段 銳

(鄲城縣人民醫(yī)院骨二科 河南 周口 477150)

Pilon骨折在四肢骨折中非常常見(jiàn)，因其累及脛骨遠(yuǎn)端負(fù)重關(guān)節(jié)面，并且為粉碎性骨折，傷情較為嚴(yán)重，治療較為復(fù)雜，如處理不當(dāng)，有發(fā)生骨筋膜室綜合征、骨髓炎甚至截肢的風(fēng)險(xiǎn)［1］。因其常伴有皮膚撕脫，需要在徹底清創(chuàng)后進(jìn)行縫合或者外固定，單一的外固定術(shù)不能保證骨折的良好對(duì)位，而采用L型鎖定板固定術(shù)聯(lián)合外固定架外固定則克服了這一缺點(diǎn)，并且具有普通內(nèi)固定術(shù)不具備的優(yōu)勢(shì)。經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)采用L型鎖定板固定術(shù)聯(lián)合外固定架外固定的手術(shù)方法在術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)上明顯優(yōu)于采用普通內(nèi)固定術(shù)，具有良好的手術(shù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)河南省鄲城縣人民醫(yī)院骨二科2011年2月至2012年11月收治的46例Pilon骨折患者分別予以L(fǎng)型鎖定板固定術(shù)聯(lián)合外固定架外固定、普通內(nèi)固定術(shù)。23例Pilon骨折患者施行L型鎖定板固定術(shù)聯(lián)合外固定架外固定術(shù)，A組23例患者中男14例，女9例;年齡介于28～56歲，中位年齡36歲。23例Pilon骨折患者施行采用普通內(nèi)固定術(shù)，B組23例患者中男13例，女10例;年齡介于22～46歲，中位年齡33歲。兩組患者致傷原因?yàn)楦咛帀嬄?，碾壓撕脫?/p>

1.2 手術(shù)方法 L型鎖定板固定術(shù)聯(lián)合外固定架外固定術(shù)組(A組):連續(xù)硬脊膜外麻醉或腰麻下，使用氣囊止血帶止血。以脛骨骨折部為中心，作一個(gè)弧形切口，依次切開(kāi)皮膚及深筋膜后，將脛前肌從脛骨外側(cè)面剝離，向外側(cè)牽開(kāi)，顯露骨折端的外側(cè)面和內(nèi)側(cè)面，清理骨折端，并盡量少剝離骨膜。切開(kāi)踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊，充分顯露踝關(guān)節(jié)上方脛骨骨折遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面。清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血及游離碎骨塊，先將較大的骨折塊與脛骨近折端復(fù)位并用克氏針臨時(shí)固定，然后將移位的關(guān)節(jié)面整復(fù)，直視下將骨折塊和關(guān)節(jié)面復(fù)位。對(duì)位滿(mǎn)意后用L型鎖定板固定，關(guān)節(jié)內(nèi)置引流管一根，C型臂X線(xiàn)機(jī)透視證實(shí)骨折復(fù)位滿(mǎn)意、內(nèi)固定位置固定良好后縫合切口。在骨折段上下橫行貫穿4根鋼針，安裝三角形外固定架。

普通內(nèi)固定術(shù)組(B組):連續(xù)硬脊膜外麻醉或腰麻下，使用氣囊止血帶止血。以脛骨骨折部為中心，作一個(gè)弧形切口，依次切開(kāi)皮膚及深筋膜后，將脛前肌從脛骨外側(cè)面剝離，向外側(cè)牽開(kāi)，切開(kāi)踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊，充分顯露踝關(guān)節(jié)上方脛骨骨折遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面。直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面，先將較大的骨折塊與脛骨近折端復(fù)位并用克氏針臨時(shí)固定后用松質(zhì)骨螺釘固定，骨干部位用皮質(zhì)骨螺釘固定，內(nèi)踝部用拉力螺釘固定，C型臂X線(xiàn)機(jī)透視證實(shí)骨折復(fù)位滿(mǎn)意、內(nèi)固定位置固定良好后縫合切口。

1.3 術(shù)后治療 術(shù)后切口給予密切的觀(guān)察和換藥處理，并合理應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后第3天即可開(kāi)始不負(fù)重功能鍛煉，3周后可不負(fù)重行走，6周后逐漸負(fù)重鍛煉。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)用 x－±s表示，采用SPSS13.0軟件對(duì)兩組資料進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后全部隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)平均時(shí)間為24個(gè)月，術(shù)后骨折全部愈合。23例Pilon骨折采用L型鎖定板固定術(shù)聯(lián)合外固定架外固定患者術(shù)后骨折全部愈合，愈合平均時(shí)間為4.1個(gè)月。按Mazur評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)大于93分，踝關(guān)節(jié)無(wú)腫脹，活動(dòng)自如，正常步態(tài);良87～92分，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)后輕微腫脹，正常步態(tài)，活動(dòng)度為正常的78%;差86分以下，活動(dòng)后踝關(guān)節(jié)明顯腫脹，或出現(xiàn)行走、靜息痛，活動(dòng)度為正常的50%或以下［2］。優(yōu)17例，良5例，差1例，優(yōu)良率96%。23例Pilon骨折采用普通內(nèi)固定術(shù)患者術(shù)后骨折全部愈合，愈合平均時(shí)間為4.4個(gè)月。按Mazur評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)14例，良3例，差6例，優(yōu)良率74%。兩種術(shù)式在骨折愈合時(shí)間上無(wú)明顯差異。但采用L型鎖定板固定術(shù)聯(lián)合外固定架外固定的手術(shù)方法在術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)上明顯優(yōu)于采用普通內(nèi)固定術(shù)(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩種術(shù)式病人術(shù)后Mazur評(píng)分優(yōu)良率及愈合平均時(shí)間比較(n，%)

3 討論

Pilon骨折因其累及脛骨遠(yuǎn)端，且常合并腓骨骨折，所以手術(shù)治療Pilon骨折一直是研究的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。傳統(tǒng)的Pilon骨折內(nèi)固定術(shù)由于單純的內(nèi)固定要求術(shù)后脛骨下端骨折處及關(guān)節(jié)面較長(zhǎng)期的制動(dòng)，不能早期負(fù)重鍛煉，這就大大增加了關(guān)節(jié)僵硬和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等退行性病變的發(fā)生［3］。近年來(lái)，L型鎖定板固定術(shù)在Pilon骨折手術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，由于L型鎖定板呈解剖型，其遠(yuǎn)端貼附于關(guān)節(jié)面下的鎖定螺釘不僅可以牢固抓持碎骨塊，而且可以更好地固定和支撐復(fù)位后的關(guān)節(jié)面，這樣就會(huì)使復(fù)位后的關(guān)節(jié)面和骨折處形成一個(gè)可以更好地對(duì)抗骨折應(yīng)力的整體，從而保證了術(shù)后早期功能鍛煉時(shí)不會(huì)發(fā)生骨折移位或再次骨折，從而有效地避免了關(guān)節(jié)僵硬和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等退行性病變的發(fā)生［4］。

本研究通過(guò)兩組Pilon骨折手術(shù)病人術(shù)后Mazur評(píng)分優(yōu)良率及愈合平均時(shí)間的比較可以看出，Pilon骨折多為粉碎性骨折，同時(shí)伴有關(guān)節(jié)面的嵌入、破壞，踝關(guān)節(jié)的脫位又因多伴有腓骨骨折，L型鎖定板固定術(shù)聯(lián)合外固定架外固定具有普通內(nèi)固定術(shù)所不具備的優(yōu)勢(shì)，兩種術(shù)式雖然在骨折愈合時(shí)間上無(wú)明顯差異。但采用L型鎖定板固定術(shù)聯(lián)合外固定架外固定的手術(shù)方法在術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)上明顯優(yōu)于采用普通內(nèi)固定術(shù)，且由于外固定架螺釘同時(shí)固定于脛骨和腓骨，從而有利于腓骨骨折的愈合。在手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上，應(yīng)于傷后7～9 d，肢體腫脹不嚴(yán)重的情況下進(jìn)行，過(guò)早或者過(guò)晚進(jìn)行手術(shù)無(wú)益于骨折的恢復(fù)。并且傷口內(nèi)應(yīng)放置有效的負(fù)壓引流。在骨折復(fù)位技巧上應(yīng)先找到影響骨折愈合的碎骨塊，重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。并要求復(fù)位影響脛骨長(zhǎng)度的chaput結(jié)節(jié)，在L型鎖定板的放置上，要確保有效貼附于脛骨遠(yuǎn)端，同時(shí)在外固定架的放置上，要特別注意跟骨和距骨固定釘?shù)奈恢?，使固定后的支架遠(yuǎn)端軸線(xiàn)與脛距關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸線(xiàn)完全重合，必要時(shí)C型臂X線(xiàn)機(jī)透視證實(shí)。

通過(guò)對(duì)兩組Pilon骨折手術(shù)病人術(shù)后Mazur評(píng)分優(yōu)良率及愈合平均時(shí)間的研究后發(fā)現(xiàn)，L型鎖定板固定術(shù)聯(lián)合外固定架外固定的手術(shù)方法解剖復(fù)位更穩(wěn)定牢靠，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，安全，易于掌握，具有術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，在Pilon骨折手術(shù)中可以常規(guī)采用。

［1］Johannes K，Jan H，Christian J，et al.Multifragmentary tibial pilon fractures:midterm results after osteosynthesis with external fixation and multiple lag screws［J］.Open Orthop，2012，20(6):419-423.

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［4］Dorien S，Christoph R，Ralf K，et al.Development and validation of a paediatric long-bone fracture classification.A prospective multicentre study in 13 European paediatric trauma centres［J］.BMC Musculoskelet Disord，2011，35(12):89-91.