩(wěn)定民心、維護政權(quán)，新政府于1963年制定《醫(yī)療保險法》和《產(chǎn)業(yè)災(zāi)害補償保險法》，允許符合條件的人群自愿參保。隨韓國經(jīng)濟的迅速崛起，醫(yī)療保健制度也不斷發(fā)展和完善，從1977年強制實施的單位醫(yī)療保險，到1988年農(nóng)村地域醫(yī)保、1989年城市地域醫(yī)保的全面實施，韓國在短短12年間，完成了從單位醫(yī)保向全民醫(yī)保的轉(zhuǎn)變，成為全球在最短時間內(nèi)實現(xiàn)全民健康保險目標(biāo)的成功典范。［26-27］

3.2.2 醫(yī)療保障制度框架

2002年之前，韓國的社會醫(yī)療保險按職業(yè)和居住地的不同分為單位醫(yī)療保險、地域醫(yī)療保險和公教醫(yī)療保險。單位醫(yī)療保險參保對象為雇用5人及以上的單位；地域醫(yī)療保險參保對象劃分為農(nóng)村地區(qū)和城市地區(qū)，此外，雇用5人以下的小企業(yè)的工人也被納入該保險范疇；公教醫(yī)療保險對象為公務(wù)員（包括國立和私立學(xué)校教職員）。2002年，韓國將這三大社會醫(yī)療保險子系統(tǒng)合并成統(tǒng)一的制度。［28］醫(yī)療保險資金來源以投保人繳費為主，以政府財政補助或其他利息收入為輔。保險費額度原則上是按照收入征收，其中，單位醫(yī)療保險和公務(wù)員、私立學(xué)校教職員保險保費為標(biāo)準(zhǔn)月薪的3%～8%，由單位和個人各負擔(dān)一半［29］；地域醫(yī)療保險按收入、財產(chǎn)、家庭人口等實行定額制，全部由投保者負擔(dān)。

3.2.3 重大疾病保障的特點

（1）制定個人負擔(dān)上限標(biāo)準(zhǔn)，超額部分由公共機構(gòu)負擔(dān)。近年來，韓國政府不斷探索減免重癥高額疾病患者診療費用負擔(dān)的舉措。2004年起，對各種癌癥及帕金森癥等62種疑難疾病診療費用的個人負擔(dān)率下降到20%。2009年12月起，為減輕不同階層人群的大病醫(yī)療費用負擔(dān)，《國民健康保險法試行修正令》（2009年）規(guī)定收入標(biāo)準(zhǔn)在前20%的人群，個人負擔(dān)上限標(biāo)準(zhǔn)為400萬韓元；收入在前20%～50%的人群，個人負擔(dān)上限標(biāo)準(zhǔn)為300萬韓元；收入標(biāo)準(zhǔn)在后50%的人群，個人負擔(dān)上限標(biāo)準(zhǔn)為200萬韓元，超額部分將由公共機構(gòu)負擔(dān)。政策的出臺使得韓國健康保險整體保障率水平上升，大病患者如癌癥、心臟病、疑難雜癥患者的保障率均顯著提高。［30］

（2）制定老年人長期護理保險制度。為緩解老年人長期護理費用負擔(dān)過重的社會問題，韓國政府于2008年在健康保險的基礎(chǔ)上建立了老年人長期護理保險制度。2008年12月，4.3%的老年人成為受助對象。老年人長期護理保險制度在減輕老年人經(jīng)濟風(fēng)險，改善健康水平方面起到了積極作用。

4 啟示

通過對四個國家醫(yī)療保障制度及大病保障相關(guān)政策的分析，可見各國政府均結(jié)合本國實際開展了一系列行之有效的大病保障措施，減輕了患者經(jīng)濟負擔(dān)，一定程度上滿足了患者的醫(yī)療需求。此外，為降低醫(yī)?；痫L(fēng)險，提高運營效率，各國還采取了以滿足患者健康需求為導(dǎo)向的醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部市場化、加強政府監(jiān)管等措施，為我國開展大病保障工作提供借鑒。

4.1 采用綜合控費措施，降低患者自付費用

為切實降低患者大額醫(yī)療費用，各國采取了不同的大病保障措施，主要有:設(shè)定需方償付方式（如個人自付封頂線、自付比例、自付金額）、開展醫(yī)療救助、實施慢性病管理項目、制定老年人口醫(yī)保制度、建立大病保障制度等。例如，美國主要通過設(shè)定個人自付封頂線、提高報銷比例以及對弱勢人群的醫(yī)療照顧減輕患者大病醫(yī)療費用負擔(dān)；英國通過政府提供近乎免費的醫(yī)療服務(wù)保障大病患者病有所醫(yī)；韓國和日本則主要依靠個人自付費用封頂和制定老年人醫(yī)保制度保障弱勢人群醫(yī)療需求。除依靠社會保險制度外，各國還紛紛建立醫(yī)療救助制度，這種政府兜底的做法形成了一道社會安全網(wǎng)，滿足了更廣泛人群的醫(yī)療服務(wù)需求，促進了社會穩(wěn)定和經(jīng)濟發(fā)展?？傊?，典型國家均根據(jù)本國國情和基本醫(yī)療保障體系，在保障醫(yī)?；鸹蜇斦罩Э沙掷m(xù)運行的前提下，努力降低患者醫(yī)療費用負擔(dān)，尤其是對疾病風(fēng)險高、醫(yī)療費用高、收入水平低的人群，給予一定的政策傾斜。

在我國，基本醫(yī)療保障制度的重點任務(wù)已經(jīng)從擴大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量。因此，在學(xué)習(xí)國外經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，可嘗試探索提高醫(yī)保支付封頂線，設(shè)置階梯型報銷比例使得費用越高的患者自付比例越低，擴大醫(yī)保償付范圍等方式，不斷降低大病患者負擔(dān)；此外，考慮到老齡化和疾病模式的轉(zhuǎn)變等客觀因素，也可探索不同人群、不同病種的大病保障，從而有側(cè)重的解決弱勢患者就醫(yī)問題。

4.2 轉(zhuǎn)變醫(yī)保支付方式，控制醫(yī)保付費水平

為有效控制醫(yī)療費用，尤其是大病醫(yī)療費用，典型國家的做法通常是將付費方式從后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制，將醫(yī)?；鸬倪\行風(fēng)險由醫(yī)保機構(gòu)獨自承擔(dān)轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)保、醫(yī)療機構(gòu)共同分擔(dān)。在這種理念下，醫(yī)保支付方式從按項目付費方式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榭傤~預(yù)付、按疾病診斷相關(guān)組和按人頭付費等多種支付方式。醫(yī)?；痤A(yù)付制對費用的控制雖取得了顯著成效，卻出現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)治療不足、推諉病人的現(xiàn)象。一些國家為建立以患者健康為宗旨的醫(yī)療服務(wù)體系，開始逐步探索以質(zhì)量和健康結(jié)果為基礎(chǔ)的按績效支付方式，在預(yù)付制的基礎(chǔ)上再給予醫(yī)療服務(wù)提供者適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟激勵，進而規(guī)范醫(yī)療服務(wù)提供行為。

在我國，醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)進行支付，是兩個體系的銜接點；改革醫(yī)保支付方式，轉(zhuǎn)變醫(yī)療行為的激勵機制，是兩大體系協(xié)同發(fā)展的關(guān)鍵。在大病保障體系的建設(shè)中尤其要注重這一點，因大病存在病程長、費用高等特點，后付制的支付方式將會使費用控制更加困難。因此，在未來大病保障體系建設(shè)乃至整個醫(yī)保體系完善過程中，醫(yī)保支付方式改革應(yīng)逐漸從粗放型的單一控費發(fā)展到集約型控費，在此基礎(chǔ)上注重保障質(zhì)量和效率，保障患者的切身利益。

4.3 加強運行監(jiān)管，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率

以患者為核心的醫(yī)療服務(wù)理念已成為國際共識，各國不斷探索提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的措施和方法，如美國近年來推出按績效支付計劃，給予質(zhì)量好的醫(yī)院經(jīng)濟獎勵；英國通過內(nèi)部市場化，實行管辦分開，政府與醫(yī)療服務(wù)提供方建立契約化的服務(wù)購買關(guān)系；通過進行合理有效的醫(yī)療服務(wù)運行監(jiān)管，醫(yī)療機構(gòu)對于疾病尤其是一些費用高、病程長、風(fēng)險大的重大疾病的治療質(zhì)量和效率均有明顯提升。

因此，我國在進行大病保障建設(shè)中，同樣不能忽視對醫(yī)療機構(gòu)的運行監(jiān)管，應(yīng)吸取發(fā)達國家經(jīng)驗，采取適合我國國情的綜合措施，監(jiān)管醫(yī)療機構(gòu)對于疾病尤其是重大疾病的醫(yī)療質(zhì)量和效率，進而提高大病治療效果，提升大病保障基金的使用效率。此外，各國均開始注重疾病的預(yù)防，比如通過法律法規(guī)強制保險公司提供某些預(yù)防性服務(wù)，這種“治未病”的做法提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯剩行Ф糁屏寺圆『鸵恍┲卮蠹膊〉陌l(fā)生與發(fā)展，提高了居民健康水平。

［1］Folland，Goodman，Stano.The Economics of Health and Health Care:Internation Version［M］.US:Pearson Education，2009.

［2］蔡仁華.國際醫(yī)療保險制度模式比較研究（上）［J］.中國醫(yī)院管理，1997，17（1）:12-14.

［3］BlueCross BlueShield Association［EB／OL］.［2012-12-06］.http:／／www.bcbs.com.

［4］USCensus Bureau.Income，Poverty，and Health Insurance Coverage in the United State:2008［R］.2009.

［5］Teitelbaum J，Wilensky S.Essentials of Health Policy and Law［M］.Jones and Bartlett Publishers，2007.

［6］Stevens R.The Public-Private Health Care State:Essays on the History of American Health Care Policy［M］.Transaction Publisher，2007.

［7］趙強.揭秘美國醫(yī)療制度及其相關(guān)行業(yè)［M］.南京:東南大學(xué)出版社，2010.

［8］Medicaid.gov［EB／OL］.［2012-12-26］.http:／／www.medicaid.gov／Medicaid-CHIP-Program-Information／By-Topics／Childrens-Health-Insurance-Program-CHIP／Childrens-Health-Insurance-Program-CHIP.html.

［9］烏日圖.醫(yī)療保障制度國際比較及政策選擇［D］.北京:中國社會科學(xué)院，2003.

［10］Cromwell J，Trisolini M，Pope G，et al.Pay for Performance in Health Care:Methods and Approaches［M］.RTI Press publication，2011.

［11］Rosenthal B，Dudley R.Pay-for-PerformanceWill the Latest Payment Trend Improve Care？［J］.JAMA，2007，297（7）:740-744.

［12］Rebhun D，Williams T.The California Pay For Performance Program［R］.Integrated Healthcare Association，2009.

［13］Medicare.gov［EB／OL］.［2012-12-06］.http:／／www.medicare.gov.

［14］Joyce B，Lau D.Medicare Part D Prescription Drug Benefit:An Update［EB／OL］.［2012-12-06］.http:／／www.aging.northwestern.edu／media／pdf／22_2.pdf.

［15］1946 National Insurance Act［EB／OL］.［2012-12-06］.http:／／www.spartacus.schoolnet.co.uk／Linsurance1946.htm.

［16］Thai K，Wimberley E，McManus S.Handbook of International Health Care Systems［R］.New York:Marcel Dekker，Inc.，2002

［17］NHS choices［EB／OL］.［2012-12-06］.http:／／www.nhs.uk.

［18］余臻崢.國外典型國家醫(yī)療救助制度經(jīng)驗及其借鑒［J］.現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè)，2010（19）:97-98.

［19］胡善聯(lián)，劉金峰，王吉善，等.英國非營利性私人醫(yī)療保險制度［J］.國外醫(yī)學(xué):衛(wèi)生經(jīng)濟分冊，2002，19（1）:1-3.

［20］張遙，張淑玲.英國商業(yè)健康保險經(jīng)驗借鑒［J］.保險研究，2010（2）:124-127.

［21］Health Insurance.City of Kagoshima.［EB／OL］.［2012-12-06］.http:／／www.city.kagoshima.lg.jp／_1010／shimin／oreigner-eng-1／0005357.htm l.

［22］厚生省.我が國の醫(yī)療保険制度について［EB／OL］.［2012-12-26］.http:／／www.mhlw.go.jp／english／.

［23］Minato City National Health Insurance Guidebook 2010［R］.2010.

［24］厚生省.厚生白書醫(yī)療構(gòu)造改革の目指すもの［M］.平成19年版.東京:株式會社ぎょうせい，2007.

［25］劉曉莉，馮澤永，方明金，等.日本醫(yī)療保險制度改革及對我國的啟示［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué):人文社會醫(yī)學(xué)版，2008，368（11）:43-45.

［26］Carrin G，Jarnes C.Reaching universal coverage via social health insurance:Key design features in the transitionmodel［R］.WHO，2004.

［27］Deutsche Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit（GTZ）GmbH.Social Health Insurance:A contribution to the international development policy debate on universal systems of social protection［R］.Federal Ministry for Economic Cooperation and Development，2005.

［28］郭金龍，段家喜.韓國社會醫(yī)療保險制度的特點及改革措施［J］.紅旗文稿，2007（21）:33-34.

［29］許嚴.韓國社會保障建設(shè)對我國的啟示［D］.濟南:山東大學(xué)，2008.

［30］黃羅一，金珍洙，金鏡河.韓國健康保險的現(xiàn)狀與發(fā)展課題［R］.韓國健康與社會事務(wù)研究院，2009.

Catastrophic disease insurance system:International experiences and im p lications for China

SUN Dong-yue，SUN Niu-yun，F(xiàn)ANG Shan-shan，DONG Dan-dan，LIANGMing-hui
National Institute of Hospital Administration，Beijing 100191，China

In order tomitigate the heavy financial burden of catastrophic diseases on the public，most developed countries have established catastrophic disease insurance models，including commercial，national，and social insurancemodels.Typically，developed countries have a nationalmedical insurance system that covers catastrophic diseases.We study the historical context and institutional framework of the general health insurance systems in developed countries，analyze characteristics of different catastrophic disease insurance models and summarize the experiences in reducing patient out-of-pocket expenses，lowering insurance payments，and improving the quality and efficiency ofmedical services.When formulating policies about catastrophic disease insurance，governments should comprehensively controlmedical costs to reduce patientexpenses，change insurance paymentmethods to control insurance administration costs，increase operational supervision，and improve the quality and efficiency ofmedical services.

Health insurance；Catastrophic disease insurance；International experiences

R197

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.01.003

2012-12-18

2012-12-28

（編輯 劉 博）

孫冬悅，女（1988年—），碩士，實習(xí)研究員，主要研究方向為醫(yī)院管理、醫(yī)院運行績效管理、病人安全及醫(yī)療風(fēng)險管理。E-mail:sunwinterhappy＠yahoo.com.cn

孫紐云。E-mail:sunny6879＠163.com