張宗久 周 軍 梁銘會(huì) 孫紐云

1.衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司 北京 100044

2.衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所 北京 100191

推進(jìn)我國(guó)大病保障制度建設(shè)工作的思考與設(shè)想

張宗久1*周 軍1梁銘會(huì)2孫紐云2

1.衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司 北京 100044

2.衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所 北京 100191

重大疾病衛(wèi)生支出是造成人民群眾因病致貧、因病返貧的重要原因之一。2012年8月24日，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部等六部委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確要進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，有效提高重特大疾病保障水平。本研究在介紹國(guó)內(nèi)外大病保障制度建立和實(shí)施情況的基礎(chǔ)上，分析我國(guó)目前大病保障工作存在的問(wèn)題，結(jié)合我國(guó)建立大病保障制度的經(jīng)濟(jì)、政策可行性等內(nèi)容進(jìn)行分析，提出推進(jìn)大病保障制度建設(shè)工作的相關(guān)建議：在現(xiàn)有基本醫(yī)保制度的基礎(chǔ)上，推進(jìn)大病保障制度建設(shè);探索多種形式互補(bǔ)的大病保障工作模式;結(jié)合基本醫(yī)?；鸪休d能力建立大病保障基金;以大病保障制度建立為契機(jī)，穩(wěn)步推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保障管理體系建設(shè)工作。

災(zāi)難性衛(wèi)生支出;醫(yī)療保障;制度建設(shè)

重大疾病衛(wèi)生支出是造成家庭貧困的重要原因之一，尤其在一些發(fā)展中國(guó)家，尚未完善的醫(yī)療保障體系并不能滿足居民日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)需求，災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率居高不下。為緩解重大疾病帶來(lái)的沉重負(fù)擔(dān)，國(guó)際上絕大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家都建立了不同模式的大病醫(yī)療保障制度。目前，我國(guó)基本醫(yī)療服務(wù)體系逐步完善，全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋城鄉(xiāng)，但居民重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重，因病致貧、因病返貧的問(wèn)題較為突出，居民健康的公平性有待提高。

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革工作的逐步深入推進(jìn)，我國(guó)政府對(duì)大病醫(yī)療保障工作愈加重視。2012年3月14日，國(guó)務(wù)院《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》提出要探索建立重特大疾病保障機(jī)制;2012年8月24日，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部等六部委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)意見(jiàn)》)，明確要進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平。［1］本研究在介紹國(guó)內(nèi)外大病保障制度建立和實(shí)施情況的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)當(dāng)前社會(huì)宏觀政策環(huán)境、經(jīng)濟(jì)情況等方面對(duì)大病保障制度建設(shè)環(huán)境進(jìn)行分析，為進(jìn)一步推動(dòng)和實(shí)施大病保障制度建設(shè)提供借鑒。

1 國(guó)內(nèi)外大病保障制度的基本情況

1.1 國(guó)際

WHO《2000年世界衛(wèi)生報(bào)告》指出［2］，衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)關(guān)注公平性和可及性，保護(hù)公民患病時(shí)不受資金風(fēng)險(xiǎn)的干擾，滿足其獲得充分衛(wèi)生保健的愿望。但是迄今為止，重大疾病衛(wèi)生支出仍然是造成家庭貧困的重要原因之一。國(guó)際上的重大疾病費(fèi)用支出多被稱(chēng)為“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”，其定義包含三個(gè)方面:一是在臨床診斷和治療上屬于重癥疾病;二是在特定時(shí)期內(nèi)，家庭衛(wèi)生支出超過(guò)原來(lái)所界定閾值;三是家庭用于醫(yī)療衛(wèi)生的個(gè)人現(xiàn)金支出(out of pocket，OOP)超過(guò)其可支配收入一定比例。［3］國(guó)際上通用的災(zāi)難性衛(wèi)生支出的標(biāo)準(zhǔn)是2002年WHO提出的個(gè)人現(xiàn)金支出占家庭消費(fèi)的40%。為緩解重大疾病帶來(lái)的沉重負(fù)擔(dān)，絕大多數(shù)的發(fā)達(dá)國(guó)家都根據(jù)本國(guó)的實(shí)際情況建立了不同模式的大病醫(yī)療保障制度。

總體來(lái)看，各國(guó)保障模式主要有三個(gè)類(lèi)型［4-5］:一是以美國(guó)、南非等為代表，實(shí)施多元的非組織化的醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，以商業(yè)健康保險(xiǎn)制度作為醫(yī)療保障的主體，以按項(xiàng)目共付的方式，保障參保人在患重大疾病后的醫(yī)藥費(fèi)用;二是德國(guó)、法國(guó)、墨西哥、印度、臺(tái)灣等國(guó)家和地區(qū)在社會(huì)保險(xiǎn)制度中強(qiáng)制建立大病醫(yī)療保障制度，籌資按投保人收入比例繳納，低收入者和失業(yè)者的保費(fèi)由雇主和國(guó)家負(fù)擔(dān)，主要保障糖尿病、高血壓、艾滋病病毒感染、癌癥、器官移植和透析治療等重大疾病;三是英國(guó)、加拿大等國(guó)家實(shí)施國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)制度，以全民免費(fèi)醫(yī)療保障制度為主，商業(yè)性大病醫(yī)療保險(xiǎn)為輔，保障居民免受疾病帶來(lái)的重大災(zāi)難。

1.2 國(guó)內(nèi)

1.2.1 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的大病保障

目前，我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中大病保障工作已在24個(gè)省(直轄市、自治區(qū))開(kāi)展，主要有門(mén)診大病統(tǒng)籌和對(duì)特殊病種的再補(bǔ)償兩種形式。大病保障的來(lái)源主要有從城鎮(zhèn)基本醫(yī)?；鹬袆潛芎蛯?duì)居民進(jìn)行再籌資兩種形式。開(kāi)展大病保障的24個(gè)地區(qū)中，14個(gè)地區(qū)依據(jù)原有基本醫(yī)保目錄，對(duì)超出醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)限額以上的部分進(jìn)行再補(bǔ)償，10個(gè)地區(qū)結(jié)合各地實(shí)際，規(guī)定了大病補(bǔ)償病種的范圍。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)大病的界定和補(bǔ)償，與按項(xiàng)目付費(fèi)為主的支付方式密切相關(guān)，大病保障的范圍包含疾病和診療項(xiàng)目?jī)蓚€(gè)層面，主要考慮病種的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，范圍涉及惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療、尿毒癥透析、心臟病、腦血管疾病、重癥精神病、傳染病等近40個(gè)病種和診療項(xiàng)目。

1.2.2 新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的大病保障

在新農(nóng)合制度框架內(nèi)建立的大病醫(yī)保，基金主要來(lái)源于門(mén)診家庭賬戶或?qū)ｍ?xiàng)基金，在原有補(bǔ)償比例基礎(chǔ)上提高對(duì)重大疾病的補(bǔ)償比例和支付限額，具體補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)由各地根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況進(jìn)行確定。大病醫(yī)保主要補(bǔ)助參合農(nóng)民重大疾病的住院醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)對(duì)門(mén)診重大疾病如惡性腫瘤、糖尿病等納入門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償范圍，逐步提高門(mén)診補(bǔ)償水平，并與城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度進(jìn)行有效銜接。另外，新農(nóng)合大病保障在提高特殊病種補(bǔ)償水平的同時(shí)，注重服務(wù)質(zhì)量提高和費(fèi)用控制，多數(shù)省市重大疾病保障政策指出，應(yīng)根據(jù)臨床路徑、診療標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定，探索推行按病種限額、門(mén)診總額預(yù)付的付費(fèi)方式，推進(jìn)診療規(guī)范化、提高服務(wù)質(zhì)量、控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng);同時(shí)，嚴(yán)格論證重大疾病的救治路徑，堅(jiān)持分級(jí)治療;擴(kuò)大試點(diǎn)，推行商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作的模式，推動(dòng)多重補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制;進(jìn)一步規(guī)范新農(nóng)合大病保障基金的使用和管理，保障基金安全。

2 我國(guó)大病保障現(xiàn)狀及可行性分析

2.1 我國(guó)大病保障現(xiàn)狀與主要問(wèn)題

2.1.1 居民個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重，罹患重大疾病后費(fèi)用負(fù)擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)高近年來(lái)，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用及居民醫(yī)療費(fèi)用快速上升，對(duì)國(guó)家經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和人民家庭生活產(chǎn)生很大影響。2010年，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用高達(dá)19 980.4億元，人均衛(wèi)生總費(fèi)用為1 490.1元［6］;同時(shí)，第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究顯示，低收入家庭人均年醫(yī)療衛(wèi)生支出為470元，占家庭消費(fèi)性支出的17.5%，城鄉(xiāng)低收入人群家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率分別達(dá)到5.9%和10.2%，高于全人群的4.7%和6.0%［7］。高額的醫(yī)療費(fèi)用對(duì)低收入家庭和人群造成的負(fù)擔(dān)加劇，大病患者不僅本身要承受巨大的疾病痛苦，還要承擔(dān)沉重的醫(yī)療費(fèi)用。以惡性腫瘤為例，2006年惡性腫瘤發(fā)病率達(dá)到265.93/10萬(wàn)，其所致直接經(jīng)濟(jì)損失為372.68億元，總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)1 075.96億元，占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的0.51%，是當(dāng)年醫(yī)療總費(fèi)用的4.67%。［8］巨額醫(yī)療費(fèi)用往往使一個(gè)家庭陷入貧困甚至是絕境。同時(shí)，調(diào)查顯示，2009年死亡率排名前五位的疾病依次為惡性腫瘤、心臟病、腦血管病、呼吸系統(tǒng)疾病以及損傷和中毒，惡性腫瘤、心腦血管疾病等慢性重特大疾病的患病率和死亡率均逐年上升，將會(huì)逐年加重國(guó)家大病負(fù)擔(dān)。

2.1.2 現(xiàn)行醫(yī)保制度注重基本醫(yī)療保障，大病費(fèi)用主要由家庭和個(gè)人承擔(dān)

截至2011年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合三大基本醫(yī)療保障制度的醫(yī)保覆蓋率超過(guò)95%，標(biāo)志著我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。但是目前醫(yī)保體系工作重點(diǎn)在于居民的基本醫(yī)療保障，而發(fā)生大病后的費(fèi)用主要由家庭和個(gè)人承擔(dān)。這是因?yàn)?第一，三大基本醫(yī)保制度對(duì)于所有疾病的醫(yī)療費(fèi)用均設(shè)有明確的起付線和封頂線，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的封頂線一般是當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY水平的4倍左右，而新農(nóng)合一般在5萬(wàn)元左右，一旦居民罹患大病，其醫(yī)療費(fèi)用會(huì)超過(guò)封頂線，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出封頂線的部分需要家庭或個(gè)人承擔(dān);第二，在基本醫(yī)保的保險(xiǎn)范圍內(nèi)，僅在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄內(nèi)的項(xiàng)目和藥品方可報(bào)銷(xiāo)，而重大疾病往往需要進(jìn)口藥、特效藥或尖端的醫(yī)療技術(shù)來(lái)予以治療，這些通常不在報(bào)銷(xiāo)目錄內(nèi)，導(dǎo)致在基本醫(yī)保范圍內(nèi)，對(duì)大病的實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例也不高。因此，我國(guó)現(xiàn)行基本醫(yī)保體系對(duì)于分擔(dān)居民大病費(fèi)用的作用并不明顯，絕大部分需要家庭和個(gè)人承擔(dān)。

2.1.3 醫(yī)療救助體系不完善，不能有效緩解重大疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

從2003年開(kāi)始，我國(guó)城鄉(xiāng)逐步推開(kāi)醫(yī)療救助制度，通過(guò)政府撥款和社會(huì)捐助等渠道募集資金，目的在于:一是資助經(jīng)濟(jì)困難人群參加基本醫(yī)療保險(xiǎn);二是對(duì)罹患大病的經(jīng)濟(jì)困難人群(農(nóng)村貧困居民、城市居民最低生活保障對(duì)象等)給與自付費(fèi)用的醫(yī)療補(bǔ)助。但目前城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度對(duì)于大病的救助存在范圍窄、資金相對(duì)不足、封頂線普遍較低、區(qū)域醫(yī)療資源分布不均衡、審批周期長(zhǎng)、程序相對(duì)復(fù)雜等原因，對(duì)于重大疾病高額的醫(yī)療費(fèi)用來(lái)講，醫(yī)療救助制度并不能有效緩解居民重大疾病負(fù)擔(dān)。

2.1.4 已開(kāi)展的大病保障工作在不同部門(mén)、相關(guān)政策等方面存在銜接障礙

醫(yī)療保障制度的目標(biāo)是利用最少的資源，覆蓋最多人口，實(shí)現(xiàn)更多健康產(chǎn)出，并使醫(yī)療資源公平分配。從我國(guó)國(guó)情來(lái)看，醫(yī)療保障必須是以向社會(huì)成員提供基本醫(yī)療保障為經(jīng)線，以滿足特殊醫(yī)療需求為緯線而組成的醫(yī)療保障安全網(wǎng)，這張網(wǎng)要惠及每一個(gè)社會(huì)成員。目前，我國(guó)已開(kāi)展的大病保障工作在經(jīng)管部門(mén)、保障政策、保障人群、償付范圍與標(biāo)準(zhǔn)方面均存在差異，不同保障制度的銜接存在障礙，致使整個(gè)醫(yī)保體系的統(tǒng)籌水平和統(tǒng)籌層次受限，不利于大病醫(yī)療保障工作的健康發(fā)展和穩(wěn)步推進(jìn)，不利于公平、有效醫(yī)療保障體系的形成。

2.2 我國(guó)大病保障制度建設(shè)的可行性分析

2.2.1 經(jīng)濟(jì)可行性

《指導(dǎo)意見(jiàn)》指出，大病保障制度的建立應(yīng)在全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)?；尽V覆蓋的基礎(chǔ)上，對(duì)存在因患大病致貧、返貧風(fēng)險(xiǎn)的居民進(jìn)行保障。目前，我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系初步形成，但不同保障制度之間存在差距。覆蓋面方面，2011年，三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人數(shù)超過(guò)12億，覆蓋率超過(guò)95%，基本醫(yī)療保障制度初步實(shí)現(xiàn)全民覆蓋。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人口中，73.7%門(mén)診病人的醫(yī)療費(fèi)用獲得了報(bào)銷(xiāo)或由個(gè)人賬戶支付，94.8%住院患者的醫(yī)療費(fèi)用得到了報(bào)銷(xiāo)。［9］籌資方面，2011年，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入5 539億元，年末累計(jì)結(jié)存4 015億元，個(gè)人賬戶積累2 165億元;三大基本醫(yī)?；甬?dāng)年結(jié)余1 445億元，其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合基金當(dāng)年分別結(jié)余927億元、181億元和337.4億元［10］，我國(guó)三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年度結(jié)余率連續(xù)3年均在20%～30%左右。因此，從基本醫(yī)?；鹬袆潛芤徊糠纸?jīng)費(fèi)作為大病保障基金具備初步的經(jīng)濟(jì)可行性，并且有助于提高醫(yī)?；鹗褂眯省?/p>

2.2.2 政策基礎(chǔ)

為保證人人享有基本醫(yī)療服務(wù)，我國(guó)政府對(duì)大病醫(yī)療保障制度建設(shè)愈加重視，近年來(lái)，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革工作的逐步深入推進(jìn)，政府逐步出臺(tái)了多項(xiàng)政策措施，建立健全大病保障制度。2012年，黨中央國(guó)務(wù)院與各部委先后出臺(tái)促進(jìn)我國(guó)重特大疾病保障制度建設(shè)的相關(guān)政策文件:1月，民政部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開(kāi)展重特大疾病醫(yī)療救助試點(diǎn)工作的意見(jiàn)》(民發(fā)〔2012〕21號(hào))，明確了推動(dòng)重特大疾病救助工作的總體目標(biāo);3月，國(guó)務(wù)院《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》提出探索建立重特大疾病保障機(jī)制;5月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》(國(guó)辦發(fā)〔2012〕20號(hào))，指出研究制定重特大疾病保障辦法，充分顯示了我國(guó)建立重特大疾病保障制度，完善全民醫(yī)保體系的決心;在此基礎(chǔ)上，7月，在國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次全體會(huì)議上李克強(qiáng)副總理指出，“大病保障是衡量一個(gè)國(guó)家醫(yī)療保障水平的重要標(biāo)準(zhǔn)，要下決心抓緊把大病醫(yī)保納入全民醫(yī)保范圍，拓展和延伸基本醫(yī)保的功能，從制度上筑牢、織密社會(huì)安全網(wǎng)，切實(shí)解決大病患者的特殊困難，解除他們的后顧之憂，給病人及其家庭帶來(lái)希望、帶來(lái)溫暖”。李克強(qiáng)副總理的講話高度肯定了大病保障制度建立的重要意義，對(duì)大病保障工作的建立給與原則性指示;8月，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部等六部委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào))，正式提出開(kāi)展大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)，明確要進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平。

3 推進(jìn)我國(guó)大病保障制度建設(shè)工作的建議

3.1 在基本醫(yī)保制度基礎(chǔ)上推進(jìn)大病保障制度建設(shè)

在全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)?；?、廣覆蓋的基礎(chǔ)上，建立大病保障制度，對(duì)存在因患大病致貧、返貧風(fēng)險(xiǎn)的居民進(jìn)行保障，更有利于緩解中低收入居民看病就醫(yī)的負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)社會(huì)公平，筑牢社會(huì)安全網(wǎng)。不論從籌資方式還是保障范圍，《指導(dǎo)意見(jiàn)》均提出應(yīng)將大病保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。因此，大病保險(xiǎn)工作的開(kāi)展應(yīng)與原有基本醫(yī)療保險(xiǎn)中大病保險(xiǎn)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)有機(jī)結(jié)合，并與城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度進(jìn)行有效銜接，兼顧醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制，積極試點(diǎn)按病種支付、總額預(yù)付等支付方式改革，探索與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有機(jī)結(jié)合，在體現(xiàn)公平的同時(shí)注重基金使用效率，為大病保障制度的建立和完善奠定良好的基礎(chǔ)。此外，在統(tǒng)籌設(shè)計(jì)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和補(bǔ)償水平標(biāo)準(zhǔn)的前提下，大病保障體系配套制度的設(shè)計(jì)應(yīng)更注重實(shí)現(xiàn)大病保障的邊際效益最大化，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)大數(shù)法則的基本理念，維護(hù)健康公平性。因此，大病保障制度建設(shè)工作的設(shè)計(jì)，應(yīng)在現(xiàn)有成熟的基本醫(yī)保制度基礎(chǔ)上擴(kuò)展和延伸，形成不斷完善的大病保障體系。

3.2 探索不同形式的大病保障模式，優(yōu)化醫(yī)療資源配置

《指導(dǎo)意見(jiàn)》指出，應(yīng)合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高，支付比例越高;同時(shí)，各地也可從個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種保障起步開(kāi)展大病保險(xiǎn)。由于我國(guó)已經(jīng)廣泛開(kāi)展大病醫(yī)保試點(diǎn)工作，也制定了大病保障的政策措施，因此，各地應(yīng)結(jié)合本地政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)環(huán)境和已開(kāi)展的大病保障相關(guān)政策，以緩解大病患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)為核心，對(duì)大病保障資金進(jìn)行合理測(cè)算，對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行合理有效的分配，達(dá)到基本醫(yī)?；鸷侠碛行褂?探索按費(fèi)用保障、按病種保障等多種形式相互補(bǔ)充的大病保障模式，并依據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況、剩余統(tǒng)籌基金的承載能力，定期調(diào)整醫(yī)療服務(wù)需方償付方式，循序漸進(jìn)的推進(jìn)大病保障政策。多種形式互相補(bǔ)充的大病保障模式，更有利于因地制宜的緩解中低收入居民看病就醫(yī)的負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)整個(gè)大病保障醫(yī)療資源的最優(yōu)配置，最終達(dá)到整個(gè)醫(yī)療保障體系的理想狀態(tài)。

3.3 結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金承載能力，建立大病保障基金

《指導(dǎo)意見(jiàn)》指出，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金;城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來(lái)源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。結(jié)合國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上設(shè)立專(zhuān)項(xiàng)的大病保障基金是有效可行的大病保障籌資方式。我國(guó)原有的大病保障籌資方式主要有從原有基金劃撥和對(duì)居民再籌資兩種方式，目前而言，從醫(yī)?；鹬袆潛芤徊糠纸?jīng)費(fèi)作為大病保障專(zhuān)項(xiàng)基金具備初步經(jīng)濟(jì)可行性，有助于提高醫(yī)保基金使用效率。同時(shí)，由于基于單個(gè)醫(yī)療保障制度的大病保障費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重，不利于醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的有效發(fā)揮。因此，在開(kāi)展大病保險(xiǎn)過(guò)程中，可以探索在城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，完善大病保障制度建設(shè)，避免醫(yī)療保障城鄉(xiāng)二元化的形成，推進(jìn)城鄉(xiāng)居民疾病風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的實(shí)現(xiàn)。此外，應(yīng)重視大病保障制度建立后居民衛(wèi)生服務(wù)需求釋放和壽命延長(zhǎng)所帶來(lái)的醫(yī)?；鹳M(fèi)用負(fù)擔(dān)增加的情況，科學(xué)預(yù)估醫(yī)保基金承載能力，結(jié)合居民現(xiàn)實(shí)需求與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，合理調(diào)整大病保障基金籌資水平和籌資方式。

3.4 以大病保障制度建立為契機(jī)，采取綜合措施穩(wěn)步推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保障管理體系建設(shè)工作

綜上分析，本研究認(rèn)為在大病保障制度建立的契機(jī)下，政府應(yīng)逐步改革醫(yī)療保障體制，創(chuàng)新機(jī)制，對(duì)醫(yī)療保障管理體系進(jìn)行統(tǒng)籌設(shè)計(jì)、協(xié)同管理、綜合協(xié)調(diào)，發(fā)揮各部門(mén)在醫(yī)療保障制度建設(shè)中的作用和職能，充分調(diào)動(dòng)行業(yè)管理部門(mén)在病種管理、費(fèi)用分析等方面的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì);在重大疾病病種管理方面，應(yīng)采用綜合的方法進(jìn)行病種界定工作，以衛(wèi)生服務(wù)公平性為導(dǎo)向關(guān)注重點(diǎn)人群，強(qiáng)化疾病治療向預(yù)防模式轉(zhuǎn)變，積極探索針對(duì)大病病種的規(guī)范化診療手段，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量控制;在費(fèi)用分析與控制管理方面，綜合支付方式改革、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管、強(qiáng)化服務(wù)要素準(zhǔn)入管理以及建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部激勵(lì)約束機(jī)制等措施，建立保障與控費(fèi)并行的大病保險(xiǎn)監(jiān)管和運(yùn)行機(jī)制;同時(shí)，結(jié)合相關(guān)部門(mén)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障工作的有效管理，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保管理和制度設(shè)計(jì)，在國(guó)家保障制度層面建立多方制度監(jiān)管體系，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，逐步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作效率，提高醫(yī)療保障基金使用效率，穩(wěn)步高效的推進(jìn)我國(guó)大病保障制度建設(shè)工作，緩解看病貴、看病難問(wèn)題，逐步實(shí)現(xiàn)更好的社會(huì)公平。

［1］中華人民共和國(guó)國(guó)家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部等六部《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào))［EB/OL］.［2012-11-09］.http://www. sdpc.gov.cn/zcfb/zcfbtz/2012tz/t20120830_502833.htm.

［2］WHO.2000年世界衛(wèi)生報(bào)告［R］.2000.

［3］Xu K.Designing health financing systems to reduce catastrophic health expenditure［J］.WHO/EIP/HSF/PB，2005 (2):8.

［4］Kinney E D，F(xiàn)reud D A，Camp M E，et al.Serious Illness and Private Health Coverage:A Unique Problem Calling for Unique Solutions［J］.Jamal of Law Medicine＆Ethics，1997(25):18-91

［5］There When Your Family Needs itmost，Critical Illness Insurance，［EB/OL］.［2012-11-09］.http://www.nytimes. com/2012/10/06/your-money/assuring-the-care-of-a-familymember-with-special-needs.html.

［6］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.《2011年我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公 報(bào)》.［DB/OL］.［2012-11-09］. http:// www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htm lfiles/mohwsbwstjxxzx/s7967/201204/54532.htm.

［7］中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究—第四次家庭健康詢問(wèn)調(diào)查分析報(bào)告［R］.衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心:2008.

［8］趙平，陳石青，孔靈芝.中國(guó)癌癥發(fā)病與死亡(2003-2007)［M］.北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2012.

［9］中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局.2010年國(guó)家統(tǒng)計(jì)年鑒.［DB/OL］.［2012-11-09］.http://www.stats.gov.cn/tjsj/ ndsj/2010/indexch.htm.

［10］人力資源與社會(huì)保障部.2011年全國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)情況［DB/OL］.［2012-11-09］.http://www.gov.cn/gzdt/ 2012-06/27/content_2171250.htm

(編輯 趙曉娟)

Thoughts and conceiving on promoting catastrophic disease insurance system construction in China

ZHANGZong-jiu1，ZHOUJun1，LIANGMing-hui2，SUNNiu-yun2
1.DepartmentofMedicalServiceRegulation，MinistryofHealth，Beijing100044，China
2.NationalInstituteofHospitalAdministration，Beijing100191，China

Contraction of a catastrophic disease is one of themain reasons people fall into poverty.On August 24，2012，the National Developmentand Reform Commission，the Ministry of Health，and six otherministries issued“Guidance to carry out the work of catastrophic disease insurance for urban and rural residents”expressly to further improvemedical security system for the urban and rural residents，effectively improve the extraordinarily catastrophic disease protection level.We studied current problems in catastrophic disease insurance at home and abroad to determine whether similar problemsmight arise under the policies and socio－economic conditions of China.We propose constructing a catastrophic disease insurance system based on the existing basic medical insurance system and exploring various forms of complementary protection.We also propose expanding the carrying capacity of the basicmedical insurance fund to accommodate catastrophic disease insurance.There is an opportunity to establish a catastrophic disease insurance system and steadily improve health caremanagement.

Catastrophic health expenditure;Health insurance;System construction

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2013.01.001

張宗久，男(1961年—)，研究員，教授，衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司司長(zhǎng)，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生政策、醫(yī)療管理。E-mail:ygs_6879@yahoo.com.cn

2012-12-18

2012-12-28］

·專(zhuān)題研究·